國立臺北護理健康大學護理系博士論文
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(3) 致. 謝. 回首五年時光，充滿許多挑戰與挫折，幸而在師長、親友、同事及同學的鼓 勵及支持下，讓我突破瓶頸及省思人生的意義與價值。在此，非常感謝他們陪伴 我一同渡過這段艱辛而美好的成長歷程。 首先感謝恩師葉美玲教授的啟發與諄諄教誨。恩師親力親為的帶領我至臺大 及陽明大學向研究相關領域的頂尖教授請益及參加國際研討會，期許我擴展視 野；體諒我在職，而不辭辛勞的在假日及晚上進行討論，期許我不斷的突破與精 進；要求發表文章，期許我能讓護理學門的知識更豐富。感謝恩師為我樹立「吸 取新知、執行力、貢獻所學」之學術典範。感謝國立臺灣大學內科主任余忠仁教 授，擔任本論文之計畫主持人，讓研究計畫通過臨床研究倫理委員會審核，協助 收案，及指引研究方向；感謝國立臺灣大學護理學系主任賴裕和教授，指引研究 要能精準發揮護理照護為主軸的價值；感謝健康事業管理學系林寬佳教授，撥冗 討論研究設計及統計；感謝高雄醫學大學張榮叁教授，指引研究設計及論文寫 作，讓論文更清晰周延。 感謝臺大醫院護理部所有的長官及姊妹們，尤其是黃嗣棻督導長及張慈惠副 主任，不僅支持我 2009 年出國進修，讓我有機會接受 Professor Shaké Ketefian 進修 PhD 的鼓勵，並且於求學過程中持續地支持與肯定。感謝胸腔內科許嘉林、 郭炳宏、王鶴健、吳惠東醫師及研究助理協助收案及感謝所有參與個案的配合。 感謝護理學系研究所老師們的指導；感謝同學藝琴、韋君、嘉惠*2、美慧、美玲、 德玉姐、嘉玲、慧芳、麗君及珮蓉一同苦讀奮戰及互相扶持。感謝同門姊妹怡人、 月敏、如文、怡娟、靜修、惠卿、美華、杏雯及靜宜於研究上的指點及分享。 感謝愛我的老媽、哥、姐及嫂無微不至的照顧；感謝外子學文無怨無悔的支 持、關懷與體諒；感謝道愛及道遠小寶貝總在我面臨挑戰時，為我禱告。感謝所 有獻上祝福的親朋好友。僅以此論文，獻給師長、親友、同事及同學。 林鳳蓮 謹誌於臺北 2016.06.06.
(4) 摘. 要. 慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種進展 性的肺部氣流受限狀態，具有高死亡率、高盛行率、高醫療花費及高失能的特質。 COPD 造成患者生理、心理及生活品質等三方面的影響，尤其是呼吸困難、運動 耐力下降、心率變異下降、增加焦慮及憂鬱及較差的生活品質。步行、呼吸及靜 心之身心運動有益於身心健康，然而，運用身心步行運動於慢性阻塞性肺病患者 的結果尚不明確。本文研究目的為探討身心步行運動對慢性阻塞性肺病患者之生 理及心理成效。 本研究採實驗性研究設計，收案場所在台北某醫學中心胸腔科門診，研究對 象為輕度至重度的 COPD 個案，收案條件為確立診斷為 COPD，FEV1/ FVC<70% 及 FEV1≧30%預測值且穩定。將納入的 COPD 患者以隨機分派分為身心步行運 動組及控制組。控制組接受常規照護及維持日常活動；身心步行運動組除接受常 規照護外，接受「步行、安以靜心、橫膈膜式及噘嘴呼吸」 ，每天 30 分鐘，每週 五天，共八週。主要結果為呼吸困難及運動耐力；次要結果為心率變異、焦慮及 憂慮、內在感受覺察與生活品質。評估時間點為介入前（baseline） 、介入第 4 週 （WK 4）、介入第 8 週（WK 8）及介入結束後 4 週（WK 12）。 研究結果發現介入身心步行運動後，呼吸困難、運動耐力、焦慮、憂慮、內 在感受覺察及生活品質於第四週、介入第八週及介入結束後 4 週，組別及時間交 互作用有顯著差異（p<.05）；但心率變異無顯著差異（p>.05）。 研究結論為身心步行運動對 COPD 患者具生理、心理及生活品質之成效， 並且有持續性之效果。步行、安以靜心、橫膈膜式及噘嘴呼吸可能可以列為輕度 至重度 COPD 患者居家運動之參考。對於未來研究方向，建議採呼吸組、步行 組、安以靜心組及控制組四組的研究設計，以比較個別介入措施於 COPD 患者 之成效。. 關鍵詞：慢性阻塞性肺病、安以靜心、呼吸、步行、運動、呼吸困難、運動耐力、 心率變異、焦慮、憂鬱、內在感受覺察、生活品質. i.
(5) ABSTRACT Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a progressive disease characterized by airflow limitation, has a high prevalence of morbidity and mortality, and results in negative physical, psychological, and quality of life (QoL) impacts. Patients with COPD typically experience dyspnea, exercise intolerance, autonomic dysfunction, anxiety, depression, and poor QoL. Mind–body intervention with walking, breathing, and mindfulness is beneficial for the health of patients with COPD. However, the result of mind–body walking intervention for patients with COPD is not clear. Thus, this study evaluated the effects of mind–body walking exercise (MBWE) on the physical psychological wellbeing and QoL of patients with COPD. This study was a randomized controlled trial. Data were collected from the pulmonary clinics of a medical center in northern Taiwan. In total, 84 patients with COPD were recruited and randomly assigned into the MBWE group or the control group (42 participants in each group). Participants in the control group received their usual care. Participants in the MBWE group received not only their usual care but also a MBWE program, consisting of walking, breathing, and mindfulness activities, for 30 min per day, 5 days per week, for 8 weeks. Data were collected at baseline, week 4 (WK 4), week 8 (WK 8), and week 12 (WK12). The primary outcomes were dyspnea using Borg scale and modified Medical Research Council (mMRC) and exercise capacity using six minute walk distance (6MWD). The secondary outcomes were HRV, anxiety and depression using the Hospital Anxiety and Depression scale (HADS), interoceptive awareness using the Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness- Chinese version (MAIA-C), QoL using COPD Assessment Tes (CAT). The independent t-test and Chi-square test were used to examine the homogeneity of the demographic characteristics of two groups. Generalized estimating equations were used to examine the data from repeated measurements. The data revealed that changes in Borg, mMRC, 6MWD, HADS, MAIA-C, and CAT scores over time differed significantly of group by time at WK 4, WK 8, and WK12 (p < .05) compared with those at baseline. The change in HRV over time did not differ significantly of group by time at WK 4, WK 8, and WK12 (p > .05) compared with those at baseline. The MBWE program improved the physical, psychological, and QoL outcomes. ii.
(6) of patients and also maintained the effects. Thus, the MBWE program should be used as a reference for home-based exercise for patients with mild-to-severe COPD. Future studies should evaluate the individual effects of the walking, breathing, and mindfulness elements of the MBWE program by using a different research design. Key words: chronic obstructive pulmonary disease(COPD), mind–body, mindfulness, breathing, walking, exercise, dyspnea, exercise capacity, heart rate variability(HRV), anxiety, depression, interoceptive awareness, quality of life(QoL). iii.
(7) 目. 次. 摘要............................................................................................................................... i ABSTRACT ................................................................................................................. ii 目次............................................................................................................................. iv 表次............................................................................................................................ vii 圖次............................................................................................................................. ix 第一章 緒論 第一節 研究動機及重要性.................................................................................1 第二節 研究目的.................................................................................................3 第三節 研究問題.................................................................................................3 第四節 研究假設.................................................................................................4 第二章 理論與機轉 第一節 心理神經免疫學理論與機轉.................................................................5 第二節 症狀處理理論.........................................................................................7 第三章 文獻探討 第一節 慢性阻塞性肺病概況及治療現況 ........................................................ 9 第二節 慢性阻塞性肺病患者身心運動之相關探討 ...................................... 12 一、步行運動之相關研究 .......................................................................... 12 二、呼吸運動之相關研究 .......................................................................... 14 三、步行、呼吸及安以靜心之相關研究 .................................................. 16 第三節 慢性阻塞性肺病患者生理指標之相關探討 ....................................... 18 一、呼吸困難之相關研究 .......................................................................... 18 二、運動耐力之相關研究 .......................................................................... 19 三、心率變異之相關研究 .......................................................................... 20 第四節 慢性阻塞性肺病患者心理指標之相關探討 ....................................... 22 一、焦慮及憂鬱之相關研究 ...................................................................... 22 二、內在感受覺察之相關研究 .................................................................. 23 第五節 慢性阻塞性肺病患者生活品質之相關探討 ....................................... 25 iv.
(8) 第四章 研究概念架構 第一節 研究概念架構 ....................................................................................... 27 第二節 名詞界定 ............................................................................................... 28 第五章 研究方法 第一節 研究設計............................................................................................... 30 第二節 研究對象............................................................................................... 30 第三節 研究倫理考量....................................................................................... 32 第四節 研究工具............................................................................................... 32 第五節 研究步驟............................................................................................... 38 第六節 資料處理與分析................................................................................... 42 第六章 研究結果 第一節 研究對象基本屬性之分析................................................................... 44 第二節 介入措施後對生理指標之差異........................................................... 48 一、呼吸困難之差異................................................................................... 48 二、運動耐力之差異................................................................................... 53 三、心率變異之差異................................................................................... 54 第三節 介入措施後對心理指標之差異........................................................... 66 一、焦慮及憂鬱之差異............................................................................... 66 二、內在感受覺察之差異........................................................................... 69 第四節介入措施後對生活品質之差異............................................................. 80 第七章 討論 第一節 研究對象基本屬性............................................................................... 82 第二節 身心步行運動對生理指標之成效....................................................... 83 一、呼吸困難之成效................................................................................... 83 二、運動耐力之成效................................................................................... 84 三、心率變異之成效................................................................................... 86 第三節 身心步行運動對心理指標之成效....................................................... 87 v.
(9) 一、焦慮及憂鬱之成效............................................................................... 87 二、內在感受覺察之成效........................................................................... 88 第四節 身心步行運動對生活品質之成效....................................................... 89 第八章 結論與建議 第一節 結論....................................................................................................... 90 第二節 護理的應用........................................................................................... 90 第三節 研究限制與建議................................................................................... 91 參考文獻 中文部分............................................................................................................. 93 英文部分............................................................................................................. 94 附錄 附錄一. 步行、呼吸運動及靜心運動運用於 COPD 患者之研究 ...............117. 附錄二. 臨床研究倫理委員會審核通過函................................................... 124. vi.
(10) 表. 次. 表 5-2-1. 身心步行運動方案 ....................................................................... 33. 表 6-1-1. 研究對象之人口學特質 ............................................................... 46. 表 6-1-2. 研究對象之罹患 COPD、運動及健康狀態 ............................... 47. 表 6-1-2. 研究對象之罹患 COPD、運動及健康狀態（續） ................... 48. 表 6-2-1-1-1 二組介入措施後 Borg 重複測量之 GEE 比較............................ 49 表 6-2-1-1-2 二組組內 Borg 重複測量之 GEE 比較........................................ 50 表 6-2-1-2-1 二組介入措施後 Post-6MWT Borg 重複測量之 GEE 比較...... 51 表 6-2-1-2-2 二組組內 Post-6MWT Borg 重複測量之 GEE 比較................... 51 表 6-2-1-3-1 二組介入措施後 mMRC 重複測量之 GEE 比較........................ 52 表 6-2-1-3-2 二組組內 mMRC 重複測量之 GEE 比較.................................... 53 表 6-2-2-1-1 二組介入措施後 6MWD 重複測量之 GEE 比較 ....................... 54 表 6-2-2-1-2 二組組內 6MWD 重複測量之 GEE 比較 ................................... 54 表 6-2-3-1-1 二組介入措施後 SDNN 重複測量之 GEE 比較 ......................... 55 表 6-2-3-1-2 二組介入措施後 SDNN 重複測量之 GEE 比較（主作用）...... 55 表 6-2-3-1-3 二組組內 SDNN 重複測量之 GEE 比較..................................... 56 表 6-2-3-2-1 二組介入措施後 LF 重複測量之 GEE 比較 ............................... 57 表 6-2-3-2-2 二組介入措施後 LF 重複測量之 GEE 比較（主作用） ........... 57 表 6-2-3-2-3 二組組內 LF 重複測量之 GEE 比較 .......................................... 58 表 6-2-3-3-1 二組介入措施後 LF norm 重複測量之 GEE 比較 ..................... 59 表 6-2-3-3-2 二組介入措施後 LF norm 重複測量之 GEE 比較（主作用） . 59 表 6-2-3-3-3 二組組內 LF norm 重複測量之 GEE 比較 ................................ 60 表 6-2-3-4-1 二組介入措施後 HF 重複測量之 GEE 比較 .............................. 61 表 6-2-3-4-2 二組介入措施後 HF 重複測量之 GEE 比較（主作用） .......... 61 表 6-2-3-4-3 二組組內 HF 重複測量之 GEE 比較 .......................................... 62 表 6-2-3-5-1 二組介入措施後 HF norm 重複測量之 GEE 比較 ..................... 63 表 6-2-3-5-2 二組介入措施後 HF norm 重複測量之 GEE 比較（主作用） . 63 表 6-2-3-5-3 二組組內 HF norm 重複測量之 GEE 比較 ................................ 64 表 6-2-3-6-1 二組介入措施後 LF/HF 重複測量之 GEE 比較 ......................... 65. vii.
(11) 表 6-2-3-6-2 二組介入措施後 LF/HF 重複測量之 GEE 比較（主作用） ..... 65 表 6-2-3-6-3 二組組內 LF/HF 重複測量之 GEE 比較.................................... 66 表 6-3-1-1-1 二組介入措施後 Anxiety 重複測量之 GEE 比較 ....................... 67 表 6-3-1-1-2 二組組內 Anxiety 重複測量之 GEE 比較................................... 67 表 6-3-1-2-1 二組介入措施後憂鬱重複測量之 GEE 比較.............................. 68 表 6-3-1-2-2 二組組內憂鬱重複測量之 GEE 比較.......................................... 69 表 6-3-2-1-1 二組介入措施後 Noticing 重複測量之 GEE 比較...................... 70 表 6-3-2-1-2 二組組內 Noticing 重複測量之 GEE 比較.................................. 70 表 6-3-2-2-1 二組介入措施後 Not-Distraction 重複測量之 GEE 比較 .......... 71 表 6-3-2-2-2 二組組內 Not-Distraction 重複測量之 GEE 比較 ...................... 72 表 6-3-2-3-1 二組介入措施後 Not-Worrying 重複測量之 GEE 比較 ............. 72 表 6-3-2-3-2 二組組內 Not-Worrying 重複測量之 GEE 比較 ......................... 73 表 6-3-2-4-1 二組介入措施後 Attention-Regulation 重複測量之 GEE 比較.. 74 表 6-3-2-4-2 二組組內 Attention-Regulation 重複測量之 GEE 比較.............. 74 表 6-3-2-5-1 二組介入措施後 Emotion-Awareness 重複測量之 GEE 比較 ... 75 表 6-3-2-5-2 二組組內 Emotion-Awareness 重複測量之 GEE 比較 ............... 76 表 6-3-2-6-1 二組介入措施後 Self-Regulation 重複測量之 GEE 比較 .......... 76 表 6-3-2-6-2 二組組內 Self-Regulation 重複測量之 GEE 比較 ...................... 77 表 6-3-2-7-1 二組介入措施後 Body-Listening 重複測量之 GEE 比較 .......... 78 表 6-3-2-7-2 二組組內 Body-Listening 重複測量之 GEE 比較 ...................... 78 表 6-3-2-8-1 二組介入措施後 Trusting 重複測量之 GEE 比較 ...................... 79 表 6-3-2-8-2 二組組內 Trusting 重複測量之 GEE 比較 .................................. 80 表 6-4-1-1. 二組介入措施後 CAT 重複測量之 GEE 比較 ............................ 80. 表 6-4-1-2. 二組組內 CAT 重複測量之 GEE 比較 ........................................ 81. viii.
(12) 圖. 次. 圖 2-1-1. 心理神經免疫學交互作用路徑 ......................................................... 6. 圖 2-2-1. 症狀處理理論 ..................................................................................... 8. 圖 4-1-1. 研究概念架構 ................................................................................... 27. 圖 5-1-1. 研究設計流程圖 ............................................................................... 30. 圖 5-2-1. 樣本數計算 ....................................................................................... 32. 圖 5-4-1. 中文版 MAIA 發展流程 .................................................................. 37. 圖 5-5-1. 研究流程圖 ....................................................................................... 41. ix.
(13) 第一章 緒論 本章共分為四節，分別為第一節研究動機及重要性；第二節研究目的；第三 節研究問題；第四節研究假設。. 第一節 研究動機及重要性 慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）為需要被高 度關注的疾病。世界衛生組織（world health organization ,WHO）指出 2012 年約 三百萬人死於 COPD，約當年死亡人數的 6%，2030 年 COPD 將成為第三大死因 （world health organization, 2015） 。根據統計，COPD 影響超過美國 5%成人人口， 佔死亡原因的第三位（Qaseem et al., 2011）。2012 年台灣因慢性下呼吸道疾病 COPD 死亡人數達 6,326 人，為當年主要死因之第 7 位（衛生福利部，2015 年）。 研究指出台灣 40 歲以上人口 COPD 之盛行率約為 6.1%（Cheng et al., 2015）及 15.80%（台灣胸腔暨重症加護醫學會, 2012）。2011 年台灣 COPD 門診與住院個 案約 180 萬人，消耗健保費用約 58 億元（衛生福利部國民健康署, 2013 年 11 月） 。 在美國，COPD 為失能調整生命年（disability-adjusted life year, DALY）損失原因 排名第 9 名（Murray & Lopez, 2013），COPD 造成台灣 70 歲以下生命年數損失 約 11.0 歲，較 2004 年增加（衛生福利部，2015 年）。因此，COPD 具有高死亡 率、高盛行率、高醫療花費及高失能的特質，COPD 所造成的影響應被重視。 COPD造成患者生理、心理及生活品質等三方面的影響。 一、生理狀態，包含：（一）肺功能下降，因小呼吸道發炎，造成肺功能中的呼 氣氣流指數第一秒用力吐氣量（forced expired volume in one second ; FEV1）和 FEV1 /用力肺活量（force vital capacity; FVC）的減少有關 （Hogg et al., 2004）。 （二）呼吸困難增加及運動耐力變差，因週邊呼吸道阻塞使呼氣後的空氣滯積逐 漸增加，導致過度充氣，進而產生運動性呼吸困難（O'Donnell & Laveneziana, 2007a; O'Donnell et al., 2009）及運動耐力下降。（三）心率變異下降，COPD患 者主要呈現為副交感神經失能（parasympathetic dysfunction）及心率變異下降 （Bédard, Marquis, Poirier, & Provencher, 2010; C. Camillo et al., 2008） 。 二、心理狀態，包含（一）增加焦慮及憂鬱（Victorson, Anton, Hamilton, Yount, & Cella, 2009）。（二）內在感受覺察（interoceptive Awareness, IA），患者對於身 體內部生理狀況的意識知覺感受，例如：情緒對於心跳、呼吸、自律神經系統 1.
(14) （autonomic nervous system, ANS）（Khalsa, Rudrauf, & Tranel, 2009; Pollatos, Herbert, Kaufmann, Auer, & Schandry, 2007a; Pollatos, Herbert, Matthias, & Schandry, 2007b）亦受影響。 三、較差的生活品質（Arne et al., 2009）。因此，照護COPD患者應朝改善患者 生理、心理及生活品質等三方面著手。 世界衛生組織（World Health Organization, WHO）表示，若沒有任何介入措 施 ， 全球的 COPD 死亡人數在未來 10 年將增加 30%以上（WHO, 2012, November）。研究指出，針對具有呼吸困難且未規律運動的 COPD 患者規劃運 動介入措施，將使 COPD 患者獲益（Katajisto et al., 2012）。由於研究指出 COPD 患者較健康者及其他慢性病患有較少的運動（Arne et al., 2009; Vorrink, Kort, Troosters, & Lammers, 2011），即使是輕度 COPD 亦使病人減少運動能力及身體 活動（Maltais, 2013），COPD 患者步行能力也較同年齡的老人差，而步行能力 差與運動能力及呼吸困難呈現正相關（Kawagoshi et al., 2013）。因此，應發展 提升運動能力、改善呼吸困難、緩解負向情緒的介入措施（Yeh, Chen, Liao, & Liao, 2004）。因此，規劃符合 COPD 患者需求的運動介入措施實有其重要性及迫切 性。 依據系統性文獻回顧顯示，運動可改善 COPD 患者呼吸困難、情緒功能且 提升病人對疾病的控制感等（Lacasse, Goldstein, Lasserson, & Martin, 2006），以 及增加迷走神經活性（Buch, Coote, & Townend, 2002）。然而肺部復健課程並不 普及，所以發展簡易可行的介入性運動相對顯得重要。研究指出，COPD 患者每 日進行簡易、結構化及自我監測的居家運動訓練較未進行者有較好的六分鐘步行 測試（six minute walk test, 6MWT）結果、FEV1 與較少呼吸困難（du Moulin, Taube, Wegscheider, Behnke, & van den Bussche, 2009） ，並且居家復健的效果與門診復健 相同（Liu et al., 2013; Maltais et al., 2008） 。因此，規劃居家簡易可行的運動是健 康照護者需要發展的方向。 步行、安以靜心或呼吸運動等不同組合的身心運動是一種簡易可行的運動， 已被證實有益於 COPD 患者，如：改善 COPD 患者肺功能、氣道阻塞及活動能 力（Chan, Lee, Suen, & Tam, 2011; Gift, Moore, & Soeken, 1992; Ng, Tsang, Jones, So, & Mok, 2011; 林、林、余, 2006; 邱、唐、曾，2003）、六分鐘步行距離（six minute walk distance, 6MWD）（Breyer et al., 2010; Donesky-Cuenco, Nguyen, Paul, 2.
(15) & Carrieri-Kohlman, 2009） 、呼吸困難（Gift, Moore, & Soeken, 1992） 、焦慮（Breyer et al., 2010; Gift et al., 1992）、憂鬱情緒狀態、生活品質（Breyer et al., 2010）及 提升副交感神經而影響心跳速率（Mankus, Aldao, Kerns, Mayville, & Mennin, 2013） 。對 COPD 患者而言，步行、橫膈膜式及噘嘴呼吸是最被建議的運動之一， 也是可以在日常生活中執行的運動（Durstine, 2009）。步行運動為個人以盡可能 快的速度走路，達到伯格氏 10 分量表中 4～6 分的運動強度（American College of Sports Medicine, 2010）；橫膈膜式呼吸為以鼻子緩緩深吸氣，吸氣至腹部鼓起 （Yamaguti et al., 2012） ；噘嘴呼吸再像吹口哨一樣的噘起嘴唇，緩慢的從嘴巴呼 出空氣（Valenza et al., 2013）。安以靜心可運用的型式包括呼吸及步行（White, 2014），個人有意識感受及覺察融合於步行及呼吸中（Mularski et al., 2009），安 以靜心的方式可減少 COPD 患者的焦慮及憂鬱（Cafarella, Effing, Usmani, & Frith, 2012） 。然而，身心運動介入措施運用於 COPD 患者的身心成效尚不明確，如介 入正念為主的呼吸運動，未改善中重度的 COPD 患者呼吸困難的情形（Mularski et al., 2009） ；介入步行運動，未改善 COPD 患者心理狀態（Breyer et al., 2010）。 因此，本研究統合過去研究，規劃完整結合含有生理及心理的身心步行運動，包 括步行、安以靜心、橫膈膜式及噘嘴呼吸作為介入措施，以期改善 COPD 患者 運動耐力、呼吸困難、心率變異，增強內在感受覺察，進而減少焦慮及憂鬱並提 升生活品質。. 第二節 研究目的 依據研究動機，本研究主要目的有三項，分別為：一、探討身心步行運動對 COPD 患者呼吸困難、運動耐力及心率變異等生理狀態之改善成效。二、探討身 心步行運動對 COPD 患者焦慮及憂鬱與內在感受覺察等心理狀態之改善成效。 三、探討身心步行運動對 COPD 患者生活品質之改善成效。. 第三節 研究問題 為達本研究目的，所探討的研究問題如下： 一、身心步行運動對 COPD 患者呼吸困難、運動耐力及心率變異等生理狀態之 改善成效為何？ 二、身心步行運動對 COPD 患者焦慮及憂鬱與內在感受覺察等心理狀態之改善 3.
(16) 成效為何？ 三、身心步行運動對 COPD 患者生活品質之改善成效為何？. 第四節 研究假設 基於上述的研究目的，本研究列出以下假設： 一、介入身心步行運動後，身心步行運動組與控制組的呼吸困難、運動耐力及心 率變異等生理狀態有顯著差異。 二、介入身心步行運動後，身心步行運動組與控制組的焦慮及憂鬱與內在感受覺 察等心理狀態有顯著差異。 三、介入身心步行運動後，身心步行運動組與控制組的生活品質有顯著差異。 小結 本章指出 COPD 具有高死亡率、高盛行率、高醫療花費及高失能的特質， 並且對患者的生理、心理及生活品質有重大的影響，如呼吸困難、運動耐力、心 率變異、焦慮、憂鬱、內在感受覺察及生活品質，因此，健康照護者規劃符合 COPD 患者需求的運動介入措施實有其重要性及迫切性。透過以步行、安以靜 心、橫膈膜式及噘嘴呼吸為主的身心步行運動是簡單、便利、安全且廉價的介入 措施。然而，身心運動介入措施運用於 COPD 患者的身心成效尚不明確。因此， 本研究目的在探討身心步行運動對 COPD 患者之生理及心理成效。本論文第二 章將說明本研究以心理神經免疫學理論與機轉及症狀處理理論為依據所設計的 身心步行運動介入措施。第三章將說明 COPD 概況及治療現況、COPD 患者身心 運動之相關探討、COPD 患者生理、心理及生活品質之文獻查證。第四章將說明 研究概念架構，及第五章將說明研究方法。第六章將說明研究結果，第七章討論 及最後第八章提出結論與建議。. 4.
(17) 第二章 理論與機轉 本研究根據心理神經免疫理論與機轉以及症狀處理模式，規劃結合含有生理 及心理的身心步行運動，包括步行、安以靜心、橫膈膜式及噘嘴呼吸。探討身心 步行運動對 COPD 患者呼吸困難、運動耐力、心率變異等生理狀態之改善成效； 焦慮及憂鬱與內在感受覺察等心理狀態之改善成效；及生活品質之改善成效。本 章將依序說明心理神經免疫理論與機轉，再接續說明症狀處理模式。. 第一節 心理神經免疫學理論與機轉 心理神經免疫學（Psychoneuroimmunology, PNI）是論述人體中樞神經系統、 行為與免疫系統之間的交互影響（Caine, 2003; Kern & Ziemssen, 2008; Langley, Fonseca, & Iphofen, 2006; Zachariae, 2009; Zeller, McCain, & Swanson, 1996） ，亦 為心理學及生理學之間的交互影響（Bauer, 1994） 。PNI機轉以心理生物學刺激為 起點，分為三條路徑，如圖2-1-1（Zeller et al., 1996）。路徑A，透過神經纖維， 尤其是自律神經的交感神經直接支配免疫系統。因解剖學上的連結，透過兒茶酚 胺激素（catecholamines） 、鴉片胜肽 （opioid peptide）及多巴胺（Dopamine）等 神經傳遞物質作用在免疫細胞表面，進而影響免疫的功能。路徑B，活化交感神 經腎上腺髓質（sympathetic-adrenal-medullary）系統，釋放如兒茶酚胺激素及腦 髓苷（encephalins）等可溶解的產物。路徑A與路徑B為複雜的免疫調節效應。路 徑C，經由下視丘-腦下垂體-腎上腺皮質（hypothalamic-pituitary-adrenocortical, HPA ） 系 統 的 刺 激 ， 釋 放 親 皮 質 素 （ corticotropin ）， 親 腎 上 腺 皮 質 激 素 （adrenocorticotrophic hormone, ACTH）、腦內啡（endorphins）及糖皮質激素 （glucocorticoids），這些賀爾蒙有些具有免疫增強效益，有些具有免疫抑制。免 疫系統產生如介白質（interleukin-1），ACTH及β腦內啡（β-endorphin） 影響神 經內分泌系統的行為（Daruna, 2012; Gorby & Sternberg, 2007; Zeller et al., 1996） 。. 5.
(18) 圖2-1-1心理神經免疫學交互作用路徑（引用自Zeller et al., 1996） PNI 可為護理提供身心運動介入的理論基礎（Langley et al., 2006），建立心 與身（the mind and body）之間的聯繫（Bauer, 1994; Lorentz, 2006; Zachariae, 2009）。透過身心運動介入措施，產生生理及心理間的交互作用，進而影響生理 症狀與心理症狀等進展（Caine, 2003），減輕慢性病患者的痛苦、焦慮及憂鬱 （Antoni, Schneiderman, & Penedo, 2007），改善心理、生理的症狀及生活品質 （Bauer-Wu, 2002），有益於生理及心理的健康（Antoni et al., 2007; Caine, 2003; Zeller et al., 1996）， COPD患者具有多重症狀，包括呼吸困難、慢性咳嗽及咳痰等，以及生理與 心理之共病症，如焦慮及憂鬱。COPD患者因焦慮及憂鬱之心理生物學刺激 （Janssens, 2011），產生自律神經失衡，進而產生免疫功能下降及慢性發炎之生 理、心理間的負向循環（Kemp & Quintana, 2013）。因此，本研究透過結合含有 生理及心理的身心步行運動，包括步行、安以靜心、橫膈膜式及噘嘴呼吸，以期 改善生理、心理及生活品質。透過中度的運動可減少上呼吸道相關感染（Nieman, 2007）；透過安以靜心，在運動時有意識的覺察，使運動時有較佳的呼吸型態 （Robert McComb, Tacon, Randolph, & Caldera, 2004） ；透過呼吸的生理機制及神 經路徑，如同腦與身體間的互動，透過呼吸狀態可瞭解情緒的狀態，改變焦慮的. 6.
(19) 程度（Paulus, 2013），提升內在感受覺察及增強自律神經系統平衡。. 第二節 症狀處理理論 症狀處理理論（symptom management theory, SMT）是基於有效處理症狀或 症狀群為前提，包含症狀經驗、症狀處理策略及症狀結果三個核心彼此影響，如 圖2-2-1（Dodd et al., 2001; Humphreys et al., 2008）。 一、症狀經驗包含對症狀的知覺、對症狀的評價及對症狀的反應等三項，三者之 間的交互影響為雙向關係（Dodd et al., 2001） 。 （一）對症狀的知覺是指個人覺察 個人感受或行為的改變；（二）對症狀的評價是指人們透過嚴重度、原因、威脅 感及症狀對生活的影響等進行症狀的評價；（三）對症狀的反應包含生理學、心 理學、社會學及行為等因素。若要有效管理症狀，則需要了解症狀經驗因素間的 交互影響。以上三者之間為雙向關係（Dodd et al., 2001）。 二、症狀處理的目的在於透過生物醫療、專業及自我照護等策略，以避免或延遲 負向的症狀結果。症狀處理始於評估個人對症狀經驗的觀點，依評估的結果進行 介入的策略，介入策略的標的在於針對個人症狀經驗的內涵，進而達到期望的結 果。症狀處理為一動態過程，通常需要隨著時間改變策略或瞭解策略接受度的反 應。症狀處理策略包含策略的性質是什麼（what） 、何時（when） 、在哪裡（where） 、 為什麼（why）、介入多少量（how much）、介入的傳遞者（Who）、介入的接受 者（whom）及如何傳遞（how） ，研究者及臨床人員考量以上問題，進而設計及 發展症狀處理策略。 三、症狀結果包含症狀狀態、功能狀態、自我照護、成本、生活品質、罹病率與 共病、死亡率及情緒狀態等八個因素。 （Dodd et al., 2001） 。症狀結果改善是指有 較佳的生理、心理功能及生活品質（Humphreys et al., 2008） 。SMT的架構可作為 選擇處理策略的指引，此架構具有高度普及性（Dodd et al., 2001）。 COPD 患者常見的共病症包括心血管疾病、代謝症候群、骨質疏鬆、肺癌、 焦慮及憂鬱等，而中重度 COPD 病人常見的症狀包含呼吸急促、咳嗽、缺乏活 力、疼痛、睡眠障礙、焦慮及焦躁等（Eckerblad et al., 2014）。由 COPD 照護現 況發現，COPD 患者常因呼吸困難症狀困擾引發後續的多重症狀（Borge, Wahl, & Moum, 2010）。因此，COPD 患者需要處理疾病相關症狀，以獲得更佳的生活品 質（Chan, Giardino, & Larson, 2015）。本研究所收集的 COPD 患者之罹病經驗及 7.
(20) 基本資料為症狀經驗；身心步行運動為症狀處理策略；呼吸困難、運動耐力、心 率變異等生理狀態；焦慮、憂鬱及內在感受覺察等心理狀態及生活品質等測量變 項為症狀結果。. 圖 2-2-1 症狀處理理論（引自 Dodd et al., 2001；Humphreys et al., 2008）. 小結 本章指出藉由 PNI 及 SMT 理論皆顯示人類的生理及心理之間具有相關聯， 猶如世界衛生組織對健康的定義為健康不僅是沒有病，而是身體、心理和社會適 應方面都處於完好狀態（WHO, 1948），所以所有層面皆處於平衡統合的全人狀 態是照護 COPD 患者的終極目標。因此，在此前提下，本研究透過以 PNI 理論 為基礎，設計完整結合含有生理及心理的身心步行運動，包括步行、安以靜心、 橫膈膜式及噘嘴呼吸作為介入措施，如同 SMT 中的症狀處理策略，期望促使 COPD 患者的症狀結果獲得改善，如：增加運動耐力、改善呼吸困難及提高內在 感受覺察，增加心率變異、減少焦慮及憂鬱及提升生活品質。接著下一章將說明 COPD 流行病學及治療現況、COPD 患者身心運動之相關探討、COPD 患者生理、 心理及生活品質之文獻查證。. 8.
(21) 第三章 文獻探討 依據研究目的進行文獻探討，本文獻探討分成五節：第一節說明 COPD 概 況及治療現況；第二節說明 COPD 患者身心步行運動之相關探討；第三節至第 五節說明 COPD 患者生理、心理及生活品質指標之相關探討。. 第一節 慢性阻塞性肺病概況及治療現況 COPD為持續漸進性的呼氣氣流受阻，且伴有肺臟及呼吸道的慢性發炎反應 （Vestbo et al., 2013）。COPD典型症狀為慢性且漸進性的呼吸困難（Espinosa de los Monteros, Pena, Soto Hurtado, Jareno, & Miravitlles, 2012; Hurst et al., 2010; Kessler et al., 2011）。當呼氣氣流受阻的情形加重時，急性惡化、住院及死亡的 風險也會增加（Decramer et al., 2009; Hurst et al., 2010; Jenkins et al., 2009）。 COPD的全球行動計畫（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）發表新版指引指出，呼氣氣流受阻嚴重度分為輕度、中度、重度及極重 度四期。除FEV1/FVC<70%外，嚴重度條件分別為輕度（GOLD 1）病人的 FEV1≧80%預測值、中度（GOLD 2）病人有50%≦FEV1<80%預測值、重度（GOLD 3）病人有30 %≦FEV1< 50%預測值及極重度（GOLD 4）病人的FEV1<30%預測 值。COPD患者因為小呼吸道發炎造成 FEV1 和FEV1/FVC減少（ Hogg et al., 2004），因此每年FEV1平均下降42±37mL（Trzaska-Sobczak, Brozek, Farnik, & Pierzchala, 2013），即使在最佳的治療下，肺功能仍隨時間變差，因此應至少每 年使用肺量計檢查COPD患者的肺功能下降程度（Vestbo et al., 2013）。COPD患 者的肺功能參數可以精準的預測其運動能力（Efremidis, Tsiamita, Manolis, & Spiropoulos, 2005） 。週邊呼吸道阻塞逐漸增加呼氣後的空氣滯積情形，增加功能 肺餘量(functional reserve volume)，尤其在運動時更為顯著，使呼吸困難及運動能 力受限的情形更加惡化 （O'Donnell & Laveneziana, 2007b; O'Donnell et al., 2009），運動能力亦隨著時間逐步退化（Trzaska-Sobczak, Brozek, Farnik, & Pierzchala, 2013） 。COPD患者氣道阻塞程度與運動受限、情緒狀態及生活品質相 關（Ulubay, Sarinc Ulasli, Akinci, Gorek, & Akcay, 2009）。FEV1是生活品質中整 體健康情形的獨立預測指標（Jehn et al., 2012），但也有研究指出FEV1與病人健 康相關生活品質的相關性不高，因每一級嚴重度病人的生活品質皆有分散於極好. 9.
(22) 與極壞（Jones, 2009），但不論如何，使用肺量計檢查可能會促使COPD患者接 受運動教育及相關治療（D. Price et al., 2009）。 根據呼氣氣流受阻嚴重度外，納入對生活品質的影響、急性惡化之風險，進 行綜合性評估，可分為高風險（GOLD 3或4，或每年≧2次惡化或≧1次因惡化而 住院）及低風險（GOLD 1或2，或每年0～1次惡化，未因惡化而住院） ，多症狀[慢 性阻塞性肺病評估測試（COPD assessment tool, CAT）≧10，或修改版醫學研究 委 員 會 量 表 （ modified Medical Research Council, mMRC ） 0 ～ 1] 及 少 症 狀 （CAT<10，或mMRC ≧2）。COPD 患者可分成A群為低風險少症狀；B群為低 風險，多症狀；C群為高風險，少症狀；D群為高風險，多症狀等四群，綜合性 評估的目的以作為治療處置的方向（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）, 2016; Vestbo et al., 2013）。不論ABCD群皆被建議執行身體活 動；BCD群皆必須執行肺部復健。因此，對於輕度、中度及重度患者儘早介入相 關措施，可減緩COPD患者呼氣氣流受阻的情形，以減少急性惡化、住院及死亡 的風險。 COPD患者在穩定期的治療目標之一為減低症狀，包含緩解症狀、改善運動 耐受力及改善健康狀態（Vestbo et al., 2013）。在治療方面分為藥物治療及非藥 物治療，分別說明如下： 一、藥物治療 支氣管擴張劑作用在週邊呼吸道可減少空氣滯積，降低肺餘量並改善症狀及 運動能力（O'Donnell & Laveneziana, 2007b），但也有文章指出支氣管擴張劑無 法改善輕度COPD患者的步行持久性（Gagnon et al., 2012）。COPD患者可以依 個別不同的風險及症狀來選擇適當藥物治療，例如A群患者首選藥物為短效支氣 管擴張劑，針呼吸困難的改善效果；B群患者使用長效支氣管擴張劑效果，短效 支氣管擴張劑為必要時才使用；C群及D群患者首選藥物為吸入型類固醇與長效 乙二型交感神經刺激劑的合併劑型，或單用長效抗膽鹼藥物（Vestbo et al., 2013）。但藥物治療可能具有副作用，因此，若能透過其他輔助運動，如步行 （Breyer et al., 2010; du Moulin et al., 2009） 、靜心運動（Chan et al., 2015; Yan, Guo, Yao, & Pan, 2013）及呼吸運動（Donesky-Cuenco et al., 2009）將更有益於病人。 二、非藥物治療 10.
(23) 非藥物治療中以肺部復健為主，肺部復健中以運動最為重要。依據COPD照 護指引，使用不同藥物治療的A～D群COPD患者皆被建議增加身體活動；B～D 群COPD患者必須進行肺部復健運動（Vestbo et al., 2013）。一項系統性文獻回 顧，分析八篇隨機控制試驗（randomized controlled trial, RCT）研究，結果顯示 肺部復健運動可改善COPD患者呼吸困難、疲倦、情緒功能並提升對疾病的控制 感等（Lacasse et al., 2006）。一項針對COPD患者呼吸復健的統合分析，呼吸復 健定義為不論有無教育或心理支持，有至少四週的運動訓練，評估運動耐力及健 康相關生活品質，共有14篇RCT研究納入分析，結果指出呼吸復健顯著改善運動 耐力及健康相關生活品質（Lacasse et al., 1996）。一項針對COPD患者呼吸復健 的統合分析，共65篇RCT研究，3822位參與者納入分析，結果指出肺部復健以八 週或12週為主，顯著改善運動耐力及健康相關生活品質；依次族群分析（subgroup analysis），結果顯示以醫院為主的肺部復健之健康相關生活品質顯著高於社區 （社區中心或居家）為主的肺部復健（McCarthy et al., 2015）。 此外，每日進行復健運動可改善COPD患者的生理、心理狀態及生活品質 （Nici et al., 2006; Ries et al., 2007; Vestbo et al., 2013）。研究指出COPD患者進行 簡易、每日、結構化、自我監測的居家運動訓練較未進行者，有較佳的6MWT、 FEV1、較少的呼吸困難及疲倦（du Moulin et al., 2009）。另一研究中，實驗組參 與八週含吸氣肌、上下肢運動及放鬆的居家肺部復健課程，控制組則僅接受教育 指導，研究結果顯示實驗組出現較少的呼吸困難，較佳的運動耐受及生活品質， 顯示居家肺部復健對中度至重度的COPD患者具有正向效益（Oh, 2003）。COPD 患者進行居家復健運動與門診復健運動具有相同效果（Liu et al., 2013; Maltais et al., 2008），另外，COPD患者對居家運動較門診運動有更佳的運動遵從性 （adherence）（Ashworth, Chad, Harrison, Reeder, & Marshall, 2005）。居家運動能 改善COPD相關的呼吸症狀、生活品質及運動能力（Liu et al., 2013）。 有效的運動計畫至少需時六週，長期訓練比短期訓練的效果佳（Behnke et al., 2000; Finnerty, Keeping, Bullough, & Jones, 2001; Green, Singh, Williams, & Morgan, 2001）。利用持續或間歇運動計畫來改善患者的運動耐力，讓病人分成 幾個時期進行的間歇運動計畫可達到與高強度運動相同的運動量（Kortianou, Nasis, Spetsioti, Daskalakis, & Vogiatzis, 2010; Puhan et al., 2006），將呼吸肌訓練 納入運動計畫更可提供助益（R. Gosselink et al., 2011; O'Brien, Geddes, Reid, 11.
(24) Brooks, & Crowe, 2008）。因此，運動介入對 COPD 患者具有臨床效益（Esteban et al., 2010; Garcia-Aymerich, Lange, Benet, Schnohr, & Anto, 2006），運動介入的 目的在提升運動耐力之效果（Berry, 2007）。因此，研究應該發展適合 COPD 患 者的運動介入，增強運動耐力，改善 COPD 患者的功能性表現（Yeh et al., 2004） 。 綜合以上文獻，顯示COPD症狀為慢性且漸進性的呼吸困難，進而負向影響 運動能力、情緒狀態及生活品質。穩定期的COPD患者除接受藥物治療外，建議 執行身體活動及肺部運動。因此，針對穩定期的COPD患者發展簡易且可行的運 動方案是重要的方向。. 第二節 慢性阻塞性肺病之身心步行運動之相關探討 COPD 患者重要的健康議題，包括呼吸困難，運動能力、情緒狀態及生活品 質。藥物治療的目的為維持 COPD 患者穩定的狀態，但使用支氣管擴張劑，並 不會改善走路的耐力（Gagnon et al., 2012）。因此，除接受藥物治療外，建議執 行身體活動及肺部運動。然而，僅身體運動面向的介入措施可能無法改善心理構 面的結果，反之僅心理面向的介入措施可能無法改善生理構面的結果。因此結合 身體運動及心理面向的身心介入措施為提供整體照護的新選項。身心介入措施為 利用大腦、心智、身體和行為之間的相互作用，達到生理與心理之間的交流，進 而促進健康的目的。運用於 COPD 患者的介入措施包括：一、步行運動；二、 呼吸運動；三、步行、呼吸運動及靜心運動等（如附錄一），分別說明如下： 一、步行運動 下肢虛弱是中重度 COPD 患者常見的症狀，也是死亡的預測指標（Swallow et al., 2007） 。因此，COPD 患者應進行步行運動，步行運動為有氧運動及神經肌 肉運動，有助於減少呼吸困難及改善日常生活活動（Durstine, 2009）。 COPD患者步行運動的頻率為每週至少3～5天，每天1～2次；運動強度為患 者以伯格氏量表0～10分呼吸困難的程度作為評分依據，4～6分為適合的強度 （American College of Sports Medicine, 2010），自覺費力程度（rating of perceived exertion, RPE）為11至12，為輕度費力；運動時間每次30分鐘，可分次完成運動， 強調運動時間勝於運動強度（Durstine, 2009）。身體活動達中等費力程度，呼吸 及心跳比平常快一些，持續從事10分鐘以上還能舒服地對話，但無法唱歌。長期. 12.
(25) 參與運動的條件下，透過能量代謝酵素的活性提高、自律神經系統反應的變化、 活動肌構造與機能的變化等，達成提高休息代謝率（RMR）的效果（Centers for disease control and prevention, N.A）。 針對步行的研究，一項調查每日步行強度（快走）與生活品質的研究，於 107 位 COPD 患者，其中嚴重度中度 31 位、重度 51 位及極重度 25 位，研究結 果指出每日步行強度（快走）是生活品質之生理、心理、活動、衝擊等構面及整 體分數的獨立預測指標（Jehn et al., 2012）。一項居家步行運動訓練的研究，46 位 COPD 患者被隨機分派為實驗組及控制組，實驗組參與者在醫院進行 10 天的 步行訓練課程，之後在家進行六個月的步行訓練並整合為每日的活動。控制組則 在醫院及在家都沒有運動訓練。結果顯示實驗組參與者的肺功能 FEV1 在第 11 天、三個月及六個月時皆較住院時改善，而控制組則沒有改變；實驗組參與者的 6MWD 在第一天到第 10 天及維持六個月皆有顯著改善，平均每日在家步行距離 為 2308 公尺。生活品質在六個月後也有顯著改善，而控制組的運動能力及生活 品質都沒有顯著改善（Behnke et al., 2000）。另一項北歐式健走的研究，65 位 COPD 患者隨機分派為實驗組參與者或未運動介入的控制組，實驗組採行健走時 使用手杖增加肌肉使用及健走速度，每週三次，每次一小時，健走至 75%最大心 跳共三個月，於 65 位 COPD 患者，隨機分派為實驗組參與者。研究結果顯示實 驗組參與者較控制組參與者增加了活動強度，步行及站立的時間。實驗組參與者 6MWD 較控制組及起始點改善，並且改善運動時的呼吸困難、焦慮及憂鬱情緒 狀態及生活品質，但生活品質 SF-36 問卷的量測結果，心理構面並未改變（Breyer et al., 2010）。一項針對 COPD 患者的介入運動訓練研究，患者分為接受高強度 及低強度運動二組，高強度包括騎腳踏車、跑步機上的步行運動及肌力訓練 （strength training）；低強度包括呼吸運動、腹部肌肉的肌力運動及健美操等， 每次一小時，每週三次，共 12 週，於 COPD 患者，研究結果顯示高強度運動組 介入後較介入前之正常 R-R 波間的標準差（standard deviation of normal to normal R wave, SDNN）顯著增加，而頻譜分析中的標準化低頻功率（LF power in normalized unit, LF norm）、標準化高頻功率（HF power in normalized unit, HF norm）及低頻與高頻比率（LF/HF）無顯著差異；低強度運動組介入後與介入前 之 SDNN、LF norm、HF norm 及 LF/HF 皆無顯著差異（Camillo et al., 2011）。 一項針對 COPD 患者的介入呼吸困難自我管理教育及 24 堂 treadmill exercise 運 13.
(26) 動訓練，共八週，研究結果指出運動訓練組介入後較未運動訓練組改善運動耐 力、呼吸困難及活力（Stulbarg et al., 2002）。一項針對 COPD 患者腿部運動強 度及型態的系統性文獻回顧，透過 231 位 COPD 患者比較高或低強度腿部訓練 及 367 位 COPD 患者的八個研究，比較連續及間歇運動訓練，結果顯示不同強 度及型態對功能性運動能力（6MWD）沒有差異，但不論是連續或間歇腿部訓練 對運動能力、症狀及健康相關生活品質都有改善（Zainuldin, Mackey, & Alison, 2011）。 二、呼吸運動 COPD 患者可進行呼吸運動，呼吸運動為神經肌肉運動，有助於改善呼吸效 能（Durstine, 2009） 。德國在 1920 年代所發展結合身體感受、呼吸、冥想及動作 的身心療法，呼吸過程猶如運動及技巧性觸摸一般對軟組織所產生的物理治療 （Mehling, Hamel, Acree, Byl, & Hecht, 2005）。以每分鐘六次呼吸的緩慢呼吸法 可降低 COPD 患者的交感神經興奮（sympathoexcitation），增加感壓反射敏感度 （baroreflex sensitivity） ，所以緩慢呼吸法正向調節了自律神經活性平衡（Raupach et al., 2008） 。COPD 患者採用噘嘴呼吸和橫膈膜式呼吸於運動時或是休息時的附 加技巧，這兩種的呼吸技巧將使通氣功能更加有效的進行（Rochester, 2003） 。以 下依序說明橫膈膜式呼吸及噘嘴呼吸運動： （一） 橫膈膜式呼吸（diaphragmatic breathing, DB） 執行 DB 的方式是請病人慢慢的深吸氣，讓氣體進入腹部 （Gosselink, Wagenaar, Rijswijk, Sargeant, & Decramer, 1995; Yamaguti et al., 2012） 。DB 的目的 在於改善胸腹運動（Yamaguti et al., 2012），對潮氣容積（tidal volume）、腹部活 動（abdominal motion） 、呼吸速率、動脈氣體分析（arterial blood gases）及肺功 能有所助益（Cahalin, Braga, Matsuo, & Hernandez, 2002）。DB 可改善 COPD 患 者的 6MWD 及生活品質（Yamaguti et al., 2012） ，改善呼吸型態及通氣的有效性， 減少呼吸困難（Fernandes, Cukier, & Feltrim, 2011），降低心跳速率、代謝速率、 肺部壓力及肌肉張力，許多的冥想、放鬆技巧及運動皆會利用 DB （Parker, 2003）。橫膈膜活動大於等於 34mm 較小於等於 33.99mm 者有較佳的 6MWD 及 通氣量、較少的呼吸困難及肺餘容積（Paulin et al., 2007）。 （二） 噘嘴呼吸（pursed lips breathing, PLB）. 14.
(27) PLB 目的在於延長吐氣及避免氣道閉鎖（Gosselink, 2003） ，降低呼吸次數、 改善氣體交換及過度充氣（Garrod, Dallimore, Cook, Davies, & Quade, 2005; Visser, Ramlal, Dekhuijzen, & Heijdra, 2011）。PLB 可增加吐氣時氣管內的壓力，增加氣 管內的直徑，而改善吸氣及吐氣時的流量，改善吸氣容積（inspiratory capacity, IC） 及肺活量（vital capacity, VC） 。PLB 為控制式呼吸運動（controlled breathing）之 一，對 COPD 患者身心健康有益（Gosselink, 2003）。COPD 患者進行 PLB 時， 先放鬆頸部及肩膀。吸氣時，嘴巴閉起來，用鼻子吸；吐氣時，噘起半開的嘴巴 主動吐氣，吐氣時間是吸氣時間的二倍（Valenza et al., 2013; Visser et al., 2011）， 可以利用步伐來幫助例如吸氣時走二步；吐氣時走四步。參與者可以學習自己的 步伐及吸氣-吐氣時間比率（Nield, Soo Hoo, Roper, & Santiago, 2007）。 一項針對呼吸運動的研究，以一項研究介入控制呼吸技巧，包括放鬆運動、 PLB 及主動式吐氣等，研究評估參與者的呼吸困難、焦慮、憂鬱及生活品質的情 形，共 46 位男性住院 COPD 參與者，23 位實驗組參與者執行每天二次，每次 30 分鐘的控制呼吸技巧；23 位控制組參與者則未介入控制呼吸技巧，研究評估 參與者的呼吸困難、焦慮、憂鬱及生活品質的情形，研究結果顯示改善 COPD 患者呼吸困難、焦慮、憂鬱及活動的情形（Valenza et al., 2013）。另一項針對 14 位 COPD 患者，探討介入 PLB 的研究結果指出，介入 PLB 後較介入前增加 6MWD，並減緩 6MWT 後的呼吸速率，但呼吸急促程度則無顯著差異（Bhatt et al., 2013）。但另一項介入 PLB 的研究，針對 25 位 COPD 患者，結果指出介入 PLB 較未介入 PLB，二組 6MWD 未有顯著差異（de Araujo, Karloh, Dos Reis, Palu, & Mayer, 2016）。一項介入 PLB 的研究，針對 32 位中度至重度的 COPD 患者， 研究結果指出介入 PLB 較未介入 PLB 顯著增加步行的時間，PLB 是有用的技巧， 可增加步行時的耐力（Faager, Stahle, & Larsen, 2008）。一項介入 PLB 的研究， 針對 40 位 COPD 患者，隨機分派 PLB 組 14 位，吐氣肌訓練組及控制組各 13 位， 測量點為基準點、第四週及第 12 週，研究結果指出 PLB 組於第 12 週的 6MWD 後呼吸困難較控制組之基準點之組別與時間交互作用，改善有顯著的改善，但第 四週則無顯著差異。PLB 組生活品質（SF-36）身體健康量表之身體功能構面之 組別與時間交互作用改善有顯著差異（Nield et al., 2007）。一項呼吸運動之系統 性文獻回顧，透過 1233 位重度 COPD 患者的 16 個研究結果，橫膈膜式呼吸及 噘嘴呼吸運動改善 6MWD，進行呼吸運動超過 4～15 週的 COPD 患者較未進行 15.
(28) 呼吸運動的患者改善運動能力及耐力，但呼吸運動對呼吸困難程度及健康相關生 活品質無一致的結果（Holland, Hill, Jones, & McDonald, 2012）。 三、步行、呼吸運動及靜心運動 COPD 患者可採用步行及呼吸運動，為有氧運動及神經肌肉運動，有助於增 加呼吸效能、減少呼吸困難及改善日常生活活動（Durstine, 2009）。 步行及呼吸運動的研究：一項類實驗研究指出，將 24 位輕度及中度 COPD 患者，依其意願分派至實驗組與對照組。實驗組共 10 位，除按照醫師指示用藥 外，利用 38℃~42℃硫酸鹽泉進行溫泉浴、溫泉水中橫膈膜式呼吸及溫泉水中步 行等溫泉浴療，每週二次，每次 30 分鐘，進行六週共 12 次；對照組共 14 位， 不進行任何溫泉浴療。研究結果顯示實驗組介入前、六週後測與第十週後測三次 肺功能 FEV1 達統計上之顯著差異；介入前與六週後測雖無顯著差異，但 FEV1 平均值有增加的趨勢，而對照組 FEV1 平均值則無增加的趨勢。因此，水中橫膈 膜式呼吸及水中步行的介入活動措施對輕度及中度 COPD 患者肺功能具有提昇 的傾向；對於生活品質之生理、心理、社會及環境各構面皆達顯著差異（p<.05） （林等，2006）。一項針對 64 位 COPD 患者，研究醫院介入為主的復健課程， 包含呼吸訓練、用藥指導及自我照顧指導等課程及下肢自行車功量計運動（lower limb cycle ergometer exercise）等共 12 週，每週二堂，結果發現介入後較介入前 改善自律神經功能、運動耐力、呼吸困難及生活品質（Cheng et al., 2014） 。一項 於 18 位 COPD 患 者 研 究 肺 部 運 動 的 調 查 ， 肺 部 運 動 包 含 呼 吸 肌 訓 練 、 cycloergometry、上下肢運動 4 週，結果發現肺部運動組的後測 SDNN、6MWD 及生活品質較前測顯著增加，但 HF、LF、HF norm、LF norm、LF/HF 無顯著差 異（Zupanic, Zivanovic, Kalisnik, Avbelj, & Lainscak, 2014）。一項 34 位 COPD 患者的有氧運動訓練介入研究，實驗組 20 位，控制組 14 位，進行上下肢運動、 跑步機（treadmill）運動及運動前後 10 分鐘的伸展運動，並於伸展運動時採用橫 膈膜式呼吸共六週，每週三次，每次 30 分鐘，結果發現介入後顯著改善呼吸困 難、運動耐力及交感與副交感活性（Borghi-Silva et al., 2009）。. 呼吸及靜心的研究：針對 86 位 COPD 患者參與的一項研究指出，正念 （mindfulness）策略可以直接運用在呼吸困難的患者，例如降低壓力反應的放鬆. 16.
(29) 方法。正念呼吸療法（mindfulness-based breathing therapy）包括由 Jon Kabat-Zinn 發展的標準八週正念為基礎的體驗課程及 Herbert Benson 發展的放鬆反應，實驗 組 44 位 COPD 患者於八週中，進行每週ㄧ次會議、每日自我執行正念呼吸療法 及前二週的放鬆反應等正念冥想及放鬆反應之呼吸療法。研究結果顯示，每週正 念呼吸療法對於中重度的 COPD 患者呼吸困難的情形沒有改善（Mularski et al., 2009）。 步行、呼吸及靜心的研究：針對 41 位 COPD 患者，實驗組 19 位，控制組 22 位，一項介入正念減壓課程，包含呼吸、步行及冥想，每週一小時，共八週， 評估呼吸參數、焦慮、生活品質及正念等，研究結果顯示實驗組較控制組顯著增 加呼吸速率及改善情緒狀態，增加呼吸速率可能因素為情緒調節呼吸及正念的程 度（Chan et al., 2015）。介入冥想及身心的活動，教導參與者專注內在冥想技巧 及覺察身體及情緒，以反思日誌、電話訪談及結構式問卷調查 41 位參加八週一 小時以冥想為主的身心介入措施之 COPD 患者，結果發現 73%參與者表示有助 於改善生理及情緒的症狀（Chan & Lehto, 2016）。一項介入認知行為之心理治 療，含團體討論生理症狀及生活品質，並教導深呼吸運動及肌肉放鬆等一週及 12 週，於 18 位中度及重度穩定期的 COPD，心理治療組 10 位，控制組 8 位， 研究結果顯示心理治療組介入治療後較未介入前提升運動耐力（Eiser, West, Evans, Jeffers, & Quirk, 1997）。介入身體運動、物理治療、心理治療及教育課程， 於 30 位 COPD 患者，實驗組 14 位接受包含身體運動、物理治療（DB、PLB） 每週一次及 12 堂心理治療（心理需求） 、認知治療每週一次及三堂教育課程每月 一次，共 12 週；控制組 16 位接受與實驗組相同的活動，除了 12 堂心理治療， 測量參與者的焦慮、憂鬱及 6MWD 的情形，研究結果顯示實驗組介入後較介入 前顯著改善焦慮、憂鬱及 6MWD；控制組介入後較介入前顯著改善 6MWD，而 焦慮及憂鬱雖有改善，但未達顯著差異（de Godoy & de Godoy, 2003）。 針對呼吸、靜心及肢體運動的研究，一項研究指出，調整姿勢、調節呼吸及 寧靜心靈被視為身心運動，並用於復健當中。實驗組參與者接受 45 分鐘的調整 姿勢、調節呼吸及寧靜心靈訓練，使用八段錦（Baduanjin）的特別招式，包含八 個動作，循環六次，ㄧ般速度約 12～15 分鐘完成整個過程。每天至少一次最多 四次直到六個月追蹤。對照組接受噘嘴呼吸、協調呼吸及步行運動。研究結果顯 示，調整姿勢、調節呼吸及寧靜心靈可以改善 6MWD 及生活品質（Ng et al., 17.
(30) 2011）。一項介入結合運動及冥想的身心運動，包含一系列慢動作及深呼吸幫助 促進重要能量「氣」的循環，調節內臟、改善生理功能。研究顯示在三個月後參 與者的肺部功能（FVC、FEV1） 、惡化速率及步行距離都有改善（A. W. Chan et al., 2011）。結合運動及冥想的身心運動有助於 COPD 患者呼吸困難及生活品質，未 來可考量加入肺部復健中（Yan et al., 2013） 。另一項介入結合瑜伽體位法及呼吸 控制法的身心運動，以 29 位穩定的 COPD 患者進行 12 週每週二次的課程。研 究結果顯示，改善 6MWD 及身體功能（Donesky-Cuenco et al., 2009） 。 綜合以上文獻，步行、靜心及呼吸等運動改善呼吸困難、運動耐力、心率變 異、焦慮、憂鬱情緒狀態及生活品質等生理、心理症狀及生活品質。因此，用於 COPD 患者的身心運動主軸可包含步行、靜心及呼吸等運動。. 第三節 慢性阻塞性肺病患者生理指標之相關探討 COPD 患者生理指標，包括呼吸困難、運動耐力及心率變異等，分別說明如 下： 一、慢性阻塞性肺病患者呼吸困難之相關研究 呼吸困難是主觀呼吸不舒服、費力及不滿足的經驗，包含感官知覺的強度 （Chhabra, Gupta, & Khuma, 2009; Ozalevli & Ucan, 2006; Schwartzstein & Adams, 2010） 。呼吸是一種自發性的自主神經運動，健康的人通常不會感覺呼吸的存在， 延腦為呼吸中樞，整合中央及周邊傳入的神經衝動，控制呼吸的節律。呼吸道阻 塞導致換氣障礙，產生血氧以及二氧化碳濃度改變，會刺激肺實質及氣道的化學 接受器及迷走C纖維與胸壁機械性刺激接受器及迷走牽扯接受器，接著作用在腦 島（insula）皮質邊緣（corticolimbic system），而此處與內在感受有關。訊息傳 到中樞，大腦會下達增加呼吸運動及換氣量的訊息，而導致個體感覺呼吸困難 （Norweg & Collins, 2013; Parshall et al., 2012; 彭，2002）。 呼吸困難經驗由生理、心理、社會及環境等多因素交互作用產生（O'Donnell & Laveneziana, 2007b; Ozalevli & Ucan, 2006; Schwartzstein & Adams, 2010） 。呼吸 困難的前置生理因素，如：心臟、肺臟及神經肌肉疾病（Victorson et al., 2009）、 肺部過度充氣、增加呼吸道阻力及降低肺部順應性（Shiber, 2006）、內在吸氣肌 的負荷、增加通氣量的需求、氣體交換不正常（Gosselink, 2003; Meek, 2004）及. 18.
(31) 心理因素，如：生氣、焦慮及憂鬱等（Shiber, 2006; Victorson et al., 2009）。呼 吸困難引發的後果更會造成患者生理、心理、社會等三方面的衝擊。呼吸困難造 成的影響包括：疲倦（Katsura, Yamada, Wakabayashi, & Kida, 2005; Victorson et al., 2009; Woo, 2000）；降低身體活動（Victorson et al., 2009; Woo, 2000）；降低日 常活動能力（Yoza, Ariyoshi, Honda, Taniguchi, & Senjyu, 2009） ；產生焦慮（Holm, Bowler, Make, & Wamboldt, 2009; Wu, Wu, Lin, & Lin, 2004）；情緒反應 （Victorson et al., 2009），而產生憂鬱（Holm et al., 2009）及不良的生活品質 （Katsura et al., 2005; Katsura, Yamada, Wakabayashi, & Kida, 2007）之惡性循環。 呼吸困難的測量包含三個面向：（一）感受經驗，測量病人呼吸的感受，如測量 呼吸困難強度之伯格量表（Borg scale） ； （二）情感困擾，測量呼吸困擾的感受， 如測量情緒反應之焦慮量表；（三）症狀負荷，測量呼吸困難對功能、生活品質 或健康狀態的影響，如測量失能或活動限制之醫學研究委員會量表（Medical Research Council, MRC） （Parshall et al., 2012） 。呼吸困難的非藥物治療以運動及 呼吸技巧為主，研究指出運動訓練及噘嘴呼吸可有效的緩解呼吸困難（Parshall et al., 2012）。根據上述文獻，以伯格量表及 mMRC 測量所得的結果可以作為對 COPD 患者介入身心步行運動措施的心理成效評估。 呼吸困難主要發生在心肺適能較差的久坐族群（Parshall et al., 2012），尤其 是COPD（Christenbery, 2005; R. Gosselink, 2003; Shiber, 2006） ， 84% COPD患者 經歷嚴重的呼吸困難，59%每天至少經歷一次呼吸困難（Wu et al., 2004）。COPD 患者引起呼吸困難的病理機轉為克服多餘的負荷而增加呼吸作功，呼吸困難對 COPD而言是疾病進展、治療目標及作為死亡率的重要指標（Schwartzstein & Adams, 2010） 。COPD患者的呼吸困難感受包括誘因威脅、死亡將至、煎熬加劇、 生活習性變調及自我概念扭曲（江雅惠, 2009） （江，2009） 。一項研究指出，COPD 患者對於呼吸困難因應策略，包括改變活動、放鬆、吸入藥物及改變呼吸型態等 （Thomas, 2009）。 二、慢性阻塞性肺病患者運動耐力之相關研究 運動耐力的情形可透過運動能力測量而得，而行走測試對於運動能力受損的 評估十分有用，藉由行走距離測試進行客觀測量（Casanova et al., 2007; Pinto-Plata, Cote, Cabral, Taylor, & Celli, 2004），如 6MWT，限定六分鐘的時間內測量的步. 19.
(32) 行距離，可瞭解病人的運動能力，為最簡便被使用的測試方法（ATS, 2002）。 6MWT 只需要 30 公尺長的長廊，不需要任何的運動設備或訓練技巧。參與 者在六分鐘內依個人步行的速率在走廊上步行的距離，使用標準的字詞鼓勵個體 儘最大的努力步行，但也允許在測試中慢下來或停下來或重新開始 （Chhabra et al., 2009; Katsura et al., 2005, 2007; Mularski et al., 2009; Ninot, Moullec, Desplan, Prefaut, & Varray, 2007; Von Leupoldt et al., 2008; Woo, 2000; Wu et al., 2004）。參 與者步行時，施測者不可一同步行，以免影響參與者走路的速度，不要使用橢圓 形或圓形的路徑（Enright, 2003） 。若參與者有胸痛、無法耐受的呼吸困難、腿麻、 步伐搖晃、發汗、臉色蒼白則需立即停止，並讓病人坐下或躺下（ATS, 2002）。 根據上述文獻，6MWD 可以作為對 COPD 患者介入身心步行運動措施的生理成 效評估。 COPD 患者的運動耐力是下降的（Berry, 2007; Gologanu, 2013） ，機轉包含通 氣受限（Diaz et al., 2000; Gologanu, 2013）及呼吸肌肉失能（Gologanu, 2013）。 COPD 患者較健康者有較少的橫膈膜活動（diaphragmatic mobility） ，而橫膈膜活 動與 6MWT 結果具有正相關（Paulin et al., 2007）。 依據歐洲胸腔學會及美國胸腔學會官方標準，對於成人的慢性呼吸疾患建議 6MWD 最低重要差異（minimal important difference）為 25～33 公尺（Holland et al., 2014），其他研究定義的患者可感覺到變好距離為 70 公尺或改善 12–40% （Enright, 2003），或 54 公尺（Redelmeier, Bayoumi, Goldstein, & Guyatt, 1997） 的差異。 三、慢性阻塞性肺病患者心律變異之相關研究 心率變異（heart rate variability, HRV）是指心跳與心跳間期長短改變的情形 （Cowan, 1995） ，即指心電圖中的 RR 區間變異的測量。心跳間期長短的改變受 到心臟內部控制器的控制，如竇房結的功能與中樞控制系統、自主神經交感與副 交感的活性、體液性因子等。心臟內神經的分部主要是自主神經，而竇房結放電 頻率受自律神經系統的調控，即交感神經系統與副交感神經系統兩者間的相互拮 抗作用，使心臟跳動表現出不同程度之變異性，稱為心率變異度。歐洲心臟學會 和北美電氣生理學會於 1996 年，共同頒定心率變異度分析的定義、測定方法、 臨床生理和病理意義的統一標準共識（Malik et al., 1996）。以頻譜來分析心率變 20.
(33) 異度，是一非侵入性技術，提供動態評估交感神經和副交感神經基調。SDNN 代 表自律神經總體活性，頻譜分析中 LF 及 LF norm 反應交感神經活性，HF 及 HF norm 為反應副交感神經活性，而低頻與高頻比率（LF/HF）為自律神經活性平衡 （Chen, Chen, & Kuo, 2006）。 COPD 患者較健康族群的心率變異下降（Bédard et al., 2010; Camillo et al., 2008） ，呈現副交感神經失能（Tug, Terzi, & Yoldas, 2005） ，並且不論其血氧穩定 或不穩定皆呈現交感迷走神經失衡（Raupach et al., 2008） 。許多氣道功能受到自 主神經系統控制，包括調節氣道平滑呼吸肌的張力、黏膜下腺（submucosal gland ）的黏液分泌、氣道上皮的功能、支氣管微血管通透性等（Barnes, 1986）。 心率變異變小與日常生活的低度身體活動、較差的生活品質、功能狀態及呼吸與 周邊肌肉強度有關（Camillo et al., 2008） ；與 FEV1 呈現顯著正相關（Bédard et al., 2010），HRV 與 COPD 疾病嚴重度有關，與不好的氧合狀態有關（Chen et al., 2006），但也有其他研究指出疾病嚴重度並不會影響 HRV（Chhabra et al., 2015; Tug et al., 2005） ，缺氧或氣流受限的嚴重情形亦非自主神經失能的主要原因（Tug et al., 2005）。此外，COPD 患者使用或不使用抗膽鹼性（Anticholinergics）或乙 型交感神經作用劑（β-agonist）藥物對 HRV 並無差異（Bédard et al., 2010）。 規律運動具有調節自律神經平衡（Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996） 。COPD 患者的心率變異與有氧生理學上的參數具有相關性，LF、LF norm、 HF norm、LF/HF 與最大耗氧量（peak oxygen uptake）相關（Leite et al., 2015）。 另外，透過心率變異檢測進行正念（mindfulness）與情緒調節間的關係。針對高 度廣泛焦慮者，正念可提升副交感神經而影響心跳速率，但相關的改變目前尚不 明確，需要更多研究佐證（Mankus, Aldao, Kerns, Mayville, & Mennin, 2013） 一 項研究針對 COPD 患者及健康者的研究，以總分 20~80 分的特質焦慮量表 （State-Trait Anxiety Inventory, STAI）評估，40 分（含）以上者為焦慮者，焦慮 與無焦慮的 COPD 患者及健康者四組各 15 人，經壓力源後顯示焦慮與無焦慮的 COPD 患者及健康者與自律神經功能未有差別（Suh et al., 2013） 。透過呼吸運動 降低呼吸速率，大約每分鐘 6 次呼吸，增加呼吸竇性心率不整（respiratory sinus arrhythmia），調節自律神經（Giardino, Chan, & Borson, 2004）。. 21.
(34) 根據上述文獻，時域參數（time domain parameters）中之 SDNN；頻域參數 （frequency domain parameters）中之 LF、HF 及 LF/HF 等參數可以作為對 COPD 患者介入身心步行運動措施的生理成效評估。. 第四節 慢性阻塞性肺病患者心理指標之相關探討 COPD 患者心理指標，包括焦慮、憂鬱及內在感受覺察等，分別說明如下： 一、慢性阻塞性肺病患者焦慮及憂鬱之相關研究 焦慮與憂鬱是 COPD 重要的共病症（Hanania et al., 2011; Kunik et al., 2005; Maurer et al., 2008）。COPD 患者中 37.8～55%有焦慮及憂鬱的情形（Hilmarsen et al., 2013; Yohannes, Willgoss, Baldwin, & Connolly, 2010）。焦慮的症狀，包括焦 躁及心搏過速、冒汗與呼吸困難之生理徵象（Maurer et al., 2008）。焦慮及憂鬱 通常發生在重度的 COPD 患者（Dowson et al., 2001），COPD 患者的焦慮與憂鬱 常見相關因子，包括年紀較輕、女性、吸菸、低 FEV1、咳嗽（Hanania et al., 2011; Lou et al., 2012; Maurer et al., 2008）、較多的呼吸困難、較短的 6MWD、較高的 混成指數[身體質量指數、氣流阻塞程度、呼吸困難、運動能力（Body Mass Index, Obstruction, Dyspnoea, Exercise Capacity, BODE）]（Lou et al., 2012）、獨居及較 差的生活品質等（Lou et al., 2012; Maurer et al., 2008），但另一研究指出，焦慮 與生活品質無相關（Anderson, 1995）。 焦慮及憂鬱與活化下視丘-腦下垂體-腎上腺皮質（hypothalamic- pituitaryadrenocortical, HPA）軸及增強系統發炎反應有關（Maurer et al., 2008），所以導 致 COPD 症狀惡化或需接受處置的風險（Laurin, Moullec, Bacon, & Lavoie, 2012; Xu et al., 2008）、不良預後（Eisner et al., 2010; Ng et al., 2007） 及再入院（Xu et al., 2008）。此外，憂鬱的 COPD 患者的運動能力較非憂鬱的 COPD 患者差（Di Marco et al., 2013）。 改善 COPD 患者焦慮及憂鬱的方式，包括：運動（Dowson et al., 2001; Knubben et al., 2007）；控制式呼吸運動（Valenza et al., 2013）；放鬆療法（Gift et al., 1992）；行動計畫（Choi, Chung, & Han, 2013）等。提供 COPD 患者具結 構性且有趣的運動有助減少患者的敏感性（desensitize），進而減少焦慮及憂鬱. 22.
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