附件一
財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會
111 學年度第二學期「韌世代」獎助學金申請表
*請填寫所有欄位，字體工整勿潦草 申請類
別
□
高中職、五專組□
大學組□
碩士組申請次
數
□
第1次申請□
曾申請，但未獲獎□
最近一次申請並獲獎( 年度 學期)一、基本資料 (所有欄位請務必填答、
□
內勾選V )姓名 身分證字號
大頭照 黏貼處 性別
□
男□
女 出生日期 民國 年 月 日電話 ( ) 手機號碼
E-mail 戶籍地
址
□□□
通訊地
址
□□□
就讀學
校 科系/年級
學業成
績 總平均 分 推薦教師 (職稱 ) 家扶曾
服務之
個案
□
是□
否 列冊低收入戶□
是□
否二、家庭特殊狀況 (申請人視其家庭狀況於□勾選並說明，1.2.至少勾選一項，可複選) 1.家庭中主要生計責任者:
1-1
□
死亡，稱謂 ，於民國 年，因 歿。1-2
□
罹患重傷病，稱謂 ，於民國 年，罹患 疾病。1-3
□
失業，稱謂 ，於民國 年 月起，因 ，導致無法工作。1-4
□
入獄，稱謂 ，於民國 年 月起，因 ，入獄服刑。1-5
□
其 他 :( 說 明 ：)2.
□
遭遇重大變故，致家庭生活陷於困境，求學困難。簡述說明：
三、韌世代精神 (申請人視其狀況於□勾選ˇ並說明，1.2.至少勾選一項，可複選)
1.申請人積極參與
□
公益服務□
學術技能檢定□
才藝競賽□
其他：()2.
□
申請人有特殊身心狀況，但仍積極求學。簡述說明：
申請人簽名
本人詳閱並同意韌世代獎助學金申請辦法，以上所填各項及繳交資料均屬確實 ! 簽名： 112年 月 日
繳驗資料
(請申請人檢核於
□
勾選V，並依序排列，以長尾夾裝訂於左上 角)審查
(以下由家扶審查、填寫)
□
1.韌世代獎助學金申請表，正本一份(本表，附件一)
□
2.自傳，正本一份(附件二)初 審
□
左列1~10項資料正確□
左列1~10項資料完整□
資料缺件：(第 項)□
資格不符附件二
□
3.教師推薦函，正本一份(附件三)□
4. 111學年度第一學期成績單，正本一份□
5.全戶戶籍謄本，正本一份□
6.110年度全戶綜合所得稅各類所得資料，正本一份
□
7.110年度全國財產稅總歸戶財產清單，正本一份
□
8.111學年度第二學期學校註冊繳費單，影本一份
□
9.家庭特殊狀況證明文件:共 張□
10.韌世代精神之佐證資料:共 張覆 審
□
通過：經審查，基本資料 符合，並且具備韌世代精 神□
未通過：經審查，基本資 料符合，但未具備韌世代 精神財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會 111 學年度第二學期「韌世代」獎助學金
自 傳
一、自傳
(請概述自己成長過程、符合韌世代精神之經歷，至少500字)附件三
申請人簽名
蓋章日 期
112年 月 日
財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會
111 學年度第二學期「韌世代」獎助學金申請表 教師推薦函
學生姓名 就讀學校
附件五
附件四
科系/年級 學號
教師姓名 教師職稱
學業成績
111學年度第一學期學業成績平均 分 教師推薦
推薦教師簽名
蓋章日 期
112年 月 日
寄件人： 連絡電 話：
注意事項:
1.本封面請固定貼於B4大小之信封上
2.請將書面資料依申請表上的順序排列後，由上而下排列整齊，於文件左上角處固定，請勿摺疊，文件應平放裝入B4信封袋內!
3.自行填寫欲申請家扶中心地址 ( 參照申請辦法第三頁 )
3.申請期間：即日起至112年03月19日(日)止 (以郵戳為憑)
掛號
貼足
掛號郵資寄件郵遞區號： □□□□□
寄件地址：
( 請擇一勾選申請之組別： □ 高中職、五專組 □ 大學組 □ 碩
士組 )
郵遞區號： □□□□□
收件地址：
(請”
勿
”寄到家扶基金會台中市西區民權路之地址)
收 件 人： 分 事 務 所 收
【申請 111 學年度第二學期「韌世代」獎助學金】