國立臺北護理健康大學護理系碩士論文
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(3) 誌. 謝. 辛苦的期盼,終於完成了這份論文,雖說不甚完美,但其中的學習過程點滴 在心頭,在工作、家庭、學業中辛苦的掙扎,心中幾度有想放棄的念頭,但成蕙 老師不斷的鼓勵我:「雅萍,你可以的,一定能夠順利完成的。」要我自己定位 好心中的想法,健康第一、家庭第二、工作第三、學業可以最後再完成,也謝謝 老師沒有放棄我,一路走來秉持這樣的念頭,讓我一步一步踏實地走過這段過程 完成了論文,十分感謝老師的指導。 謝謝我最親愛的先生,從報考碩士班開始,他知道過程是辛苦的,但他常容 忍我的壞情緒,替我分擔家務,為家庭辛苦的付出,讓我可以無後顧之憂,順利 的完成學業。小孩也體諒我唸書的辛苦,所以,有事都會先找爸爸處理,也感恩 他們能夠獨立自主,讓我不需要操心太多,也要謝謝工作中的好姐妹,不時地打 氣加油,讓我更有鞭策自己的動力。 還有親愛的同學們時常在群組裡鼓勵我,讓我知道還有他們在支持著我,因 為,我們的感情是那麼的融洽,說好大家都要順利畢業,謝謝你們!. 李雅萍 謹誌 國立臺北護理健康大學研究所 2017 年 6 月 28 日.
(4) 摘. 要. 椎間盤疾病是造成下背痛常見的原因,治療腰椎椎間盤疾病可分保守療法與 手術治療,手術後疼痛是病人最關心的問題之一,而脊椎手術後病人的疼痛強度 平均值以第一天最高,手術後第一天至第三天疼痛強度逐日降低,疼痛若未獲得 良好控制會引發身體一連串的神經內分泌反應,影響術後復原,甚至可能增加住 院天數及醫療成本。 本研究之目的是探討冰敷對於腰椎術後疼痛控制的成效,雖然手術疼痛以止 痛藥物為首要,但可搭配非藥物療法來控制疼痛,更能有效降低病人疼痛,本研 究以方便取樣,採取兩組重複性測量之類實驗研究設計,利用自擬式問卷收集個 案資料,樣本以G-power軟體估算,共收案76人,收案地點位於某醫學中心之神 經外科病房,針對常規腰椎手術的病人進行收案,兩組病人在手術返回病房後, 經由醫師開立冰敷醫囑,實驗組利用冷療加壓冰敷,對照組利用一般常規冰敷, 術後每2小時各自冰敷15分鐘,為了不干擾病人晚間睡眠,晚間不冰敷,依照某 醫院疼痛處置規範,研究者於術後三天內的時段:09:00、17:00、01:00在測 量生命徵象之同時,分別測量病人使用冰敷後之疼痛程度,並記錄於電子病歷系 統內。 研究資料以統計軟體進行分析,統計方法採卡方檢定及t檢定、廣義線性模 型(Generalized Estimating Equation, GEE)分析,結果發現:一、手術後三天內 使用冰敷,確實可以降低病人的疼痛程度,尤其是手術後的第1-2天,以使用冷 療加壓系統冰敷的方式,疼痛程度下降較為顯著(p < 0.05) 。二、手術後使用冰 敷,兩組在使用止痛藥物的劑量上無顯著差異 (p > 0.05)。三、手術後使用冰 敷,兩組在使用止痛藥物的頻次上無顯著差異 (p > 0.05)。術後疼痛處置以使 用止痛藥為優先,本研究希望冰敷處置能搭配止痛藥物使用,提高術後病人的止 痛成效。 關鍵字:腰椎手術、冰敷、疼痛 I.
(5) ABSTRACT Intervertebral disc disease is a common cause of lower back pain in adults. The treatment of lumbar intervertebral disc disease can be classified as conservative therapy and surgical treatment. Patients usually concern the most is wound pain after the spinal surgery. The pain intensity is the strongest in the first day after surgical procedures and then it decreases day by day. If the wound pain after surgery is not well controlled, it could lead to a series of neuroendocrine reactions, affecting postoperative recovery and prolonging the length of hospital stay and medical cost. The purpose of this study is to explore the effect of ice packing for pain control after lumbar spine surgery. Although analgesics are the primary treatment for surgical wound pain, a combination with non-medicine therapies could be more effective in reducing pain. This is a quasi-experimental study conducted with a convenient sample. The repetitive measurement and self-structured questionnaire is applied to collect data. The sample size is estimated by G-power and a total of 76 patients received lumbar surgery from neurosurgical wards of the medical center enrolled in the study. According to the surgeon’s medical order, the experimental group receives controlled cold compression units and the control group receives conventional ice packing. The ice packing time is 15 minutes every 2 hours and the ice packing may be removed during night time. The nurses evaluate the intensity of wound pain following pain care guideline of the center. The numeric rating scale (NRS) is checked at 01: 00, 09: 00, 17: 00 and vital signs are also taken at the same time. Patient data are recorded in the electronic medical record system. The statistical analyses of data were performed using SPSS (20 version). Generalized Estimating Equation (GEE) analysis of variance were used. This study found that ice packing after surgery within three days reduced surgical wound pain II.
(6) especially the first two days. The decrease of pain is more significant (p < 0.05) in experimental group using controlled cold compression unit. There is no difference in painkiller dosage and frequency between two groups (p > 0.05). Although analgesic is the first choice for operative wound pain controlled, a combination with the ice packing on surgical site could improve the analgesic effect in postoperative patients Key words: lumbar surgery, ice packing, pain control. III.
(7) 目 次 中文摘要.........................................................................................................................I 英文摘要....................................................................................................................... II 目次................................................................................................................................. i 表次...............................................................................................................................iii 圖次............................................................................................................................... iv 第一章 緒論................................................................................................................ 1 第一節 研究背景與動機...................................................................................... 1 第二節 研究目的.................................................................................................. 4 第三節 研究問題.................................................................................................. 4 第四節 研究假設.................................................................................................. 4 第二章 文獻探討........................................................................................................ 5 第一節 椎間盤疾病與手術方式.......................................................................... 5 第二節 手術後疼痛控制的重要性與相關研究.................................................. 6 第三節 冰敷與疼痛控制的相關研究.................................................................. 9 第三章 研究方法...................................................................................................... 13 第一節 研究架構與研究假設............................................................................ 13 第二節 研究設計................................................................................................ 13 第三節 名詞界定................................................................................................ 16 第四節 研究工具................................................................................................ 17 第五節 研究步驟................................................................................................ 18 第六節 研究對象權益之維護............................................................................ 24 第七節 資料處理及分析.................................................................................... 24 第四章 研究結果...................................................................................................... 26 第一節 研究對象人口學與疾病特性................................................................ 26 第二節 腰椎手術病人術後疼痛情形................................................................ 29 第三節 腰椎手術病人術後止痛藥使用情形.................................................... 31 一、術後使用止痛藥之頻次...................................................................... 31 二、術後使用止痛藥之種類...................................................................... 33 i.
(8) 三、術後使用止痛藥之劑量...................................................................... 35 第四節 冰敷措施介入前後之疼痛變化情形.................................................... 37 一、第一天冰敷介入前後兩組疼痛指數之變化...................................... 37 二、第二天冰敷介入前後兩組疼痛指數之變化...................................... 38 三、第三天冰敷介入前後兩組疼痛指數之變化...................................... 39 四、影響疼痛指數的相關因素.................................................................. 40 五、各組隨時間疼痛指數之變化率(疼痛指數為每日最大值).......... 42 第五章 討論.............................................................................................................. 44 第一節 研究對象之基本屬性 .................................................................... 44 第二節 冰敷對減輕腰椎病人術後傷口疼痛之成效 ................................ 45 第三節 冰敷對腰椎病人術後使用止痛藥物之成效 ................................ 47 第六章 結論.............................................................................................................. 48 第一節 研究結論 ........................................................................................ 48 第二節 研究限制 ........................................................................................ 49 第三節 研究建議 ........................................................................................ 49 參考文獻...................................................................................................................... 51 中文資料 英文資料 附錄 附件一 個案基本資料表 附件二 冷療加壓冰桶衛生署器材許可證 附件三 人體試驗委員會同意書. ii.
(9) 圖 次 圖 3-1. 研究架構圖 ................................................................................................. 13. 圖 3-2. 一般常規冰敷操作步驟 ............................................................................. 20. 圖 4-1. 兩組的平均疼痛分數比較 ......................................................................... 30. iii.
(10) 表 次 表 3-1. 研究設計 ..................................................................................................... 14. 表 3-2. ICD-10 疾病代碼說明 ................................................................................ 16. 表 4-1. 腰椎手術病人之人口學特性(N=76) .................................................... 27. 表 4-2. 腰椎手術病人之疾病特性(N=76) ........................................................ 28. 表 4-3. 腰椎手術病人疼痛分布情形(N=76) .................................................... 30. 表 4-4. 腰椎手術病人術後使用止痛藥之頻次情形(N=76) ............................ 31. 表 4-5. 腰椎手術病人術後使用止痛藥物之種類分布(N=76) ........................ 33. 表 4-6. 腰椎手術病人術後使用止痛藥物之劑量分布情形(N=76) ................ 35. 表 4-7. 冰敷介入措施前及手術後第 1 天(09:00)其疼痛指數之變化 ............ 37. 表 4-8. 冰敷介入措施前及手術後第 1 天(17:00)其疼痛指數之變化 ............ 38. 表 4-9. 冰敷介入措施前及手術後第 1 天(01:00)其疼痛指數之變化 ............ 38. 表 4-10 冰敷介入措施前及手術後第 2 天(09:00)其疼痛指數之變化 ............ 39 表 4-11 冰敷介入措施前及手術後第 2 天(17:00)其疼痛指數之變化 ............ 39 表 4-12 冰敷介入措施前及手術後第 2 天(01:00)其疼痛指數之變化 ............ 39 表 4-13 冰敷介入措施前及手術後第 3 天(09:00)其疼痛指數之變化 ............ 40 表 4-14 冰敷介入措施前及手術後第 3 天(17:00)其疼痛指數之變化 ............ 40 表 4-15 冰敷介入措施前及手術後第 3 天(01:00)其疼痛指數之變化 ............ 40 表 4-16 影響疼痛指數之相關因素 ......................................................................... 41 表 4-17 各組隨時間疼痛指數之變化率(疼痛指數為每日最大值) ................. 42. iv.
(11) 第一章. 緒論. 疼痛是手術後常見的問題,脊椎手術被認為是一種很痛的手術,以腰椎手 術為例,因為手術擺位的關係傷口被牽扯,術後因為臥床的緣故傷口直接被壓 迫,現在醫學的進步,腰椎手術方式的改變,但術後疼痛的問題仍然必須要去 面對。許多研究指出急性疼痛的處理,雖然以藥物為主流,但搭配非藥物處置, 更能有效降低病人疼痛。因此啟發研究動機,期望探討冰敷對術後傷口疼痛控 制的成效。本章節就研究背景與動機、研究目的、研究問題、研究假設進行說 明。. 第一節 研究背景與動機 脊椎是由椎間盤、關節面、肌肉及周邊韌帶共同維持穩定,由於脊柱的支 持,人才能直立行走或轉動身體,而腰椎須承受大部分的重量,是最容易受傷 的部分,脊椎引起的下背痛通常發生在第三、四、五節腰椎,或第五節腰椎和 薦椎第一節,椎間盤疾病是造成下背痛常見的原因:包括神經、骨骼、肌肉系 統或是個人,身體及心理因素,需做鑑別診斷(黃、李、陳,2003),無論是 急性或慢性的下背痛,都可能導致功能上的限制,2014 年的一篇流行病學系統 性文獻回顧中指出,成人下背痛罹病率高達 70%〜80%,發病高峰位於 40 至 69 歲,女性多於男性(Taylor, Goode, George, & Cook, 2014)。危險因子與年 齡、性別、生活型態、椎間盤退化、脊神經受壓迫、生理健康狀況、身高、體 重、肥胖、抽煙、懷孕、姿勢不良、心理壓力過大、缺乏運動導致肌力不足有 關(Taylor et al., 2014);此外,另一篇系統性文獻回顧中發現因職業緣故需要 經常搬運、抬舉重物,則可能造成背部肌肉、韌帶慢性疲勞或拉傷,而引起下 背痛(Janwantanakul, Sitthipornvorakul, & Paksaichol, 2012)。脊椎疾病所造成 的殘疾與社會生產力的降低,在已開發國家是一個引起關注的議題,據國外 1997 年至 2006 年的統計,脊椎疾病增加了 65%醫療保健的支出,約 860 ~1000 億美元(Allen et al., 2009; Janwantanakul, Sitthipornvorakul, & Paksaichol, 2012; 1.
(12) Hoy et al., 2012),下背痛已經造成個人、社區、甚至是國家的財政負擔。 系統性文獻回顧中指出下背痛往往會擴展到腰部、臀部、大腿、小腿,甚 至出現運動功能障礙,或是大小便失禁,症狀因人而異,嚴重者會造成病人失 能,甚至影響生活品質(Lin et al., 2011)。下背痛的治療可分為藥物、物理治 療,生活型態改變或是衛教病人背部保健方式,若是經由保守療法症狀無法改 善時,則考慮手術,而目前的手術方式分為減壓手術:椎板切開術 (laminotomy)、椎板切除術(laminectomy)、椎間盤切除術(disectomy)與 固定手術:椎體成形術(vertebroplasty)、脊柱融合術(spinal fusion)(Pellate, 2010)。脊椎手術後需臥床休息,因傷口位於背部易被壓迫,而針對脊椎手術 後病人的研究發現,脊椎手術後會有非常嚴重疼痛的情形,特別是在術後三天 內(Wu et al., 2011);國內文獻指出脊椎手術後第 1~2 天仍有中度至重度的疼 痛,疼痛強度介於 4.5~5.5 分(0~10 分量表),顯示脊椎手術後疼痛是病人最 關心的問題之一,(林、林、姚,2001;鄭、盧, 2007)。 手術後的疼痛屬於急性疼痛,疼痛在生理方面會引發某些荷爾蒙釋放,增 加抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH) 、醛固酮(Aldosterone)分泌而使水 及鈉的吸收增加,出現心跳加快、血壓上升、血管阻力增加,同時也會增加皮 質醇(cortisol) 、昇醣激素(glucogan)的分泌,使得血糖上升;疼痛使得咳嗽 受抑制,引起肺擴張不全、肺炎等症狀,腸胃道活動減少會造成噁心、嘔吐、 腹脹、便秘及腸阻塞等,持續疼痛會降低肢體活動,易造成靜脈栓塞及肺栓塞; 術後疼痛若無法緩解,不但影響術後的復原,也會造成病人一些負面的感受 (何、陳,2005;鄭、周,2007) 。手術後疼痛會引起一連串的身心反應,若術 後疼痛無法獲得良好控制,將會影響病人身體復元,甚至延長住院天數及醫療 成本增加(Crowe, Chang, Fraser, Gaskill, & Wallace, 2008),因此術後疼痛控制 的重要性是非常顯而易見的。針對下背痛手術後傷口的一般處置,美國衛生保 健研究院及系統性文獻回顧指出,使用冰敷或熱敷缺乏足夠的證據支持(French,. 2.
(13) Cameron, Walker, Reggars, & Esterman, 2006);然而,對於其他因素導致的疼 痛,於系統性文獻回顧中發現,生產後 24~48 小時使用冰敷 10~20 分鐘,對於 減輕會陰疼痛是有效的(East, Begg, Henshall, Marchant, & Wallace, 2012) ;膝關 節置換手術,術後使用冰敷是一項安全的措施,可減少出血、腫脹,對於膝關 節活動度、住院天數有明顯改善(Adie, Kwan, Naylor, Harris, & Mittal, 2012), 骨科手術的研究也證明在術後 1~2 天內使用冰敷,對減輕術後疼痛是可行的, (Fang, Hung,Wu, Fang, & Stocker, 2012)。 傷口疼痛是手術後病人最感困擾的問題之一,實證研究也顯示冰敷確實有 減輕創傷、減輕疼痛的效用,臨床常使用冰敷的方式是利用塑膠袋裝碎冰或是 冰毛巾;然而,冰敷的使用應該根據損傷或是手術部位,以及治療計劃來做選 擇;肩關節鏡手術後的 48 小時內,使用 10~15℃的冰敷,可以降低組織的新陳 代謝,以及減少炎症反應的發生(Ruiz-Suarez, & Barber, 2008) ,冰敷的種類可 分為冰袋、冰按摩(ice massage) 、冰浴(ice water immersion) 、冷凝膠(chemical cold packs) 、冰溫毯的裝置(Hot/ice unit and blanket) 、冷療加壓系統(cryo cuff system)等(McDowell, McFarland, & Nali, 1994) ;冷療加壓系統包含冰桶、連 接管、冰敷墊等三項裝置,在冰桶內將冰、水適當混合,調整到合適的溫度, 利用連接管將冰水注入冰敷墊,將冰敷墊置放在需要冰敷部位,目前冷療加壓 系統使用在骨科手術消腫、止痛居多,其優點是冰水可保持恆溫,冰水可回收, 確保手術後傷口乾燥及不影響病人活動,簡單的操作方式可以由受過訓練的醫 護人員和未經培訓的的患者與家屬使用(Barry, Wallace, & Lamb,2003),所以, 理想的冰敷工具應該要能降低對組織的創傷,簡單易學,在使用上應能更貼近 病人的日常活動,使病人感覺舒適。 然而,目前國內尚未研究腰椎手術後利用冰敷對於改善術後疼痛的成效, 因此,本研究想比較兩種不同的冰敷方式用於腰椎術後降低病人的疼痛成效, 進而降低術後合併症的發生。. 3.
(14) 第二節 研究目的 本研究旨在比較兩種冰敷方式對於腰椎手術後傷口疼痛控制之成效,期望 本研究結果可做為臨床醫護人員在提供腰椎手術後病人照護之參考。. 第三節 研究問題 依據研究目的,本研究問題如下: 一、腰椎手術病人基本屬性與術後疼痛之相關性為何? 二、腰椎手術病人術後使用冷療加壓系統與一般常規冰敷對減緩疼痛之差異為 何? 三、腰椎手術病人術後使用冷療加壓系統與一般常規冰敷對止痛藥物的使用狀況 為何?. 第四節 研究假設 依據上述研究問題,提出研究假設如下: 一、腰椎手術病人基本屬性與術後傷口疼痛程度有相關。 二、接受冷療加壓系統之腰椎手術病人,較一般常規冰敷之病人術後疼痛改善程 度較顯著。 三、接受冷療加壓系統之腰椎手術病人,較一般常規冰敷之病人對使用止痛藥物 的劑量較低?. 4.
(15) 第二章. 文獻探討. 本章針對研究主題進行相關文獻查閱,將分別針對下列議題做詳細敘述: 一、椎間盤疾病與手術方式; 二、手術後疼痛控制的重要性與相關研究; 三、冰敷與疼痛控制的相關研究。. 第一節 椎間盤疾病與手術方式 椎間盤由膠質纖維、蛋白多醣及水分所組成的器官,具高度的彈性,椎間 盤主要作用是抵抗外力與吸收震盪,在人體中扮演重要的緩衝與潤滑的角色, 當椎間盤功能下降,容易讓椎間盤受外部壓力而受傷,加速椎間盤的退化。脊 柱有支撐身體保護脊髓、允許身體彎曲及自由移動的能力,脊柱可能因老化、 先天疾病、創傷或姿勢不良等,影響椎間盤解剖構造進而壓迫神經,引起神經 功能症狀(Best, 2002)。 椎間盤疾病的種類包羅萬象,涵蓋了椎間盤突出、脊椎退化、椎間盤滑脫、 腰椎骨刺、腰椎不穩、椎間盤狹窄;當椎間盤發生問題時,容易釋出一些發炎 物質,引起發炎反應及疼痛。當產生疼痛時,臥床休息是最好的恢復方式,除 此之外,還包括止痛藥、非類固醇消炎藥、肌肉鬆弛劑等(黃、李、陳,2003)。 一旦經由傳統的休息、藥物治療、物理治療無效時,就必須考慮接受外科治療, 手術治療分為二類,一類為減壓手術(Laminectomy or Disectomy),手術方式 包括前腰椎椎間盤切除術(anterior lumbar disectomy) 、前側椎間融合術(anterior lumbar interbody fusion)、後腰椎椎間盤切除術(posterior lumbar disectomy)、 後側椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion)等方式,主要是切除壓迫神 經的骨刺或擠壓的神經椎間盤,減輕神經根壓迫;另一類是融合手術(spinal fusion),穩固脊柱功能,以改善病人不適症狀及促進術後的生活品質為目標 (張,2006;黃、李、陳,2003)。. 5.
(16) 第二節 手術後疼痛控制的重要性與相關研究 一、疼痛的定義及機轉 疼痛在每個人身上都曾發生過,個人的體驗均不同,國際疼痛研究學會 (International Association for the study of pain,IASP)於 1979 年將疼痛定義為 與潛在或是實際性的組織傷害有關,是一種不愉快的感覺和情緒的經驗。 1965 年由 Melzack 和 Wall 所提出的閘門理論(gate theory)最被大家接 受, 當皮膚表面受到傷害時,周邊神經末梢的痛覺接受器和溫度感覺接受器, 將此神經衝動分別由 Aδ型纖維傳遞,可讓人感覺到激烈的疼痛(sharp pain), C 型纖維則是負責燒灼、癢及痛覺。傳遞痛覺的過程中,從感覺接受體經過初 級感覺神經(primary sensory)傳入脊髓背角,將疼痛的訊號於脊髓背角整合, 部分訊號經由前角傳回周邊,引起脊髓反射反應,另一部分經由脊髓視丘徑 (spinalthalamic tract)或脊髓延腦路徑(spinalreticular tract)傳回腦部引起疼 痛感,引發周邊、中樞的疼痛感受,疼痛也會刺激交感神經,引起神經壓力反 應。而膠狀質(substantia gelantinoa)位於脊髓後角,被認為是可以調控門閥機 轉,也指出周邊及中樞的神經系統活動會影響門閥的開啟與關閉(Mendell, 2014;譚,2005)。 二、手術後疼痛機轉 手術是一種計劃性的損傷,因為手術切割使得皮膚表面及內部組織受到傷 害,而受傷組織釋放出許多化學物質,例如:乳酸(lactic acid)、bradykinin、 前列腺素(prostagalandin) 、血清素(serotonin) 、組織胺(histamine)等發炎介 質,導致組織產生發炎反應,或是組織在癒合過程中,受到機械性牽扯或是壓 力等,上述情形均會透過 Aδ型纖維、C 型纖維將訊息傳到中樞系統,到達視 丘或是大腦皮質而能感受到疼痛 (吳、高、史,1998;鄭、周,2007)。 急性疼痛是手術後最常見,也是最重要的健康問題,影響術後疼痛因素很 多包括年齡、性別、病人人格特質、手術部位、種類、時間長度、手術創傷程 6.
(17) 度、術後照顧品質有關,再加上手術後身上的引流管等都會引起一些不適或疼 痛的感覺(Chung & Lui, 2003) 。疼痛未獲得良好的控制會引發神經內分泌壓力 反應,增加身體的代謝活動及耗氧量而影響手術後生理的復原,心理精神情緒 障礙,更可能延長住院日數,增加醫療成本,甚至演變成慢性疼痛(Brown, Christo, & Wu, 2004),故良好的疼痛控制可使病人傷口癒合良好,增加活動, 及減少合併症的產生。 手術無論規模大小都會造成組織創傷,較嚴重的術後疼痛常發生於需要活 動部位的手術,而脊椎手術便是其中之一。腰椎手術後病人疼痛主要因椎板切 除與脊椎後融合都是直接將棘突上方皮膚切開,造成皮膚完整性受損,組織受 到傷害;其次,手術部位的局部水腫導致周邊構造受壓迫;也會因手術時神經 受到刺激造成病人背部和大腿的肌肉痙孿;大部分接受腰椎固定手術術後 12 小時內會有嚴重疼痛,此疼痛會因為脊椎旁肌肉反射性痙孿牽扯手術傷口,使 得活動時疼痛劇烈增加。術後 48~72 小時病人主訴休息時背痛是中等程度,但 在移動時疼痛是強烈的且會造成不適,此種不適會影響病人的活動,甚至是出 院時間(Bianconi et al., 2004),其次,因腰椎手術傷口在背部,傷口經常直接 被身體壓迫,傷口疼痛程度更甚於其他手術病人 (林、林、姚,2001;鄭、盧, 2007)。 國內有關手術後疼痛研究顯示病人於手術後經歷最劇烈的疼痛程度,以 0~10 分量表測量,為 7~8 分(林、陳、林、蔡、陳,2006)。脊椎手術後第 1 天有六成的病人覺得傷口中度以上疼痛,而有三成的病人覺得嚴重疼痛,平均 強度為 5.41 分(0~10 分量表)(林、林、姚,2001),顯示脊椎手術後疼痛 控制並不理想。研究指出脊椎手術後病人的疼痛強度平均值以第一天最高,平 均值為 7 分,手術後第一天至第三天疼痛強度逐日降低,這可能因為手術中損 傷的組織引起的炎症反應逐漸減輕,對周邊疼痛接受器的刺激隨之減輕所致 (鄭、盧,2007)。. 7.
(18) 三、疼痛測量工具簡介 疼痛包括身體、情緒、心理、社會、文化等多層面的問題,具有多面向的 特質,所以評估的方法也非常多元;而病人的主訴是最有價值的評估方法,在 國外常用的疼痛強度評估法有以下四種:視覺類比表(Visual Analogue Scale,VAS)是 0 至 100 計分的測量尺度,0 分代表不痛,100 分代表所能想像 最嚴重的疼痛,口語等級量表(Verbal Rating Scale,VRS):為四等級的測量尺 度,單一題目,病人描述疼痛的等級為不痛、輕微痛、中度疼痛與極度疼痛, 對於無法言語的表達的病人無法使用,數字等級量表(Numerical Rating Scale, NRS):是一個 11 等分計分的測量尺,0 分代表不痛,10 分代表所能想像最嚴 重的疼痛,單一題目,容易操作、臉譜量表(The Faces Pain Scale Revised, FPS-R):為六個層級的臉譜測量尺,依臉譜的表情表示疼痛程度。美國疼痛 協會(American Pain Society, APS, 1995)推廣 0~10 的數字量表,它是一種既 簡單又快速的疼痛評估方法,普遍用來評估疼痛、感覺、感受、反應等現象; 1~3 分視為輕微疼痛、4~6 分視為中度疼痛,7 分以上視為重度疼痛(Molony, Kobayashi, Holleran, &Mezey, 2005)。 Li 等多位學者(2007)曾比較四種疼痛評估量表,發現數字疼痛評估量表 (NRS)對於現存的痛(current)、最劇烈的痛(worst)、最輕的痛(least) 及一般的痛(average)之間的組內相關係數(Interclass correlation coefficient; ICC)信度為 0.67-0.825(p < 0.0001),四種量表之間效標效度的 Spearman correlation r = 0.74~0.95,重覆測量變異分析,隨著手術後日數增加而顯著減少 (p < 0.05);評估病人之疼痛強度,從數字 0 到 10 共分 11 個等級,0 分代表 不痛,10 分代表所能想像最痛的強度,其信度與效度已獲證實。 目前疼痛已被視為第五項生命徵象,每個人對疼痛感受本來就不同,和病 人的主觀意識、社經地位、年齡、教育程度、文化、種族差異也有不同,也顯 示出疼痛處理的重要性及個別性(Walid, Donahue, Darmohray, Hyer, & Robinson,. 8.
(19) 2008)。 四、術後疼痛藥物的使用 手術後疼痛普遍存在於術後的病人,藥物處理則分鴉片類及非鴉片類的藥 物,非鴉片類藥物例如:如非類固醇抗炎藥(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drug, NSAID),常被用於輕度至中度的手術後疼痛處理,鴉片類藥物如 Meperidine 、morphine 則用於中度至重度的手術後疼痛處理。Meperidine 的商 品名是 Demerol,臨床常用於靜脈注射或是肌肉注射來達到快速的疼痛控制。 肌肉注射後 80-85%被人體吸收,注射後 10~15 分鐘發揮藥效,30~50 分鐘達到 高峰,持續時間為 2~4 小時。在肝臟代謝,腎臟排出,其代謝產物 normeperidine, 具神經毒性有促痙攣作用,若使用劑量超過 600mg/day,或使用時間較久,容 易在中樞神經堆積,產生精神錯亂、幻覺甚至癲癇發作。所以,有肝腎功能不 良的病人使用上要小心。Morphine 每 3~4 小時注射 10mg,靜脈注射後 20 分鐘 藥效達最高峰,持續時間達 4~7 小時;使用鴉片類藥物容易抑制腸胃道的神經 及內分泌,出現便秘、腸胃排空變慢、腹脹、腹絞痛等症狀,其中,便秘是最 常見的副作用,嚴重便秘時可能造成腸阻塞,甚至影響腸胃道營養的吸收。(林 等,2002;陳、孫、 廖、李、&張,2011)。因為每個人的疼痛感受不同,對 止痛藥物的需求也有差異,因此,在七零年代後期發展出病人自控式止痛裝置 (Patient-Controlled Analgesia,PCA),可由病人決定何時需要使用。執行 PCA 的步驟為麻醉醫師在手術結束前,以靜脈點滴給予負載劑量(loading dose), 術後根據 PCA 的設定,由機器進行固定劑量及定時、連續的給藥,以便讓病人 維持體內穩定的止痛藥物濃度,而在間隔期間病人也可以依據本身的疼痛情 形,以按壓方式進行藥物給與,減少疼痛感的發生,這樣的裝置,較能符合病 人生理及心以上的需求(陸,2011)。. 第三節 冰敷與疼痛控制的相關研究 雖然手術後疼痛處理以使用止痛藥為首選,但 2005 年澳洲國家健康和醫學 9.
(20) 研究中心(National Health and Medical Research Council, NHMRC)在急性疼痛 管理準則中指出,許多實證研究證實,非藥物療法,搭配藥物使用可以有效的 減輕疼痛;這些非藥物療法,包括音樂療法、放鬆、催眠、針灸、按摩、冰熱 敷等,強調疼痛控制需要多種介入措施,以達到有效的疼痛控制。 冰敷在急性傷害發生後 24~48 小時內經常用來減低疼痛,局部冰敷可使局 部皮膚、皮下和肌肉組織的溫度下降,還可通過傳導刺激皮膚溫度感受器,經 過局部交感性反應引起血管收縮,減少血流量,降低耗氧量,而有助於減少滲 血及滲液,減輕或抑制水腫等,冰敷還可減緩神經纖維傳遞速度,造成感覺及 末梢運動神經的改變,使得疼痛閾值提高而起到局部止痛作用。另外,冰敷可 使血管收縮,改變血管通透性,達到止血的目的(Adie, Kwan, Naylor, Harris, & Mittal, 2012) 。一般在正常的冰敷狀況下,隨著皮膚溫度的降低,在剛開始的 3 分鐘病人會有冷的感覺,約 5~12 分鐘將可能會有局部麻痺、麻木疼痛、刺激 反應被阻斷等反應,12~15 分鐘左右會出現不增加新陳代謝的深層組織的血管 放鬆現象,之後冰敷則應停止,以避免皮膚溫度過低形成的冷傷害出現(Nalder, Weingand, & Kruse, 2004)。 根據 2012 年系統性文獻回顧比較全膝關節置換術病人,術後使用冰敷疼痛 的改善情形,利用 10 分疼痛量表測試 322 位病人,術後第 2 天使用冰敷對於疼 痛改善的程度為 1.32 分(95% CI = -2.37 ~ -0.27),說明使用冰敷對於術後有 較少的疼痛產生(Adie, Kwan, Naylor, Harris, & Mittal, 2012)。腹股溝疝氣手 術的病人以常溫水袋及加冰塊水袋於術後每小時冰敷 20 分鐘,並分別於術後 2 小時、6 小時、24 小時以視覺類比表(visual analogue scale,VAS)評估手術後 傷口疼痛情形,結果顯示術後第 2 小時疼痛指數最高,術後 24 小時疼痛情形漸 減輕,VAS 有顯著差異,顯示冰敷對止痛是有效的措施(Koç, Tez, Yoldaş, Dizen, & Göçmen, 2006)。 心臟手術病人拔除胸管前後予冰敷對降低疼痛及焦慮的成效,病人拔除胸. 10.
(21) 管前均給予 paraoetamol(acetamenophen)10mg/kg,控制組以水袋,實驗組以 冰袋(4℃)及紗布包裹置於胸管傷口周圍,分別在拔胸管前 10 分鐘、拔胸管 後立即、拔胸管後 15 分鐘,冰敷 20 分鐘,測量疼痛強度、性質,結果指出冰 敷能明顯降低疼痛,及延長止痛劑使用頻率(Demir, & Khorshid, 2010)。 對於開顱手術病人減輕疼痛及眼瞼水腫臉部瘀青之研究結果,術後每小時 冰敷 20 分鐘,共 3 天,並在術後 3 小時及第 3 天評估 VAS、水腫及臉部瘀青 狀況,結果顯示冰敷可明顯減緩術後第 3 天的傷口疼痛及腫脹瘀青(Shin, Lim, Yun, & Park, 2009)。 冰敷屬於非藥物的疼痛控制,冰敷方式則包括冰袋、冰毛巾、冷水浴、冰 水、冰按摩、冷療加壓系統(cryo cuff system)等各式工具,國外於 1990 年代 即開始使用冷療加壓系統,但大多使用在骨科或肩關節手術之病人;此種冷療 加壓系統之配備,包含可裝 4 公升水的冰桶一個、冰敷套、及連接管一副,是 一種被動、連續、提供恆溫的裝置,每 4~6 小時更換裝置內的水份,Levy 等學 者於 1993 年使用冷療加壓系統,針對膝關節置換術後的病人評估冰敷對於疼 痛、失血量、及關節活動度等成效,疼痛成效的評估除利用 1~10 分的疼痛評 估量表外,同時還計算注射嗎啡類藥物的使用劑量,研究結果指出使用冷療加 壓系統之病人平均使用嗎啡之劑量為 0.53mg/kg(p<0.05),術後疼痛分數由 第 1 天到第 3 天,實驗組由 6.6 分降低為 5.9 分,控制組由 7.8 分降為 6.9 分(p <0.05)(Levy & Marmar, 1993)。 國外對於骨科韌帶手術後在麻醉監控室使用動態式的冷敷工具,使用 24 小時直到病人出院,對於減輕術後疼痛以視覺類比量表測試,術後疼痛平均為 2.4 分(Meyer-Marcotty, Jungling, Vaske, Vogt, & Knobloch, 2011),另外一篇文 獻則說明腕關節鏡手術後使用冷療加壓系統,每天使用 3×10 分鐘,每天 2 次, 分別在第 1、8、21 天評估其疼痛指數,49%的病人疼痛有顯著降低(Murgier & Cassard, 2014)。. 11.
(22) 綜觀以上文獻對於一般外科手術、開顱手術、移除胸管、骨科手術等,使 用不同的冰敷方式對於減輕疼痛成效顯著,文獻也說明冰敷是安全、便宜、有 治療的效果,它可減輕手術後傷口的疼痛及腫脹,減少止痛藥物的使用劑量, 可以讓病人提早下床活動,減少住院時間。在臨床工作中,也觀察到使用自製 的冰敷工具,耗時且容易滲漏,不僅容易造成術後傷口滲濕,且往往需花費護 理人員的護理工時,而國內缺乏針對腰椎術後使用冰敷之相關文獻,因此想引 用並比較兩種不同的冰敷方式(冰袋、冷療加壓系統)用在腰椎手術後傷口的 止痛效果。. 12.
(23) 第三章. 研究方法. 本章重點包括研究架構、研究假設、研究設計與對象、名詞界定、研究工 具、研究步驟、資料收集過程、研究對象之權益、資料分析方法等,分別敘述 如下。. 第一節 研究架構與研究假設 本研究目的為比較兩種不同冰敷方式用於腰椎術後疼痛之成效,依據參考 文獻發展本研究架構,自變項包含接受腰椎手術病人的年齡、性別、身高、體 重、教育程度、職業、抽菸史、疾病診斷、手術方式、手術時間、有無放置引 流管、有無使用 PCA 等共 13 項,以手術後疼痛嚴重度與止痛藥物使用劑量為 依變項(見圖 3-1)。 基本屬性 年齡 性別 身高 體重 疼痛控制. 教育程度 職業 抽菸史. 疼痛嚴重度 止痛藥物使用劑量 止痛藥物使用頻率. 疾病屬性 疾病診斷 手術方式 手術時間 有無置放引流管. 冰敷. 圖 3-1 研究架構圖. 第二節 研究設計 一、研究設計 本研究為兩組重複性測量之類實驗研究設計,控制組採取一般常規冰敷, 13.
(24) 實驗組採取冷療加壓系統之冰敷措施,兩組病人分別在手術返回病房後經由醫 師開立冰敷醫囑,隨即使用冰敷措施,每 2 小時冰敷 15 分鐘,而疼痛指數之評 估分別在術後返回病房時、術後 3 天內,一天三次(09:00、17:00、01:00)評 估疼痛指數,目的在比較因椎間盤疾病接受腰椎手術,使用兩種不同冰敷方式 對於手術後疼痛改善的效果,本研究採方便取樣,利用結構式問卷進行相同之 資料收集;研究設計如表 3-1。 表 3-1 研究設計 時間 實驗組 對照組. 前測 O1 O1. 後測 1 X1 X2. O2 O2. 後測 2 X1 X2. O3 O3. 後測 3 X1 X2. O4 O4. X1:介入措施「冰敷方案~冷療加壓系統」 X2:介入措施「冰敷方案~一般常規冰敷(自製冰袋)」 O1:恢復室轉回病房前 O2:手術後第 1 天 O3:手術後第 2 天 O4:手術後第 3 天 二、收案條件與樣本數 (一)年齡 20 歲(含)以上,因椎間盤疾病接受腰椎手術,意識清楚,可用國、 台語或文字書寫溝通。 (二)排除條件: 1.因腰椎腫瘤、緊急外傷而接受腰椎手術者; 2.有醫囑指示不可在術後急性期做冰敷者; 3.手術傷口感染者; 4.使用 PCA 的病人;PCA 的設定是由機器進行固定劑量及定時、連續的給藥, 以便讓病人維持體內穩定的止痛藥物濃度,而在間隔期間病人也可以依據本 身的疼痛情形,以按壓方式進行藥物給與,減少疼痛感的發生,但目前 PCA 需自費,為非常規的疼痛控制,為避免兩組間在止痛藥物使用的差異影響研 究結果,故此類使用 PCA 的病人列為排除對象。 14.
(25) (三)本研究為類實驗性研究,研究資料採卡方檢定及 t 檢定、廣義線性模型 (Generalized Estimating Equation, GEE)分析結果,樣本數依照 Levy 和 Marmar 兩位學者在 1993 年的前瞻性隨機研究(prospective randormized study) ,利用密封的信封將實驗組與對照組各收 40 名需要膝關節置換術 (Total Knee Arthroplasty, TKA)的個案,實驗組在術後使用 Aircast Cryo/Cuff 冷療加壓系統,對照組則是不使用任何冰敷方式,比較兩組疼 痛改善程度,疼痛評估除了使用 0~10 分的疼痛評估量表評估之外,也計 算病人每天使用 morphine 每公斤體重的劑量,使用冷療加壓系統之病人 平均使用嗎啡之劑量為 0.53mg/kg(p<0.05) ,術後疼痛分數由第 1 天到 第 3 天,實驗組由 6.6 分降低為 5.9 分,控制組由 7.8 分降為 6.9 分(p <0.05);而本研究的樣本數則是採取 Levy 等學者的研究結果,將實驗 組的平均值 5.9 及標準差 7.3,與控制組的平均值 7.3 及標準差 1.5,輸入 G-power 軟體(Faul & Erdfelder, 2007),所得 effect size 為 0.69,其次, 設定 α error porbility:0.05,power:0.8,比較兩組測量的平均數是否有 所差異,所需收案數為 68 位,因考量樣本約有 10~20%的流失率,故實 驗組與對照組各收 41 人。 三、研究場所 (一)北部某醫學中心之神經外科病房,實驗組於 A 病房收案,對照組於 B 病 房收案;由研究者每日檢視病房及科部的手術排程,確認為腰椎手術病 人,實驗組採用冷療加壓系統之冰敷措施,B 病房採用一般常規冰敷(自 製冰敷工具)為對照組。 (二)實驗組 A 病房簡介:神經外科專科病房,脊椎手術病人占 60%;100~102 年腰椎手術疾病病人佔該病房疾病分類 18~20%。該病房共 36 床;含 護理長共 16 名護理人員,N~N2 人員共 12 名,N3~N4 級階人員共 3 名, 滿床情況下白班照顧人力分 5 組,平均照顧 7~8 位病人,小夜照顧人力. 15.
(26) 分 3 組,平均照顧 12 位病人,大夜則分為 2 組,平均照顧 18 位病人。 (三)對照組 B 病房簡介:100~102 年癲癇及脊柱病人佔該病房疾病分類 15~20 %。B 病房共 41 床,含護理長共 19 名,N:3 名、N1:2 名、N2:10 名、N3:2 名,103 年 6 月 18 名,白班照顧人力分 5~6 組:周一、周五 6 組,餘 5 組;小夜照顧人力分 3 組;大夜則分為 2 組。. 第三節 名詞界定 本節針對本研究中的重要名詞的概念性定義及操作性定義加以說明。 一、腰椎椎間盤疾病 (一)概念性定義:腰椎是由椎間盤、關節面、肌肉及周邊韌帶共同維持其穩 定,腰椎椎間盤通常被認為與下背痛有關,但是實際上造成下背痛的原 因有很多,椎間盤內的種種變化都可能會導致下背痛的產生,包括椎間 盤突出、脊椎退化、椎間盤滑脫、關節炎、脊筋膜發炎、脊柱不穩定等, 而這些變化則統稱為椎間盤疾病(黃、李、陳,2003)。 (二)操作性定義:經醫師診斷為腰椎椎間盤疾病,以 ICD-10 疾病代碼表示, 詳見表 3-2。 表 3-2. ICD-10 疾病代碼說明. 疾病代碼. 疾病說明. M48.06. 腰椎脊椎狹窄症. M47.26. 腰椎其他退化性脊椎炎伴有神經根病變. M51.26. 其他腰椎椎間盤移位. M51.06. 腰椎椎間盤疾患伴有脊髓病變. M19.90. 未明示部位骨關節炎. M99.53. 腰部神經管椎間盤狹窄. M43.17. 腰薦椎脊椎滑脫症. M48.07. 腰薦椎脊椎狹窄症. M51.27. 其他腰薦椎椎間盤移位. M43.16. 腰椎脊椎滑脫症. M99.63. 腰部椎間孔骨性及半脫位性狹窄. M99.23. 腰部神經管半脫位性狹窄 16.
(27) M51.9. 未明示胸椎部位之胸腰椎及腰薦椎椎間盤疾患. M47.812. 頸椎退化性脊椎炎未伴有脊髓病變或神經根病變. M43.06. 腰椎脊椎崩解(脫離). 二、疼痛 (一)概念性定義:國際疼痛研究學會(International Association for the study of pain, IASP)定義疼痛:「是一種不愉快的感覺及情緒經驗,這個經驗 與潛在性或實際性的組織傷害有關」(IASP, 1979)。 (二)操作性定義:本研究中採用數字疼痛評估量表(Numeric Rating Scale, NRS),數字疼痛評估量表同時也是美國疼痛協會(Gordon et al., 2005) 建議應用於急性疼痛評估的工具。. 第四節 研究工具 一、本研究採類實驗設計,使用自擬資料收集表進行調查,包括個人基本屬性 與疾病特性、疼痛評估量表、止痛藥物使用劑量,研究變項之尺度確立及 個人基本屬性:包含性別、年齡、身高、體重、婚姻、教育程度、職業、 抽菸史;疾病特性:包含疾病診斷、手術方式、ICD-10、止痛藥物使用。 二、本研究中採用數字疼痛評估量表,作為評估疼痛的工具,本研究中採用數 字疼痛評估量表(Numeric Rating Scale, NRS),是從 0 到 10 分的量表,0 到 10 分之間的每個刻度間隔一公分,0 分表示不痛,10 分代表最嚴重的 疼痛,對於大多數病人而言,使用口說或書寫的方式評估疼痛程度都很容 易,Conti、de Azevedo、de Souza 及 Ferreira(2001)比較四種疼痛評估工 具使用上的準確性及敏感度,結果顯示 NRS 數字疼痛評估量表較為準確且 容易評估,並經證實具有良好建構效度者為數字疼痛評估量表。數字疼痛 評估量表已長期在醫院中使用,作為標準化的疼痛評估工具,在多項成人 臨床疼痛研究的結果發現,數字疼痛評估量表的同時效度(Concurrent validity)與支持的相關性範圍從 0.56 到 0.90,再測信度(Test–retest reliability)為 0.77 到 0.89,其信度及效度已獲證實(Conti et al., 2001;Li, Liu, 17.
(28) & Herr, 2007; Ware, Epps, Herr, & Packard, 2006)。 三、腰背冷療加壓系統:本研究中所使用的是 Aircast Cryo/Cuff 之腰背冷療加 壓系統,分為腰背冰敷套(型號:H1022-14A01),冷療專用冰桶及連接 管(型號:H1016)共三樣零件,依照原廠之使用說明:1.將連接管連接至 冰桶,冰桶內緣共有 2 條水位線,將冷水注入冰桶內下方的水位線,其次, 將冰塊加至上方之水位線,治療時間若需 6~8 小時,可將冰塊加至頂部, 將絕緣片鋪在冰塊上方,蓋上桶蓋,稍微搖晃約 5 分鐘,至到水變冷卻。 2.將腰背冰敷套輕柔圍在冰敷位置,腰背冰敷套外層不可加彈繃。3.將冰 敷套連接管接上冰桶,將冰桶抬高,讓冰桶的水流入冰敷套內,冰桶高度 以不超過 15 吋(38 公分)為主,以免產生過度的壓力。4.冰敷期間需每 1~2 小時檢查冰敷部位有無麻、刺感或不舒適的感覺。5.當不使用時,所 有組件以清水洗淨、晾乾即可。冰敷屬於非藥物的疼痛控制方法之一,國 外於 1990 年代即開始使用冷療加壓系統,冰敷在急性傷害後的 24~48 小 時內可以減輕疼痛,局部冰敷可讓皮膚、皮下組織的溫度降低,會讓血管 收縮、減少血流及耗氧量,改變血管通透性。正常冰敷隨著溫度下降,起 初的 3 分鐘會有冷的感覺,5~12 分鐘會有局部麻痺、疼痛刺激被阻斷的反 應,12~15 分鐘冰敷應停止,避免溫度過低造成對皮膚的傷害。因本項研 究工具在 A 病房屬於一項新的操作技術,經過練習後,由研究者依照使用 步驟,實地執行 A 病房每位同仁的操作考試,正確性需達到 2 次,維持研 究工具使用的一致性、穩定性、及準確性。. 第五節 研究步驟 一、計劃期: (一)與主治醫師及病房主管討論,說明本研究之目的和重要性,以及不同病 房所需使用的冰敷工具,主治醫師同意病人接受此項冰敷措施,希望能 獲得醫護團隊協助。 18.
(29) (二)針對實驗組與對照組病房的護理人員,將舉辦在職教育課程說明本研究 的目的及執行方式。 (三)A 病房採用腰背冷療加壓系統冰敷工具,考量此工具在 A 病房使用之正 確性,將安排廠商說明使用方式及示範如何操作,規範冰敷使用步驟, 確保病房同仁使用的一致性。 (四)腰背冷療加壓系統冰敷工具之使用步驟: 1.準備冰桶:連接藍色連接管至冰桶,添加冰塊至桶內下方藍色水線,放入冰塊 至冰桶上方水線,冷水需覆蓋住冰塊,覆蓋絕緣片,蓋上冰桶外蓋。輕微搖晃 冰桶使冰塊能與水完全融合。 2.替病人圍上腰背冰敷套。 3.將冰桶、藍色連接管連接至腰背冰敷套,舉高冰桶超過冰敷套高度約38公分, 直到護套內充滿冰水,移除藍色連接管,讓病人開始冰敷15分鐘。 4.冰敷期間,應隨時觀察病人冰敷部位有無不舒適感,15分鐘後,應將冰敷護套 舉高超過冰桶,讓護套內的水流出。 5.發現冰敷套不冰時,需確認: (1)水是否有覆蓋過冰; (2)絕緣片與水完全融合; (3)桶蓋有無拴緊; (4)藍色連接管無擠壓或是摺到。 (五)一般常規冰敷工具之使用步驟: 1.檢查塑膠袋有無漏氣。 2.將碎冰裝入長條型塑膠袋中,約1/2~2/3滿,30公分長。 3.將塑膠袋平放輕壓擠,驅出袋內空氣並夾緊袋口,檢查是否漏水。 4.拭乾冰袋以枕頭套包妥,如圖3-2。. 19.
(30) 圖 3-2 一般常規冰敷操作步驟 5.將冰袋置放於冰敷部位。 6.在15分鐘後,應移除冰敷袋,然後輕柔地擦乾冰敷部位水分。 二、執行期 (一)依北部某醫學中心的疼痛處置作業規範,每一個腰椎手術病人術前由研 究者教導如何使用 0~10 分數字疼痛評估量表,術後請病人口語描述疼痛 強度。 (二)實驗組與對照組病人,術後返回病室,病房護理同仁需檢視術後傷口, 進行第一次疼痛評估,醫師開立冰敷醫囑後,依照所規範的冰敷使用方 式,隨即開始冰敷。 (三)兩組病人術後醫師開立冰敷醫囑,每 2 小時,冰敷 15 分鐘,共冰敷 3 天;依照某醫學中心疼痛評估之處置規範,需每 8 小時評估疼痛分數, 為一天 3 次,故將疼痛評估時間分別訂為 09:00、17:00、01:00;為確保 冰敷時間維持在 15 分鐘,提供計時器供兩組病人使用;根據文獻指出當 局部溫度降至攝氏 10 度時,神經傳導即被阻斷,冷敷使皮膚溫度降至接. 20.
(31) 近攝氏 13.6 度時,即可產生止痛劑效應,因此被認為可緩解疼痛;病人 對溫度敏感性的問題,由研究者提供電子溫度計,測試兩組冰敷工具在 冰塊與水混合後的溫度,達到攝氏 10~13 度時,才讓病人使用冰敷;研 究指出脊椎手術後病人的疼痛強度平均值以第一天最高,平均值為 7 分,手術後第一天至第三天疼痛強度逐日降低,而手術後疼痛普遍存在 於術後的病人,手術後疼痛處理仍以使用止痛藥為首選,藥物處理則分 鴉片類及非鴉片類的藥物,兩組病人均接受術後常規與止痛藥物的使 用,不因冰敷而停止。 (四)本研究中採用數字疼痛評估量表(Numeric Rating Scale, NRS),作為評 估疼痛的工具,除了使用 0~10 分數字疼痛評估量表,請病人描述疼痛強 度之外,護理人員也會依照疼痛的處置規範,評估病人的疼痛性質(抽 痛、刺痛、壓痛、燒灼痛、刀割痛、鈍痛、悶痛、戳痛、或是其他的疼 痛狀況),疼痛時間(間歇、持續)、疼痛反應(逃避按壓、呻吟、愁 眉苦臉、屈身或是其他的反應),以及加重疼痛的因素(碰觸、換藥、 翻身移動、下床活動等)。紀錄病人的疼痛強度、部位、性質及護理措 施於「電子病歷系統內的疼痛評估量表」,針對腰椎手術後病人的疼痛 控制,因術後常規使用止痛藥物,希望藉由冰敷的輔助,能讓病人疼痛 的指數,自術後第 1 天平均值 7 分,降低至 5 分;考量病人術後需要休 息,只要病人進入睡眠狀態便不刻意強迫病人冰敷,或喚醒病人評估其 疼痛強度;第 1 次使用冰敷,除護理人員需指導之外,也需觀察 15 分鐘 內病人的臨床反應,若病人在使用冰敷時產生冷、疼痛、麻木等感覺時, 宜移開冰敷稍作緩和或停止冰敷,若是出現其它不適的症狀,應通知主 治醫師給予合宜的治療處置。 四、評值期:術後三天內由研究者查閱兩組受試者之電子病歷,查詢疼痛評估 紀錄、病人使用止痛藥物之種類、頻次與劑量,比較止痛藥物使用的狀況,. 21.
(32) 並將資料鍵入電腦留存。 本研究期望能在術後疼痛控制的處置,除了藥物的使用之外,也能讓病人使 用不同的冰敷方式來減輕術後的疼痛,也期望能增進臨床醫護人員對於照護腰椎 術後之病人,能夠提供更多的幫助。. 22.
(33) 通過院內 IRB 之審核. 經收案單位主治醫師與主管之同意,至收案 單位進行研究計畫及收案說明. 研究者每日查核手術排程,依照病 房別將病患分類至 A、B 病房. 確認 A 病房使用【腰背冷療加壓系. 確認 B 病房使用【一般常規冰敷】. 統】冰敷步驟之正確性. 步驟之正確性. 表 實驗組:術前指導病患如何使用疼. 對照組:術前指導病患如何使用. 痛評估量表. 疼痛評估量表. 實驗組:病患返回病房,除檢視傷口. 對照組:病患返回病房,除檢視傷口. 外,醫師開立冰敷醫囑,進行第一次. 外,醫師開立冰敷醫囑,進行第一次. 疼痛評估並記錄,隨即開始冰敷. 疼痛評估並記錄,隨即開始冰敷. 對照組:術後執行一般常規冰敷. 實驗組:術後執行腰背冷療加壓系統 冰敷. 對照組:術後 3 天內,每 2 小時 實驗組:術後 3 天內,每 2 小. 冰敷 15 分鐘,q8h 執行疼痛評估. 時冰敷 15 分鐘,q8h 執行疼痛. 並記錄. 評估並記錄. 術後 3 天內,研究者查閱受試者之電 子病歷,疼痛評估記錄、止痛藥物使 用狀況,輸入電腦存檔. 圖 3-3 研究步驟流程圖 23.
(34) 第六節 研究對象權益之維護 本研究需先通過醫院臨床倫理委員會審查,方能進行收案。過程在不影響 病人之就醫權益下,先徵求研究對象的同意,並填寫同意書後進行收案。為顧 及研究倫理需向受試者解釋研究目的、意義及研究過程,並告知個人權益將受 以下保護: 一、收案過程必須取得病人書面同意。 二、先讓病人瞭解研究目的及收集資料過程及方式,研究過程中病人有拒絕或 隨時退出之權利,參與研究並不影響其治療及接受照護之權益。 三、有關病人提供的資料僅供學術研究使用,絕不會對外公開。 四、收案過程中如病人有其他健康問題之詢問亦會詳盡予以解答。 五、所收集之資料須注意保密存放,僅研究者可接觸病人之資料。. 第七節 資料處理及分析 冰敷屬於輔助控制疼痛的方法之一,術後疼痛控制仍是以藥物為主,除了 止痛藥物的影響,傷口疼痛也會隨著時間逐漸改善,因此需要分析止痛藥物和 時間對本研究的影響,依研究目的及變項性質,由研究者先檢查資料的完整性, 以電腦統計軟體進行統計分析,其次,依研究目的進行描述性及推論性統計分 析,且以 α=0.05 訂為顯著差異之標準,依研究目的及變項性質,所採用之統 計方法分述如下: 一、描述性統計: (一)描述性統計量:以平均值(Mean)及標準差(SD)描述連續變項。 (二)次數分配及百分比:以個數(n)及百分比(%)呈現類別變項分布情形。 二、推論性統計 (一)獨立樣本t檢定(Independent t test):適用於兩組平均數差異之檢定。 (二)成對樣本t檢定:若兩組樣本來自同一個個體研究者。例如:實驗介入前 與實驗介入後對同一個體所採集的樣本或檢體,比較實驗前後的差異。 24.
(35) (三)卡方檢定(Chi-square test):適用於兩個類別變項的相關,但當細格數小 於5時,則需使用費雪精確檢定(Fisher’s exact test)。 (四)廣義線性模型(Generalized Estimating Equation, GEE):當資料為長期追 蹤性資料(longitudinal data)時,記錄同一個體(subject)在不同時間點 的狀態,而這些來自相同受測者的觀測值皆具有相關性,由於本研究的 同一位研究對象觀察多個時間點,所以具有相依性,因此假設其相關矩 陣結構為Auto-regressive first order;AR(1),AR(1)代表下一個時間點僅 與前一個時間點的相關較高。因依變項為數值型態變數,故以GEE中假 設分配爲常態分配以及連結函數為identity,且其β的95% CI未包括0時即 代表達統計上顯著意義(p < 0.05)(Liang & Zegar, 1986)。. 25.
(36) 第四章. 研究結果. 本研究自 2016 年 3 月~2017 年 1 月,於臺北市某醫學中心神經外科病房進 行收案,採方便取樣選取符合選樣條件之腰椎手術病人共 77 位,其中,術後因 使用 PCA 而退出研究的共 1 人,共收案 76 人,完成研究者共有實驗組 41 位, 對照組 35 位。本研究結果,於以下各節描述:. 第一節 研究對象人口學與疾病特性 本研究對象為腰椎手術病人,共收案 76 人,本節將針對基本屬性、疾病特性 以及術後傷口疼痛的情形進行分析,並以卡方檢定和獨立樣本 t 檢定探討兩組 的差異性。 一、人口學特性 本研究參與者共 76 人,在性別方面對照組男性 16 人(45.71%),女性 19 人(54.29%);實驗組男性 25 人(60.98%),女性佔 16 人(39.02%);在年 齡方面,對照組平均年齡為 63.51 歲,實驗組平均年齡為 61.41 歲;婚姻狀況兩 組皆以已婚佔多數(85.71%);教育程度方面,對照組以國小佔多數(n=14, 40%),實驗組則是以高中居多(n=14,34.15%),兩組研究對象的職業分佈, 以無職業佔大宗(71.43%),兩組研究對象以無抽菸史佔多數(87.80%)。 以卡方檢定檢測兩組研究對象,有關性別、婚姻、教育程度、職業、抽菸 史等類別變項,結果均無顯著差異(p > 0.05) ,以 Independent t-test 檢定年齡、 身高、體重等連續變項,結果均無顯著差異(p > 0.05),顯示兩組具有同質性 (表 4-1). 26.
(37) 表 4-1 腰椎手術病人之人口學特性(N=76) 人口學 變項. 對照組 (n=35). 實驗組 (n=41). 一般常規冰敷. 冷療加壓冰敷. n (%) 性別 男 女. 16 (45.71%) 19 (54.29%). 身高 體重. 大專以上. 職業 無 公 工 商 軍 服務業 其他 抽菸史 無 有. n (%). 2 (5.71%) 30 (85.71%) 2 (5.71%) 1 (2.86%) 1 (2.86%) 14 (40%) 4 (11.43%) 8 (22.86%) 8 (22.86%) 25 (71.43%) 0 (0%) 2 (5.71%) 2 (5.71%) 0 (0%) 4 (11.43%) 2 (5.71%) 30 (85.71%) 5 (14.29%). p. 1.77. 0.183. 0.68. 0.499. -0.85. 0.397. -0.08. 0.936. 2.41. 0.572. 6.60. 0.167. 6.00. 0.479. 0.07. 0.999. mean (SD). 25 (60.98%) 16 (39.02%) 63.51 (13.07) 159.86 (9.73) 66.87 (11.99). 年齡. 婚姻狀況 未婚 已婚 離婚 喪偶 教育程度 不識字 國小 國中 高中. mean (SD). χ2 / t. 61.41 (13.73) 161.73 (9.41) 67.1 (12.48) 4 (9.76%) 32 (78.05%) 1 (2.44%) 4 (9.76%) 3 (7.32%) 6 (14.63%) 6 (14.63%) 14 (34.15%) 12 (29.27%) 20 (48.78%) 2 (4.88%) 5 (12.20%) 3 (7.32%) 1 (2.44%) 5 (12.20%) 5 (12.20%) 36 (87.8%) 5 (12.2%). §M(SD), mean±standard diviation, 連續型使用 Independent t test;n (%) 類別型使用 Chi-square test or Fisher's exact test. 27.
(38) 二、腰椎手術病人之疾病特性 疾病特性分布情形如表4-2所示,在手術方式方面,對照組與實驗組皆以 laminectomy手術占多數(分別為80%、70.73%),經卡方統計檢定後發現,兩 組在手術方式上無顯著差異(p = 0.587)。在診斷碼(ICD-10)方面,對照組以 其他腰椎椎間盤移位(M51.26)占多數(n=14,40%),實驗組則以腰椎脊椎狹 窄症(M48.06)占多數(n=15,36.59%),經卡方統計檢定後發現,兩組在診 斷碼(ICD-10)上無顯著差異(p = 0.146)。術後放置傷口引流管方面,對照組 與實驗組皆以有裝置引流管占多數(分別為74.29%、71.17%),經卡方統計檢 定後發現,兩組在是否有引流管上無顯著差異(p = 0.912)。 表 4-2 腰椎手術病人之疾病特性(N=76). 疾病特性變項. 對照組 (n=35) 一般常規 冰敷. 實驗組 (n=41) 冷療加壓 冰敷. n (%). n (%). 手術方式 laminectomy. 28 (80%) 29 (70.73%). disectomy. 2 (5.71%). microdisectomy. χ2. P. 1.22. 0.587. 17.42. 0.146. 2 (4.88%). 5 (14.29%) 10 (24.39%). 診斷碼(ICD-10) M48.06 (腰椎脊椎狹窄症). 9 (25.71%) 15 (36.59%). M47.26 (腰椎其他退化性脊椎炎伴有神經根病. 0 (0%). 1 (2.44%). 變) M51.26 (其他腰椎椎間盤移位). 14 (40%) 12 (29.27%). M51.06 (腰椎椎間盤疾患伴有脊髓病變). 1 (2.86%). 4 (9.76%). 0 (0%). 4 (9.76%). 1 (2.86%). 1 (2.44%). M43.17 (腰薦椎脊椎滑脫症). 0 (0%). 1 (2.44%). M48.07 (腰薦椎脊椎狹窄症). 0 (0%). 1 (2.44%). M51.27 (其他腰薦椎椎間盤移位). 1 (2.86%). 1 (2.44%). M43.16 (腰椎脊椎滑脫症). 2 (5.71%). 1 (2.44%). M99.63 (腰部椎間孔骨性及半脫位性狹窄). 1 (2.86%). 0 (0%). M99.23 (腰部神經管半脫位性狹窄). 2 (5.71%). 0 (0%). M19.90 (未明示部位骨關節炎) M99.53 (腰部神經管椎間盤狹窄). 28.
(39) 表 4-2 腰椎手術病人之疾病特性(N=76)(續). 疾病特性變項. 對照組 (n=35) 一般常規 冰敷. 實驗組 (n=41) 冷療加壓 冰敷. n (%). n (%). χ2. P. 0.01. 0.912. 診斷碼(ICD-10) M51.9 (未明示胸椎部位之胸腰椎及腰薦椎椎. 2 (5.71%). 0 (0%). 1 (2.86%). 0 (0%). 1 (2.86%). 0 (0%). 間盤疾患) M47.812(頸椎退化性脊椎炎未伴有脊髓病變 或神經根病變) M43.06 (腰椎脊椎崩解(脫離) 引流管 無. 9 (25.71%) 11 (26.83%). 有. 26 (74.29%) 30 (73.17%). § n (%) 類別型使用 Chi-square test or Fisher's exact test. 第二節 腰椎手術病人術後疼痛情形 術後疼痛情形如表 4-3 所示,手術剛完成在恢復室時對照組平均疼痛分數 為 4.06 分;實驗組平均疼痛分數為 4.39 分,經 t test 統計檢定後發現,兩組在 恢復室時的疼痛分數沒有顯著差異(p = 0.414) 。手術後第 1 天的疼痛程度,僅 於 01:00 兩組的疼痛分數達統計上顯著差異(p < 0.05),其中對照組平均疼痛 分數為 3.34 分;實驗組平均疼痛分數為 2.56 分,表示在手術後第 1 天 01:00 實 驗組的疼痛分數顯著較對照組的疼痛分數低。手術後第 2 天的疼痛程度,在 01:00 的疼痛分數兩組達統計上顯著差異(p < 0.05),其中對照組平均疼痛分 數為 2.57 分;實驗組平均疼痛分數為 2.12 分,表示在手術後第 2 天 01:00 實驗 組的疼痛分數顯著較對照組的疼痛分數低。手術後第 3 天的疼痛程度,無論是 在 09:00(p = 0.271)、17:00(p = 0.296)或是 01:00(p = 0.125),兩組皆未達 統計上顯著差異。圖 4-1 為兩組的平均疼痛分數比較。. 29.
(40) 表 4-3 腰椎手術病人疼痛分布情形(N=76) 對照組 (n=35). 實驗組 (n=41). 一般常規冰敷. 冷療加壓冰敷. mean (SD). mean (SD). 前測(恢復室). 4.06 (1.55). 後測 1 (手術後第 1 天 09:00). 疼痛指數(VAS). t. p. 4.39 (1.92). -0.82. 0.414. 2.94 (1.03). 2.76 (1.09). 0.76. 0.447. 後測 1 (手術後第 1 天 17:00). 2.71 (0.93). 2.49 (0.71). 1.20. 0.232. 後測 1 (手術後第 1 天 01:00). 3.34 (1.55). 2.56 (1.12). 2.54. 0.013. 後測 2 (手術後第 2 天 09:00). 2.51 (1.07). 2.66 (1.28). -0.53. 0.599. 後測 2 (手術後第 2 天 17:00). 2.37 (0.91). 2.29 (0.81). 0.40. 0.692. 後測 2 (手術後第 2 天 01:00). 2.57 (0.74). 2.12 (0.84). 2.45. 0.017. 後測 3 (手術後第 3 天 09:00). 2.49 (0.95). 2.24 (0.94). 1.11. 0.271. 後測 3 (手術後第 3 天 17:00). 2.31 (0.90). 2.10 (0.89). 1.05. 0.296. 後測 3 (手術後第 3 天 01:00). 2.54 (1.31). 2.17 (0.54). 1.57. 0.125. §M(SD), mean±standard diviation, 統計方法 連續型使用 Independent t test. 圖 4-1 兩組的平均疼痛分數比較. 30.
(41) 第三節 腰椎手術病人術後止痛藥使用情形 一、術後使用止痛藥之頻次 術後使用止痛藥之頻次如表4-4所示。在手術後第1天09:00對照組以未使用 止痛藥占多數(n=16, 45.71%),實驗組則以有使用常規止痛藥物占多數(n=26, 63.41%),經卡方統計檢定後發現,兩組有顯著差異(p < 0.05)。而在手術後 第1天17:00、01:00、手術後第2天09:00、17:00、01:00、手術後第3天09:00、 17:00、01:00的部分,以卡方統計檢定,對照組及實驗組兩組於術後使用止痛藥 之頻次無顯著差異(p > 0.05)。 表 4-4 腰椎手術病人術後使用止痛藥頻次(N=76) 術後使用止痛藥物頻次. 對照組 (n=35). 實驗組 (n=41). 一般常規冰敷. 冷療加壓冰敷. n (%). n (%). 後測 1 (手術後第 1 天 09:00) 未使用止痛藥. 16 (45.71%). 14 (34.15%). 常規止痛藥物. 11 (31.43%). 26 (63.41%). 1 (2.86%). 0 (0%). 0 (0%). 0 (0%). 7 (20%). 1 (2.44%). prn 藥物 st 藥物 使用 2 種以上止痛藥 後測 1 (手術後第 1 天 17:00) 未使用止痛藥. 3 (8.57%). 4 (9.76%). 常規止痛藥物. 26 (74.29%). 32 (78.05%). 1 (2.86%). 0 (0%). 0 (0%). 0 (0%). 5 (14.29%). 5 (12.2%). prn 藥物 st 藥物 使用 2 種以上止痛藥 後測 1 (手術後第 1 天 01:00) 未使用止痛藥. 28 (80%). 28 (68.29%). 常規止痛藥物. 3 (8.57%). 11 (26.83%). prn 藥物. 2 (5.71%). 2 (4.88%). st 藥物. 1 (2.86%). 0 (0%). 使用 2 種以上止痛藥. 1 (2.86%). 0 (0%). 31. χ2. p. 11.31. 0.006. 1.30. 0.918. 6.14. 0.126.
(42) 表 4-4 腰椎手術病人術後使用止痛藥頻次(N=76)(續). 術後使用止痛藥物頻次 後測 2 (手術後第 2 天 09:00) 未使用止痛藥 常規止痛藥物 prn 藥物 st 藥物 使用 2 種以上止痛藥 後測 2 (手術後第 2 天 17:00) 未使用止痛藥 常規止痛藥物 prn 藥物 st 藥物 使用 2 種以上止痛藥 後測 2 (手術後第 2 天 01:00) 未使用止痛藥 常規止痛藥物 prn 藥物 st 藥物 使用 2 種以上止痛藥. 對照組 (n=35). 實驗組 (n=41). 一般常規冰敷. 冷療加壓冰敷. n (%). n (%). 16 (45.71%) 13 (37.14%) 0 (0%) 0 (0%) 6 (17.14%). 6 (14.63%). 27 (77.14%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (5.71%). 31 (75.61%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (9.76%). 使用 2 種以上止痛藥 後測 3 (手術後第 3 天 17:00) 未使用止痛藥 常規止痛藥物 prn 藥物 st 藥物 使用 2 種以上止痛藥 後測 3 (手術後第 3 天 01:00) 未使用止痛藥 常規止痛藥物 prn 藥物 st 藥物 使用 2 種以上止痛藥. 18 (51.43%) 12 (34.29%) 0 (0%) 1 (2.86%). 18 (43.9%) 18 (43.9%) 1 (2.44%) 0 (0%). 4 (11.43%). 4 (9.76%). 10 (28.57%) 24 (68.57%). 8 (19.51%) 31 (75.61%). 0 (0%) 0 (0%). 0 (0%) 0 (0%). 1 (2.86%). 2 (4.88%). 25 (71.43%) 9 (25.71%). 31 (75.61%) 10 (24.39%). 0 (0%) 0 (0%) 1 (2.86%). 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%). § n (%) 類別型使用 Chi-square test or Fisher's exact test. 32. 7.05. 0.067. 0.47. 0.849. 0.95. 0.899. 2.74. 0.685. 0.98. 0.562. 1.23. 0.785. 25 (60.98%) 15 (36.59%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2.44%). 後測 3 (手術後第 3 天 09:00) 未使用止痛藥 常規止痛藥物 prn 藥物 st 藥物. p. 17 (41.46%) 21 (51.22%) 2 (4.88%) 0 (0%) 1 (2.44%). 6 (17.14%). 23 (65.71%) 12 (34.29%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%). χ2.
(43) 二、術後使用止痛藥之種類 腰椎手術病人手術後3天內使用的止痛藥物,依照醫師開立的醫囑種類,將 止痛藥物區分為下列四大類:(一).強鴉片類藥物:demerol、morphine;(二).弱 鴉片類藥物:tramal、codeine、ultracet;(三)非類固醇消炎止痛藥 (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug, NSAID):keto、celebrex、arcoxia、 meitifen、cataflam、dynastat powder;(四).乙烯胺酚類藥物:scanol。術後使用 止痛藥之種類如表4-5所示。手術後第1天 09:00、17:00、01:00、手術後第2天 09:00、17:00、01:00、和手術後第3天 09:00、17:00、01:00的止痛藥使用種 類,以卡方統計檢定對照組及實驗組沒有顯著差異(p > 0.05)。 表 4-5 腰椎手術病人術後使用止痛藥物之種類(N=76) 術後使用止痛藥物種類 後測 1(手術後第 1 天 09:00) 未使用止痛藥 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 使用 2 種以上止痛藥 後測 1(手術後第 1 天 17:00) 未使用止痛藥 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 使用 2 種以上止痛藥 後測 1(手術後第 1 天 01:00) 未使用止痛藥 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 使用 2 種以上止痛藥. 對照組 (n=35). 實驗組 (n=41). 一般常規冰敷. 冷療加壓冰敷. n (%). n (%). 16 (45.71%) 3 (8.57%) 3 (8.57%). 14 (34.15%) 11 (26.83%) 4 (9.76%). 6 (17.14%) 1 (2.86%) 6 (17.14%). 8 (19.51%) 0 (0%) 4 (9.76%). 3 (8.57%) 4 (11.43%) 19 (54.29%) 1 (2.86%) 3 (8.57%) 5 (14.29%). p. 6.10. 0.271. 7.02. 0.264. 4.39. 0.364. 4 (9.76%) 1 (2.44%) 25 (60.98%) 3 (7.32%) 0 (0%) 8 (19.51%). 27 (77.14%). 28 (68.29%). 4 (11.43%) 2 (5.71%) 1 (2.86%) 0 (0%) 1 (2.86%). 7 (17.07%) 1 (2.44%) 5 (12.2%) 0 (0%) 0 (0%). 33. χ2.
(44) 表 4-5 腰椎手術病人術後使用止痛藥物之種類(N=76) (續). 術後使用止痛藥物種類 後測 2(手術後第 2 天 09:00) 未使用止痛藥 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 使用 2 種以上止痛藥 後測 2(手術後第 2 天 17:00) 未使用止痛藥 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 使用 2 種以上止痛藥 後測 2(手術後第 2 天 01:00) 未使用止痛藥 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 使用 2 種以上止痛藥 後測 3(手術後第 3 天 09:00) 未使用止痛藥 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 使用 2 種以上止痛藥 後測 3(手術後第 3 天 17:00) 未使用止痛藥 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 使用 2 種以上止痛藥. 對照組 (n=35). 實驗組 (n=41). 一般常規冰敷. 冷療加壓冰敷. n (%). n (%). 16 (45.71%) 4 (11.43%) 4 (11.43%) 6 (17.14%) 0 (0%) 5 (14.29%) 6 (17.14%) 0 (0%) 21 (60%) 3 (8.57%) 3 (8.57%) 2 (5.71%) 23 (65.71%) 4 (11.43%) 7 (20%) 0 (0%) 1 (2.86%) 0 (0%) 18 (51.43%) 1 (2.86%) 4 (11.43%) 9 (25.71%) 0 (0%) 3 (8.57%) 10 (28.57%) 0 (0%) 21 (60%) 1 (2.86%) 2 (5.71%) 1 (2.86%). 34. χ2. p. 1.89. 0.786. 2.36. 0.697. 5.25. 0.458. 3.23. 0.816. 2.30. 0.734. 17 (41.46%) 7 (17.07%) 4 (9.76%) 10 (24.39%) 0 (0%) 3 (7.32%) 6 (14.63%) 0 (0%) 26 (63.41%) 3 (7.32%) 1 (2.44%) 5 (12.2%) 24 (58.54%) 3 (7.32%) 10 (24.39%) 3 (7.32%) 0 (0%) 1 (2.44%) 18 (43.9%) 0 (0%) 5 (12.2%) 12 (29.27%) 2 (4.88%) 4 (9.76%) 8 (19.51%) 0 (0%) 24 (58.54%) 2 (4.88%) 3 (7.32%) 4 (9.76%).
(45) 表 4-5 腰椎手術病人術後使用止痛藥物之種類(N=76) (續). 術後使用止痛藥物種類 後測 3(手術後第 3 天 01:00) 未使用止痛藥 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 使用 2 種以上止痛藥. 對照組 (n=35). 實驗組 (n=41). 一般常規冰敷. 冷療加壓冰敷. n (%). n (%). 25 (71.43%) 0 (0%) 8 (22.86%) 0 (0%) 1 (2.86%) 1 (2.86%). χ2. p. 4.20. 0.744. 31 (75.61%) 1 (2.44%) 8 (19.51%) 1 (2.44%) 0 (0%) 0 (0%). § n (%) 類別型使用 Chi-square test or Fisher's exact test. 三、術後使用止痛藥之劑量 研究對象術後使用止痛藥之劑量,分別在手術後第1天09:00、17:00、和 01:00、手術後第2天09:00、17:00、01:00、以及手術後第3天09:00、17:00、 01:00,以t test統計檢定,對照組及實驗組兩組在術後使用止痛藥之劑量無顯著 差異(p > 0.05)(見表4-6)。 表 4-6 腰椎手術病人術後使用止痛藥物之劑量(N=76) 對照組 (n=35). 實驗組 (n=41). 一般常規冰敷. 冷療加壓冰敷. mean (SD). mean (SD). 後測 1(手術後第 1 天 09:00) 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物. 9.29 (17.41) 46.61 (119.12) 31.71 (60.05) 28.57 (117.75). 13.17 (18.63) -0.93 44.21 (120.09) 0.09 21.71 (40.66) 0.86 0 (0) 1.44. 後測 1(手術後第 1 天 17:00) 強鴉片類藥物. 5.71 (14.2). 術後使用止痛藥物劑量. 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 後測 1(手術後第 1 天 01:00) 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物. 225.53 (173.38) 13.29 (39.72). 3.41 (10.63). t. p. 0.354 0.931 0.392 0.160. 0.81. 0.423. 265.24 (152.17) -1.05 10.98 (25.33) 0.31. 0.296 0.760. 42.86 (142.01). 0 (0). 1.79. 0.083. 5.71 (14.2) 18.39 (69.11) 0 (0) 0 (0). 6.1 (13.76) -0.12 0 (0) 1.57 7.71 (29.25) -1.69 0 (0) ─. 0.905 0.125 0.099 ─. 35.
(46) 表 4-6 腰椎手術病人術後使用止痛藥物之劑量(N=76) (續) 術後使用止痛藥物劑量 後測 2(手術後第 2 天 09:00) 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 後測 2(手術後第 2 天 17:00) 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 後測 2(手術後第 2 天 01:00) 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 後測 3(手術後第 3 天 09:00) 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 後測 3(手術後第 3 天 17:00) 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物 後測 3(手術後第 3 天 01:00) 強鴉片類藥物 弱鴉片類藥物 非類固醇消炎止痛藥 乙醯氨酚類藥物. 對照組 (n=35). 實驗組 (n=41). 一般常規冰敷. 冷療加壓冰敷. mean (SD). mean (SD). 5.86 (14.68) 72.5 (147.12) 22.43 (44.45) 14.29 (84.52). 7.56 (15.62) 44.21 (120.09) 23.9 (41.33) 0 (0). 0 (0) 233.03 (173.47) 12.43 (37.97) 42.86 (142.01). t. p. -0.49 0.92 -0.15 1.00. 0.627 0.359 0.881 0.324. 0.98 (6.25) -0.92 243.13 (160.13) -0.26. 0.359 0.793. 0.25 1.14. 0.804 0.260. 4.29 (12.2) 67.32 (139.61) 0 (0) 14.29 (84.52). 3.41 (10.63) 0.33 83.99 (146.67) -0.50 10.3 (56.76) -1.16 0 (0) 1.00. 0.740 0.615 0.252 0.324. 1.57 (8.47) 62.14 (138.61) 29.14 (53.36). 1.71 (7.71) -0.07 49.85 (121.5) 0.41 26.1 (40.78) 0.28. 0.942 0.681 0.779. 0 (0). 36.59 (131.83) -1.78. 0.083. 0 (0) 227.86 (177.71) 7.43 (35.01) 28.57 (117.75). 0 (0) ─ 225.45 (175.64) 0.06 9.88 (24.56) -0.36 36.59 (131.83) -0.28. ─ 0.953 0.722 0.782. 1.14 (6.76) 88.03 (154.62) 0 (0) 14.29 (84.52). 0.98 (6.25) 0.11 53.04 (116.36) 1.10 0.73 (4.69) -0.92 0 (0) 1.00. 0.911 0.276 0.359 0.324. § mean (SD) 連續型使用 Independent t test. 36. 10.61 (25.38) 12.2 (78.09).
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Keywords: infant and toddler, parenting education, program planning and evaluation, action research, parent-child interaction skills... 附 附錄一 附錄二 附錄三 附錄四 附錄五 附錄六 附錄七 附錄八 附錄九 附錄十 附錄十一