國立臺北護理健康大學護理系碩士論文
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(3) 致. 謝. 從沒想過能如期兩年內完成這份論文，特別感謝我的老師王采芷教授細心耐 心的指導，每每在遇到瓶頸停滯期時，總是安慰我「已經做得不錯，再加油」、 「再堅持一下下」、「有困難時來找老師」等，雖然只是一兩句簡單鼓勵的話， 卻給我無比的信心與力量，亦如迷航中的小船找到一盞明燈指引方向。曾戲稱老 師是詐騙集團，總是不時灌些迷湯，哄騙著學生「只要再修一點，就快要完成了」 、 「那裡再改一下就差不多了」，豈知這「一修」又是一個無止境的深淵，看不到 盡頭，學生明白老師的用心良苦，不辭辛苦的半夜為學生修改論文，謝謝老師有 您真好。感謝口試委員劉介宇老師及范君瑜老師在百忙之中，給予詳細指導與建 議。感謝美麗老師的鼓勵，您的擁抱是如此的溫暖，給學生無比向上的能量。 接下來，要跟我親愛的家人說聲對不起，在這兩年求學時期，處在家庭、工 作、學業三方拉鋸戰中，犧牲了許多與家人相處時間，有一天聽到孩子說「媽咪 好久不見！」、「媽咪加油！妳是我們的榜樣」剎那間，眼淚不由自主的潸潸落 下，真的對不起了我的三個寶貝們姵君、晉毅及于軒，謝謝你們的懂事及貼心。 更感謝父母、先生與公婆的支持與體諒，在這段期間感謝婆婆幫忙分擔家務，還 有先生林振平的愛護與鼓勵，也謝謝我的弟妹曾云靉，幫我分擔照顧罹癌的母親 重擔，讓我能無後顧之憂的完成學業。 最後，要感謝我的同事及同學們，感謝天晟醫院神經外科莊活力副院長的指 導，內科部長黃耀康醫師大力的協助以及感謝專師主委邱讚旺主任、加護病房主 任張家榮醫師、謝宏浩主任、何洋勳醫師、葉俊東醫師、唐家駿醫師、鄭朝馨醫 師、陳世貴醫師、徐慧美專師以及所有加護病房的同事們，感謝大家在工作上的 指導及生活上的配合、支持與鼓勵，感謝病歷室姐妹們的協助幫忙調閱大量的病 歷，才得順利完成病歷資料收集。謝謝惠伶、雅惠、佩如、敏華、宗翰、億真與 琬鈞，在這兩年同窗中的協助與鼓勵，短短的兩年就這麼過了，捨不得跟大家分 開，珍重再見。. 瑞霞 2015/7.
(4) 中文摘要 創傷性腦損傷患者術後發燒會造成顱內壓上升，腦灌流壓不足和昏迷指數變 差，增加住院天數、延長復原時間及影響神經功能恢復，並具有高死亡率，為 腦外傷預後的重要預測因子。因此瞭解影響創傷性腦損傷患者術後發燒的原因 及相關因素，可進而辨識術後發燒的危險族群並藉以發展相關介入措施以降低 或預防創傷性腦損傷患者術後發燒，以提升創傷性腦損傷患者之預後。但少有 研究探討創傷性腦損傷後發燒情形及其相關因素，因此本研究目的在探討創傷 性腦損傷病人開顱術後於加護病房照護期間發燒的情形、原因及發燒的相關因 素，以及不同發燒原因對住院天數與預後的影響。採回溯性相關性研究設計， 以北部某區域教學醫院加護病房住院之創傷性腦損傷開顱術後病人為研究對 象，以病歷回顧進行資料收集，篩選 2008 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期 間符合收案條件病人之病歷，由研究人員自病歷中摘錄人口學特性(年齡、性 別)、疾病特性(腦損傷分類、意識程度、創傷嚴重度與共病症指標)、治療因素(手 術時間、手術次數、顱內引流管、中心靜脈導管置放、手術時輸血、術後拔除 氣管內插管(Endotracheal extubation)時間、術後腦部併發症(腦疝脫、腦室出血、 水腦)、開顱術後燒的情形以及發燒原因和預後評估的資料。統計分析方法包括 以頻率、百分比、平均值、標準差描述各研究變項之集中與分散情形，以 Chi-square、t-test 檢定、單變量變異數分析不同原因發燒在各研究變項分布情 形之差異，最後以多元邏輯斯迴歸分析創傷性腦損傷患者術後發燒之重要預測 因子。結果顯示 93 名創傷性腦損傷開顱術後病人平均年齡為 61.8 歲，以男性 為主(83.9%)，車禍所致者最多，有 55 位(59.1%)，外傷嚴重度分數平均為 20.0 分，入院昏迷指數平均 9.9，手術前昏迷指數為 8.7。腦損傷種類以多重性腦損 傷居多有 35 位(37.6%)，其次為硬腦膜下出血有 33 位(35.5%)。開顱手術開顱術 後一周內於加護照護期間未發燒的有 17 位，發燒的有位 76 位，其中不明原因 發燒與感染性發燒分別有 27 及 49 位，感染性發燒原因為肺炎與泌尿道感染的 i.
(5) 最多，皆為 34 位。不同發燒原因之病人在入院昏迷指數、術前昏迷指數、手術 時間、手術時輸血及術後拔除氣管內插管及有顯著差異(P<0.05)，但在性別、年 齡、共病指數、受傷機轉、損傷種類、創傷嚴重度、手術次數、中心靜脈導管、 留置顱內引流管放置及術後腦部併發症上則無顯著差異。多元邏輯斯迴歸分析 結果顯示入術前昏迷指數及術後拔除氣管內插管時間為開顱術後不明原因發燒 及感染性發燒的重要預測因子。結論為創傷性腦損傷開顱術後患者入院時的昏 迷指數越低及術後拔除氣管內插管時間越晚，發生不明原因發燒及感染性發燒 機會越高。建議開顱手術前昏迷指數低的創傷性腦損傷開顱術後發燒的高危險 群，醫護人員須特別密切評估此一族群病人的體溫並落實無菌技術與感控以預 防感染，在評估病況穩定下儘可能早日拔除氣管內插管，以減少肺部併發症產 生、院內感染率及住院天數。 關鍵字:創傷性腦損傷、發燒、感染. ii.
(6) ABSTRACT Purpose: The study aim is to explore the related factors of postoperative fever in traumatic brain injury patients. Background: Traumatic brain injury is a major public health concern around the world and a leading cause of death and disability. Fever is a common issue in neurological intensive care unit and is associated with a poor neurological outcome in traumatic brain injury. Hospital treatment of patient with traumatic brain injury is initially directed at limiting the extent of secondary brain injury. Methods: The study is a retrospective correlational study design. Data were collected trough chart reviews of 93 traumatic brain injury patients admitted to the intensive care unit of a 350-bed teaching hospital for postoperative care during January 2008 to December 2014. Information on age, sex, chronic disease, classification of brain damage, level of consciousness, injury severity, number of surgeries, time of operation, intracranial into the pipeline, invasive catheter placement, and occurrences of complications (such as herniation, intraventricular hemorrhage,hydrocephalus) were retrieved from the patients’ charts. Fever was defined as at least one episode of body temperature >38℃. Mean, standard division, frequency, and percentage were used to describe the distributions of study variables. Chi-square, t-tests, and one-way analysis of variance were used to examine the differences in the demographics and chinical characteristics among patients with fever of unknown origin, fever of infection, and without fever. Multiple logistic regressions were used to analyze predictive factors of postoperative fever in patients with traumatic brain injury. Results: Data from 78 men and 15women were included in the analysis. The mean age of the patents was 61.8 years old. Majority of the patients (59.1%) were injured by motor vehicle accidents. The average injury severity score was 20.0 and the iii.
(7) average Glasgow Coma Scale was 9.9 and 8.7 on admission and preoperation respectively. Most patients had multiple brain injuries (n = 35, 37.6%) or subdural hemorrhage (n = 33, 35.5%). During the first postoperative week of intensive care, 17 (18.3%) patients were afebrile and 76 patients had fever. Among them, 27 (29.0% ) had fever of unknown origin and 49 (52.7%) had fever of infection. The most causes of infectious fever were pneumonia (n = 34) and urinary tract infection (n = 34). There were statistically significant differences on coma scale on admission, preoperation coma scale, length of operation, blood transfusion during operation and duration of intubation (P<0.05). There was no statistically significant difference on gender, age, charlson comorbidity index, types of accident, types of injury, injury severity score, number of surgery, brain drainage, central venous catheter placement and postoperative brain complications among the three groups. Results of multiple logistic regression analysis showed that preoperation coma scale and duration of intubation were predictive factors of postoperative fever of unknow origin and infection fever. Conclusion: Based on the results of the study, patients with a lower coma scale on admission and a longer duration of intubation were and at a greater risk for both infection fever and postoperative fever of unknow origin. The temperature of this high risk group should be monitored closely. The endotracheal tube should be removed as soon as possible to prevent pulmonary complications, infection, and prolonged hospital stay.. Keyword: traumatic brain injury, posoperative fever, infection. iv.
(8) 目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………………. i. 英文摘要 ……………………………………………………………………………. iii. 目次 …………………………………………………………………………………. v. 表次 …………………………………………………………………………………... vii. 圖次 …………………………………………………………………………………... viii. 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 …………………………………………………………. 1. 第二節 研究目的、問題及假設…………………………………………………. 2. 第二章 文獻探討 第一節 創傷性腦損傷的病理機轉及分類………………………..……………….. 4. 第二節 創傷性腦損傷嚴重度評估及預後………………………………………... 5. 第三節 創傷性腦損傷之治療目標及方法………………………………………... 5. 第四節 創傷性腦損傷術後發燒………………………………………………….. 7. 第三章 研究方法 第一節 研究架構…………………………………………………………………. 13. 第二節 研究設計…………………………………………………………………. 13. 第三節研究場所…………………………………………………………………... 14. 第四節 資料收集過程……………………………………………………………. 14. 第五節 研究工具………………………………………………………………….. 16. 第六節 資料處理分析法…………………………………………………………... 20. 第七節 研究倫理與人權保障……………………………………………………... 21. 第四章 研究結果 第一節 研究對象之人口學特性及疾病特性……………………………………. 22. 第二節 研究對象之創傷性腦傷治療特性與術後腦部併發症………………….. 24. 第三節 創傷性腦損傷開顱術後發燒情形及原因……………………………….. 26. 第四節 不同發燒原因之病人在人口學特性、疾病特性、治療因素與術後腦部 併發症之差異情形……………………………………………………… v. 26.
(9) 第五節 開顱術後發燒情形之重要預測因子…………………………………….. 29. 第六節開顱術後發燒情形對住院天數及預後的影響…………………………... 30. 第五章 討論 第一節 研究對象之人口學特性及疾病特性……………………………………... 33. 第二節 研究對象之創傷性腦傷治療特性與術後腦部併發症…………………... 34. 第三節 創傷性腦損傷開顱術後發燒情形及原因………………………………... 36. 第四節 人口學特性、疾病特性、治療因素、腦部併發症與發燒情形及原因之 關係………………………………………………………………………... 36. 第五節 開顱術後發燒原因之重要預測因子……………………………………... 38. 第六節開顱術後發燒情形與原因對住院天數及預後的影響……………………. 38. 第七節 研究限制…………………………………………………………………... 39. 第六章 結論與建議 第一節 結論………………………………………………………………………... 41. 第二節 建議……………………………………………………………………….. 42. 參考文獻 中文部分……………………………………………………………………………. 44. 英文部分……………………………………………………………………………. 46. 附錄一 創傷性腦損傷開顱術後發燒相關因素資料收集表………………………. 56. 附錄二 創傷嚴重度分數(Injury Severity Score , ISS)評分細則對照表…………... 59. vi.
(10) 表. 次. 表 1 於本研究使用之 ICD-9-CM 診斷……………………………………… .......... 15. 表 2 察爾森共病症指標…………………..................................................................... 19. 表 3 格拉斯高昏迷指數(Glasgow Coma Scale, GCS) ..................................................... 20. 表 4.1. 研究對象之人口學特性與疾病特性…………………………………........ 23. 表 4.2. 研究對象創傷性腦傷之治療特性與術後腦部併發症................................. 25. 表 4.3 研究對象開顱術後發燒情形及原因…………………………………………. 26. 表 4.4.1 不同發燒情形之病人在人口學特性與疾病特性之差異情形……………. 28. 表 4.4.2 不同發燒情形之病人在治療特性與術後腦部併發症之差異情形………. 29. 表 4.5 開顱術後發燒之預測因子…………………. ………………........................... 30. 表 4.6.1 研究對象預後評估…………………. …………………. ………………….. 30. 表 4.6.2 不同發燒情形之病人在住院天數及預後之差異情形……………………. 32. vii.
(11) 圖. 次. 圖 1 發燒致病機轉示意圖…………………………………………………………... 9. 圖 2 研究架構圖………………………………………………………………………. 13. 圖 3 研究流程圖……………………………………………………………………….. 16. viii.
(12) 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 創傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)一直是全球所關注的公共議題，根 據行政院衛生福利部統計處 2013 死因分析結果顯示事故傷害為國人 1 至 44 歲前 三名，更是 15 至 29 歲族群的主要死因。台灣地區外傷性顱內出血腦損傷約占一 般外傷的 12.5%，以男性居多，受傷原因中以車禍最多，其次為跌落(王釋平， 2007)。中重度頭部外傷( GCS=3~12)占 50.5%，有 45.3%病人接受開顱手術，預 後評估 GOS (Glasgow Outcome Scale) GOS=1 死亡佔 24.2%，GOS=2~4 殘障 40.0%，GOS=5 預後良好 35.8%，中重度頭部外傷( GCS=3~12)死亡率為 43.8% (林 志隆，2011)。 頭部外傷不良預後因子為年齡，昏迷指數(GCS)，瞳孔反應及發燒(Long Bao，2014)。Thompson 等人(2007)研究調查神經加護病房嚴重創傷性腦損傷病 患，發現有 79% 病患體溫大於/等於 38.5℃，有 13%體溫超過 40℃。Victoria 等 人(2015)外傷加護病房前 48 小時有 40%的病人發燒(體溫超過 38.0℃)。發燒影響 創傷性腦損傷神經功能恢復及增加不良預後，並增加住院天數及延長復原時間 (Sadaka，2014)。 韓國回溯性研究調查發現在神經加護病房 126 例顱腦損傷病人中，住院三天 內有發燒情形者占 25.4％，且發燒患者具高死亡率和顱內壓(ICP)，低的腦灌流 壓(CPP) 和昏迷指數(GCS) (Oh et al., 2012)。可見創傷性腦損傷患者於開顱手術 後的發燒是情形是嚴重且值需被積極處理的，急性期的照護應包含發燒的管理以 減少續發性神經功能損傷(Mrozek, Vardon, & Geeraerts, 2012)。目前國內頭部外傷 相關研究大多著重在探討頭部外傷流行病學(病患特性、受傷原因、預後、年齡 層分布、城鄉分布) (王薇琪，2007; 林上淵，2008)、存活分析(王釋平，2007; 楊 翎玉，2008)、生活品質((王釋平，2007; 楊翎玉，2008)、醫療費用(蔡彥碩，2009； 林志隆，2011)等相關議題，少有探討創傷性腦損傷後發燒情形及其相關因素， 1.
(13) 因此作者將透過回朔性病歷回顧方式探討創傷性腦損傷病人開顱術後於加護病 房照護期間發燒的情形、原因及發燒的相關因素，以及發燒與否和不同發燒原因 對住院天數與癒後的影響。研究結果將可作為日後發展相關治療指引的參考。. 第二節 研究目的、問題及假設 本研究目如下: 一、探討創傷性腦損傷病患開顱術後於加護病房照護期間發燒的情形及原因 二、探討影響創傷性腦損傷病患開顱術後發燒的相關因素。 三、探討發燒與否和不同發燒原因對住院天數與預後的影響。 本研究欲回答之問題如下： 一、創傷性腦損傷病人於開顱術後加護病房照護期間發燒的情形為何? 二、創傷性腦損傷病人於開顱術後在加護病房照護期間導致發燒的原因為何? 三、創傷性腦損傷病人於開顱術後在加護病房照護期間發燒的影響因素為何? 四、創傷性腦損傷病人於開顱術後在加護病房照護期間發燒對住院天數及預後有 何影響? 本研究將驗證之假設如下： 一、不同性別之創傷性腦損傷病人在開顱手術後發燒情形有顯著差異。 二、不同腦損傷分類之創傷性腦損傷病人於開顱術後在加護病房照護期間發燒的 情形有顯著差異。 三、創傷性腦損傷病人開顱術後在加護病房照護期間發燒與否以及不同原因發燒 者間在年齡、意識程度、創傷嚴重度、共病指標與手術次數上有顯著差異。 四、接受不同治療方式(包括顱內引流管、中心靜脈導管放置)之創傷性腦損傷病 人於開顱術後在加護病房照護期間發燒的情形有顯著差異。 六、創傷性腦損傷病人於開顱術後發生腦部併發症(包括腦疝脫、腦室出血、水 腦)與未發生腦部併發症者在加護病房照護期間發燒的情形有顯著差異。. 2.
(14) 七、創傷性腦損傷病人的人口學特性(年齡、性別)、疾病特性(受傷機轉、損傷種 類、意識程度、創傷嚴重度與共病症指標)、治療因素(手術時間、手術次數、顱 內引流管、中心靜脈導管置放、手術時輸血、術後氣管內插管拔除時間)與術後 腦部併發症(腦疝脫、腦室出血、水腦)為開顱術後發燒情形與發燒原因的重要預 測因子。 八、發燒與否及不同發燒原因在住院天數有明顯差異。 九、發燒與否及不同發燒原因在預後上有明顯差異。. 3.
(15) 第二章 文獻探討 第一節 創傷性腦損傷的病理機轉及分類 創傷性腦損傷(Traumatic brain injury, TBI)依據美國腦神經外科協會 (American Association of Neurological Surgeons , AANS) (2011)的定義為因頭部撞 擊或貫穿性頭部損傷而破壞大腦的功能。 腦部電腦斷層掃描(Computed tomography scan)在急診是一項快速且容易執 行的診斷工具，磁振造影(Magnetic resonance imaging, MRI)因需要比腦部電腦斷 層掃描花更長的時間故不適於急性顱腦損傷(AANS, 2011)。 創傷性腦損傷分初發性傷害及繼發性傷害，初發性傷害包括腦挫傷(Brain contusion)、硬腦膜外血腫(Epidural hemorrhage, EDH)，硬腦膜下血腫(Subdural hemorrhage, SDH)，蛛網膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage, SAH)和瀰漫性軸 索損傷(Diffuse axonal injury) (羅琦等人, 2009；曾岐元, 2012；呂福江, 2007)。 創傷性腦損傷之神經損傷發生除了在受傷當下所引起的上述之初發性傷害 (Primary brain injury)之外，隨之而來的繼發性腦損傷(Secondary brain injury)為創 傷後院內死亡的最主要原因。繼發性腦損傷所涉及的病理機轉十分複雜，包括： 1).細胞外興奮性毒性胺基酸麩胺酸(glutamate)的增加，2).細胞內鈣離子增加誘發 一氧化氮和成酶(inducible NO synthase)及黃嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)等酵素 啟動花生四烯酸(arachidonic acid)及自由基的產生，3).花生四烯酸衍生物及自由 基誘發脂質過氧化(lipid peroxidation)而造成細胞膜受損及線粒體功能障礙等，4). TNF-α 及 IL-1β 等細胞素造成血腦屏障(blood-brain-barrier；BBB)功能障礙及顱內 發炎反應，5).IL-8 進入腦脊髓液中造成血腦屏障通透增加，導致神經性腦水腫、 顱內高壓與腦灌流壓下降等(Segun, 2015；Sandaka, 2014；Joshua & Monisha, 2013；謝東呈, 2012；Sandy, 2011)，6).腦內氧化壓力上升等變化，造成中樞神經 退化、神經元受損、細胞凋亡與自體吞噬作用等(蘇正方,2011)。. 4.
(16) 第二節 創傷性腦損傷嚴重度評估及預後 頭部外傷嚴重度的判定，目前最常用的方法 Glasgow 昏迷指數量表 (Glasgow coma scale, GCS)，此為格拉斯哥大學的兩位神經外科教授 Graham Teasdale 與 Bryan J. Jennett 在 1974 年所發展的意識評估量表，以病患就診時的 睜眼、四肢活動及語言能力來判定其意識等級，以三者分數加總來評估，正常人 為滿分 15 分，最低分為三分。學者 Kraus (1984)等人依 GCS 的得分將腦損傷嚴 重度分為重度 GCS 在 3-8 分之間，中度為 GCS 在 9-12 分之間，而輕度則是指 GCS 13-15 分。 創傷嚴重度分數(Injury Severity Score, ISS)為 Baker 等學者於 1974 由簡易外 傷分數(Abbreviated Injury Scale, AIS) 發展出一套用來評估外傷嚴重度及預後的 計算方法。根據 1990 年版簡易外傷分數(Abbreviated Injury Scale, AIS）將身體分 成六個解剖區域。即為頭頸部(Head/Neck）、顏面(Face）、胸部(Thorax）、腹部 (Abdomen） 、肢體(Extremity)以及外部組織(External） 。再依損傷之嚴重程度來評 分，從輕微到嚴重又分為 1 到 6 分，（1.輕微，2.中度，3.嚴重但非致命，4.嚴重 且致命，5.病危，6.致死）。每個解剖區域只挑選最嚴重的創傷分數(AIS 分數最 高者)，選取最高分的三個區域計算。ISS 等於三個最高 AIS 分數(最嚴重創傷) 平方的總合。ISS < 9 為輕度外傷，ISS 9-15 為中度外傷，ISS > 16 為嚴重外傷。. 第三節 創傷性腦損傷之治療目標及方法 依據美國腦傷基金會(Brain Trauma Foundation)之嚴重腦傷之治療指引(2007) 建議為 1).密切監測血壓並維持收縮壓大於 90 mmHg (Level II)；2).維持 PaO2>60 mmHg 或血氧飽和大於 90%(Level III)；3).使用甘露醇(Manitol)控制顱內壓 (ICP)，但在收縮壓<90mmHg 時應避免使用(Level III)；4).使用預防性低溫療法 (Level III)；5).給予預防性抗生素(Level II)，改善肺炎發生率；6).及早接受氣管 造廔術改善住院天數；7).預防靜脈栓塞(Level III)；8).建議使用腦壓監視器(ICP ) 於 GCS3~8 (Level II)，並維持大腦灌注壓大於 70 mmHg (Level 2)，以及避免低於 5.
(17) 50mmHg (Level III)；9). 監測大腦血氧，維持頸靜脈血氧飽和濃度(SjO2) 50~55mmHg(Level III)；10).使用止痛藥及鎮定劑(Level II)；11).營養支持(Level II) 受傷後七天內予以全卡路里營養；12).以及預防癲癇(Level II)。 此外對於腦壓的控制，美國腦神經外科協會(American Association of Neurological Surgeons , AANS) (2008)建議如下：1).維持腦壓低於 20mmHg 可改 善預後(Level I)；2).適當引流腦脊髓液以降低腦壓(Level II)；3).勿使用過度換氣 以降低腦壓(Level II)；4).予鎮靜劑預防腦壓增高(Level II)；5).予甘露醇(Manitol) 降低腦壓(Level II)；6).頭抬高 30 度以維持及降低腦壓(Level II)；7).移除頸圈以 降低腦壓(Level III)；8).予胰島素控制血糖以降低腦壓(Level III)及 9).維持正常體 溫以預防顱內高壓(Level II)。 外科手術依創傷分類不同分為:1).血腫清除術，2)顱骨骨折修復或移除骨碎 片，3).硬腦膜下血腫經由 burr 孔引流，4).硬膜外血腫則透過顱骨切開術，來預 防腦疝脫(羅琦等人，2009)，5).減壓手術:包括內減壓術(Internal decompression) 與外減壓手術(External decompression)。內減壓術通常適用於顱內有明顯的局部 腦挫傷形成佔空間的腫塊，同時有嚴重腦水腫造成難以控制的顱內高壓，開顱切 除壞死的腦挫傷組織，以減少部分腦體積。而外減壓術為廣範圍的大顱骨切除， 來擴大顱腔容積緩解顱內壓，以維持良好的腦灌流(高明見, 2008；林高章、羅崇 傑、王哲川、邱仲慶&郭進榮, 2012)。 腦部受傷及缺血後細胞再灌流時，鈣離子會從細胞外進入細胞內，破壞粒腺 體而釋放物質引發自我凋亡(Apoptosis)。而低體溫可以改善鈣離子進入細胞內、 進而預防細胞凋亡反應。低溫療法出現的合併症包含低血容積、心搏過緩、電解 質不平衡、發抖、凝血機能下降、免疫力下降、胰島素分泌受抑制及代謝率下降 (陳宜貞等人，2012)。使用低溫療法於創傷性腦損傷病人治療一直有爭議，雖然 證實顯示發燒與較差的預後相關(Bao, Chen, Ding, Ling, & Xu, 2014)，低溫療法可 控制顱內高壓(Sadaka & Veremakis, 2012)，但儘管大腦損傷發燒病人的生理參數 控制良好，卻沒有足夠證據表明這樣做會改善預後(N. Badjatia, 2009; Cairns & 6.
(18) Andrews, 2002; Kallmunzer, Kollmar, & Schwab, 2012)。Kim peterson (2008)從13 個試驗共1339例隨機患者中進行分析低溫治療的死亡率研究，結果顯示低溫維持 時間超過48小時其死亡的風險降低(RR = 0.51; 95％CI 0.33~0.79）和良好的神經 預後(RR =1.91; 95％CI 1.28~2.85)，但最終可能會由肺炎的風險顯著增加所抵消 (RR =2.37; 95％CI 1.37~4.10)。因此建議在藥物治療失敗的情況下，應採用物理 降溫方法(Audibert, Baumann, Charpentier, & Mertes, 2009)。 黃體酮(Progesterone)可抑制興奮性麩氨酸(Glutamate)毒性影響，重建血腦障 壁、減緩腦水腫、降低炎症反應及減少細胞凋亡，以達到神經保護作用，但臨床 證據力不足(黃屏霏&謝東呈，2012)。研究階段的藥物尚包含免疫抑制劑環孢素 -A (Ciclosporin-A)穩定粒腺體減少粒腺體傷害，及紅血球生成素(Erythropoietin) 刺激造血系統、保護神經、減少氧化應激性和興奮毒性影響，雖可減少病變體積 同時促進血管新生作用和神經保護可改善運動和認知功能，但有產生血栓的風險 (Nichol et al., 2015)。 雖然研究證實腦創傷後急性期使用高壓氧治療可減少TNF-α濃度及減少微小 膠原細胞活化炎症反應作用，達到保護神經功能並減少神經元細胞凋亡，但仍於 動物實驗階段(王韻涵,2011)。 綜合以上文獻創傷性腦損傷病患照護重點為首先保護呼吸道，GCS小於8分 意識不清時應予以氣管內插管，維持呼吸道通氣順暢，使PCO2維持正常或稍低， 並適當選擇需要早期手術病患(創傷四小時內)，同時須控制顱內壓升高且維持顱 內壓小於20 mmHg及大腦灌注壓於70 mmHg，並積極評估、預防並治療繼發性傷 害。. 第四節 發燒的病因和病理機轉 體溫升高 1℃，代謝率增加 13％，體溫超過 43℃及長時間體溫高於 40 ℃損傷大腦神經元導致大腦的結構和功能改變(Agrawal, Timothy, & Thapa, 2007)。臨床上造成發燒常見原因為感染、惡性腫瘤、自體免疫疾病(autoimmune 7.
(19) disease)、遺傳及代謝疾病、體溫調節中樞異常(腦瘤、顱內出血、腦中風、腦炎 等)、化學物質、血腫塊、心肌梗塞物質等(陳偉鵬等人, 2008)。 發炎及發燒是組織傷害的正常反應，除了感染外，亦可被其他非感染因素所 誘發，如外傷或燙傷(鄭隆賓, 2009)。發燒的發病機轉主要為發燒活化物(Pyrogenic activactor)直接或間接活化身體內升至熱源細胞。發燒活化物可分為感染性因素 以及非感染性因素如抗原-抗體複合物、炎症刺激物質、組織損傷和壞死等(唐朝 樞, 2012)。內生性致熱原為身體因應壓力刺激而釋放細胞因子(Cytokines)包括白 細胞介素(IL-1, IL-6)，腫瘤壞死因子(TNF）-α 和干擾素(IFN）-γ，活化花生烯酸 路徑(Arachiodonic acid pathway)而產熱的現象(王玉媚&黃美智,2008)，有文獻表 示 IL-6 是與術後發熱最密切相關的細胞因子，外生性致熱源為細菌產生的內毒 素和外毒素，活化花生烯酸路徑(Mitchel et al., 2007)。內生性致熱原的產生及釋 放是一複雜的細胞訊息傳遞和基因表現的調控過程，在細胞內合成後即可做為發 燒訊號釋放於血液中，並隨血流作用於體溫調節中樞。訊號可能經由 1.血腦障壁 直接轉運至大腦 2.通過下視丘終板血管器作用於體溫調節中樞 3.透過迷走神經 傳遞發燒訊息。體溫調節中樞位於視前區-下視丘前部(Preoptic anterior hypothalamuss, POAH)，該區含有對溫度敏感之神經元，對來自周邊和深部溫度 訊號起整合作用。體溫調節透過正、負調節作用決定設定點上移的程度及發燒的 幅度與病程。發燒的中樞調節介質釋放引起設定點的改變，調節介質分為兩類一 為正調節介質:前列腺素(Prostaglandin E, PGE)、Na+/Ca+比值、環腺嘌呤核單磷 酸(cAMP)、腎上腺皮質釋放激素(Corticotrophin releasing home, CRH)、一氧化氮 (nitric oxide, NO)；另一類為負調節介質: 精胺酸血管加壓素(arginine vasopressin, AVP)、黑色素細胞激素(α-melanocyte-stimulating bormone, α-MSH)、脂皮質蛋白 -1(Lipocortin-1)(唐朝樞, 2012)(表一)。 創傷性腦損傷的發燒機轉複雜，主要為腦損傷後活化內生致熱原細胞因子 （IL-1α，IL-6，TNF-α，干擾素），激活環氧化酶釋放導致 PGE2 產生發熱反應 有關(高婷玉, 2007)。在動物研究中，腦損傷繼發缺血後發燒可能引起血腦屏障 8.
(20) 的通透性增加，興奮性氨基酸的釋放增加和自由基的產生增加，與不良預後有關 (Audibert, Baumann, Charpentier, & Mertes, 2009)。. 致病微生物、 內毒素、外毒 素、抗原-抗體免. 內生性致熱. 疫複合物、組織. 原. 蛋白分解物、致炎. (Endogenous. 物. pyrogen, EP). ↑NO. AVP↑. ↑CRH. α -MSH ↑. ↑cAMP. Lipocotin-1↑. ↑PGE. Ca++↓. ↓Ca++. 體溫調節中樞. 體溫設點上升 發燒活化物. 產生 EP 細胞 產熱↑. 圖一、發燒致病機轉示意圖(唐朝樞,2012). 散熱 體溫上升. ↓. 第五節 創傷性腦損傷術後發燒 發燒普遍出現在神經重症加護病房中，高達20~30%，其中感染性因素佔 25%(Audibert, Baumann, Charpentier, & Mertes, 2009)。氣管內插管是感染性發燒 的危險因素(Bengualid et al., 2015)，且肺部感染是最常見的感染原因(Kourbeti et al. 2012)。而腦室外引流(EVD)感染常與腦室炎和腦膜炎相關佔5~20%( Beer, Lackner, Pfausler, & Schmutzhard, 2008)。Schirmer (2013)探討133例創傷性腦損傷 病患體溫過高佔54.9%，住院期間產生肺部併發症是最為常見73.7% (其中肺炎佔 72.2％，急性呼吸窘迫症候群/急性肺損傷31.6％) (Schirmer-Mikalsen, Moen, Skandsen, Vik, & Klepstad, 2013)。 加護病房發燒一般可分成三類，第一類：感染性發燒，第二類為非感染性發 燒：如輸血引起發燒、神經性發燒、靜脈栓塞疾病，以及第三類為體溫過高症候 群(hyperthermia syndromes)：如熱衰竭(heat stroke)、惡性高溫(malignant hyperthermia) (McIlvoy,2012)。Rabinstein &Sandhu (2007)研究顯示創傷性腦損傷 9.
(21) 感染性與非感染性發燒比為52％:36％(p =0.06)，非感染性發燒中以蛛網膜下腔出 血較常見(p =0.01)，其次為血管痙攣(p = 0.03)。神經性發燒為下視丘體溫調節中 樞受損，溫度設定點(set point)上移，引起體溫上升(McIlvoy, 2012)，主要發生在 腦瘤、腦部創傷、血管栓塞、中風等傷害(高婷玉, 2007)。 Kamel (2013)也發現 神經性發燒易發生於損傷初期、年輕者、蜘蛛膜下腔出血或腦室出血。 神經性發燒臨床表現包括意識改變，嚴重時陷入長時間昏迷狀態，發燒時體 溫與脈搏呈現相對的心搏下降(relatively bradycardia)，且無明顯排汗現象，其體 溫呈現平台樣溫度曲線(沒有日夜變化)，高燒持續數天甚至數週，並且對解熱藥 物無效，以及可能併發尿崩症(diabetes insipidus)發生(Agrawal, Timothy & Thapa, 2007)，其細菌培養結果呈現陰性以及胸部X光呈現無浸潤現象(Hocker et al. ,2013)。 三、創傷性腦損傷術後發燒的相關因素 (一) 人口學與疾病特性方面 發燒與性別、年齡( Zhang, & Qin, 2011)、急診時昏迷指數低於8分、瀰漫性軸 所損傷(diffuse axonal injury)、額葉受損、低血壓、腦水腫(Agrawal, Timothy & Thapa, 2007)、高創傷嚴重度(Bengualid et al. , 2015)及慢性病(Sánchez-Arenas et al., 2010)等因素有關。而Kourbeti et al.( 2012)研究結果顯示開顱手術部位感染與加護 病房住院大於7日(p=0.009)、總住院天數(p=0.001)有關，此外加護病房的住院天 數也與手術後的腦膜炎有關(p=0.03)。 (二) 治療因素方面 由於神經外科手術部位接近腦脊髓液(CSF)和中樞性神經系統(CNS)，創傷性 腦損傷患者發燒須考慮潛在的感染風險(Neeraj Badjatia, 2009)，如手術部位感 染，腦脊髓液和中樞神經系統感染(Walcott, Redjal, & Coumans, 2012)。此外，其 他感染因子也必須考慮，如類固醇的給藥，手術方式(Walcott, Redjal, & Coumans, 2012)，腦脊液滲漏、手術時間超過 4 小時、同一部位的手術( Sánchez-Arenas et al., 2010)、多次手術(≧2 次)以及腦室引流管(Kourbeti et al. ,2012)等因素。嚴重腦損 10.
(22) 傷患者感染的發病率增加與機械通氣、腦壓監測裝置、降腦壓藥物(hypertonic saline, Manitol)有關(Alharfi, Charyk Stewart, Al Helali, Daoud, & Fraser, 2014)，而 腦室外引流主要用於蛛網膜下腔和腦室出血或腦外傷引起的急性腦積水，感染率 為 5％至 20％，最常見原因為未遵守嚴格無菌置入程序及腦室外引流管之腦脊液 迴流。最常見的病原體為葡萄球菌，腦室外引流管相關腦室炎與神經重症病患的 高發病率和死亡率在有顯著關係(Beer, Lackner, Pfausler, & Schmutzhard, 2008)。 開顱手術後的發燒除了考慮上述感染因素之外，還必須考慮因輸血引起的非感染 性發燒(Hocker et al.,2013)。 (三)腦部併發症方面 腦出血的併發症包括血腫擴大，顱內壓增高、腦室內出血、腦疝脫、水腦、 癲癇、靜脈血栓、高血糖、血壓升高，發燒和感染(Joyce S Balami, 2012)。腦創 傷時，大量的蜘蛛膜下腔出血或感染造成腦膜纖維化，使腦脊髓液通道受阻，形 成阻塞性水腦(馮容芬等人,2009)。水腦常見於去骨瓣減壓術 (Decompressive craniectomy) 併發症 (Ding, Guo, & Tian, 2014)，腦室-腹膜分流術為最常採取之 處置方式，當腦室-腹膜分流感染易造成反覆發燒(Huang et al., 2011)。Zhang, Zhang, & Qin, (2011)研究發現腦室內出血為發燒獨立預測因子(OR: 5.18，95％， CI: 1.43-18.85)。 四、創傷性腦損傷後發燒的預後 大腦極為敏感容易受到溫度的微小變化，腦損傷發燒者顯示出較高的死亡 率及顱內壓(ICP)，低的大腦灌注壓(CPP)和意識程度(GCS),因腦血流減少產生不 良預後機率則提高(Oh, Jeong, & Seo, 2012)。發燒將導致或加重創傷性腦損傷的 腦缺血和神經元損傷(Aiyagari & Diringer, 2007)，且影響蛛網膜下腔出血和延長 創傷性腦損傷復原時間(Neeraj Badjatia, 2009)，發燒亦增加蜘蛛膜下腔出血死亡 率(Zhang et al., 2011)。 發燒增加嚴重顱腦損傷患者的風險，且獨立地與院內死亡率相關, 為腦外 傷預後的一重要獨立預測因子(Bao, Chen, Ding, Ling, & Xu, 2014; Geffroy et al., 11.
(23) 2004; Rincon et al., 2013)。創傷性腦損傷患著急性期照護淤密切監測體溫及做好 體溫控制，以減少續發性傷害加重神經功能障礙，雖然有許多變項如:年齡、原 發性腦損傷(SAH、IVH)、GCS、ISS 是無法操作改變，但大部分發燒還是與院 內感染有關，因此必須嚴格遵守無菌技術操作於侵襲性治療(Dashti et al., 2008)。使用藥物於體溫控制包含對乙酰氨基酚(paracetamol 或 acetaminophen)， 非類固醇抗炎藥(NSAIDs)和環氧合酶-2 抑製劑(Cyclooxygenase-2，簡稱 COX- 2) (Saxena et al., 2013)。. 12.
(24) 第三章 研究方法與步驟 第一節 研究架構 本研究之目的在探討創傷性腦損傷病人接受開顱手術後，於加護病房照護期 間發燒之相關因素及其對預後之影響，所欲探討之相關因素包含病患人口學特 性、疾病特性、治療因素與手術後腦部併發症。研究架構圖如下：. 人口學(性別、年齡). 疾病特性(共病指數、創傷嚴重 度、昏迷指數、受傷機轉、損傷 種類). 創傷性腦 損傷開顱 術後發燒 情形及原. 治療因素(手術時間、手術次數、 顱內引流管、中心靜脈導管置. 住院天數 及預後. 因. 放、手術時輸血、術後拔除氣管 內插管時間). 術後腦部併發症(腦疝脫、腦室出 血、水腦). 圖二、研究架構圖. 第二節 研究設計 本研究為回溯性相關性研究設計，以 2008 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 間於北部某區域教學醫院加護病房住院之創傷性腦損傷開顱手術後病人為研究 對象，以病歷回顧方式進行資料收集。. 13.
(25) 第三節 研究對象與場所 本研究以北部某區域教學醫院加護病房住院之創傷性腦損傷開顱術後病人 為研究對象，採方便取樣，選取 2008 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期間符合 收案條件病人之病歷進行回顧。由該醫院電子病歷資料庫及加護病房入出院登記 資料中篩選出符合收案條件的成人加護病房因腦創傷接受開顱手術之個案。收案 條件包括：1)20 歲以上，2)頭部電腦斷層檢查為急性腦創傷包括硬腦膜下出血、 硬腦膜外出血、蜘蛛膜下腔出血、顱內出血，3)因腦創傷接受開顱手術。排除條 件包括：1)加護病房住院未滿 7 天，2)住院時即有可疑之感染徵象，3)因出血性 腦中風引起之頭部外傷，4)非急性腦出血病患(如慢性 SDH)，5)單純性顱骨骨折。 病歷篩選方式，首先以出院診斷 ICD-9 803.00、803.50、803.10、803.20 、 803.30、803.40、852.00, 852.40、853.00、854.00 的病歷做為第一層次搜尋。第 二層次搜尋為從出院時間往前推溯至到院時間，排除到院 24 小時內死亡，出血 性腦中風引起之頭部外傷 (由健保申報資料中有記載出血性腦中風為重大傷 病，排除含有 ICD-9 codes 430~437) (表一)。第三層次搜尋為接受開顱手術之加 護病房病患。. 第四節資料收集過程 由研究者向該區域教學醫院申請許可，獲得該醫院人體試驗委員會審核通 過，徵求研究醫院之相關單位如醫療部、護理部、資訊室、醫事課-病歷組等主 管同意，並向其說明及徵求協助，再請資訊室工程師依據本研究目的使用研究機 構電子病歷資料庫以及院內健保申報資料庫檢索篩選出符合名單，搜尋自 2008 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日住院申報 ICD-9、803.50、803.10、 803.30、 803.40 、852.00、852.40、853.00、854.00 的病歷做為第一層次搜尋同時配合加 護病房入出院登記資料逐筆搜尋，以減少樣本流失的機率。第二層次搜尋為從出 院時間往前推溯至到院時間，排除加護病房住院未滿 7 天之病人，並排除出血性 腦中風引起之頭部外傷(由健保申報資料中有記載出血性腦中風為重大傷病，排 14.
(26) 除含有 ICD-9 codes 430~437)，最後由研究者逐筆篩選最適當名單。本研究所需 資料來源有二，一為資訊資料，由資訊單位提供電子病歷資料庫，二為由研究者 以病歷調閱方式取得資料。研究者以資料收集表進行資料收集，由研究者親自逐 一閱審病歷填寫，並將資料輸入電腦中，最後以統計軟體 SPSS 20 資料分析，詳 如圖二。 表一、於本研究使用之 ICD-9-CM 診斷 Purbric NO. Descripition. 803.00. skull fracture (close). 803.50. skull fracture (open). 803.10. skull. fracture with brain contusion. 803.20. skull fracture with SDH/EDH/SAH. 803.30. skull fracture with ICH. 803.40. skull fracture with intracranial injury. 852.00. traumatic SAH/SDH. 852.40. traumatic EDH. 853.00. traumatic brain hemorrhage. 854.00. traumatic brain injury. 15.
(27) 資訊室以住院診斷 ICD-9 codes 803.00 、803.50 、803.10 、803.20 、 803.30、803.40 、852.00, 852.40、 853.00 、854.00 於電子病歷資料庫搜 索，設定時間為 2008.1.1~ 2014.12.31. 加護病房入出院登記(時間為 2008.1.1~ 2014.12.31). 彙整資料，排除不符合收條件 者，列出名單. 調閱病歷，逐一審查收集資料 並以 EXCEL 存檔. 資料處理，SPSS 分析. 結論 圖三、研究流程. 第五節 研究工具 本研究工具為研究者依據研究所要探討內容，經參考文獻後設計創傷性腦損 傷開顱術後發燒相關因素資料收集表(如附錄一)，經查閱病歷收集資料，資料收 集表主要內容為： 一、 人口學特性包括：病患年齡與性別。 二、 疾病特性 包括：共病症指標、創傷嚴重度、意識程度與腦損傷分類。茲說明如下: 1.. 共病症指標：以察爾森共病症指標(Charlson Comobidity Index, CCI ) (表二) 16.
(28) 評分，由病例中摘錄病人所罹患之慢性病藉以計算 CCI，此一指標是 Charlson 等人於 1987 年針對住院病人結合 ICD-9-CM 所提出欲探討潛在預後重要變 項對於病人存活之影響，控制了病人所有共存疾病、疾病嚴重度與入院原因 等因素，去計算各合併症未經校正與校正後的相對風險，為控制病患治療前 或手術前合併症，避免其影響醫療處置療效，並使用校正後之相對風險程度 作為不同合併症的權重，Charlson Index 自 1984 年建立迄今，已成為最廣泛 使用的病人風險校正工具((Bar & Hemphill, 2011; Larson, Hamlin, Sprung, Schroeder, & Weingarten, 2014)。 2.. 創傷嚴重度：以由加護病房住院醫師或專科護理師，於病患手術後轉至加護 病房時依病患受傷區域理學檢查及影像學報告評分。本研究將收集個案入院 時一次數據。. 3.. 意識程度: 以格拉斯高昏迷指數(Coma Scale; GCS) (表二)評估，評估個案睜 眼、四肢活動及語言能力來判定其意識等級，以三者分數加總來評估，正常 人為滿分 15 分，最低分為三分。收集個案入院時急診之昏迷指數以及開顱 手術前於手術室時的昏迷指數時共 2 次數據。. 4.. 腦損傷分類，包括：硬腦膜上血腫(EDH)、蜘蛛膜下腔出血(SAH )、硬腦膜 下血腫(SDH)、顱內出血(ICH)及多重性腦損傷。以病患該次手術主要診斷為 主，多重性腦損傷為該次手術有兩個以上腦損傷。. 三、 治療因素 包括手術時間、手術次數、顱內引流管、手術時輸血、中心靜脈導管置放與 術後氣管內插管拔除(extubation)時間。 四、 術後腦部併發症 包括術後住院期間有無腦疝脫、腦室出血和水腦。其中評估腦疝脫、腦室出 血和水腦以電腦斷層掃描結果為主。 五、 創傷性腦損傷開顱術後燒的情形及發燒原因方面: 本研究將發燒定義為耳溫大於(等於)38.0℃，加護病房常規每 4 小時測量一 17.
(29) 次體溫，若該次測得耳溫超過 38.0℃時會予以重新測量，並記錄於病患生命徵象 記錄表收集。加護病房共有二支泰爾茂(TERUMO)耳溫槍(EM-30CP)(衛署醫器輸 字第 011194 號)，開機時會自動歸零測量，並由廠商規則每三個月校正檢查一次。 發燒原因則由研究者就篩選名單逐一審查紙本病歷(生命徵象紀錄單)及電 子病歷系統，根據出院病歷摘要中診斷判定是否有醫療照護相關感染如：院內感 染性肺炎(HAP, hospital acquired pneumonia)、呼吸器相關肺炎(VAP, ventilator –associated pneumonia)、敗血症(sepsis）、菌血症(bacteremia），手術傷 口感染、泌尿道感染、腦膜炎與導管相關性感染(catheter related infection） ，若病 歷摘要中無發燒原因相關診斷，則由一位專科護理師(研究者)與一位感染科醫師 依所記錄之發燒起始日、血液白血球(WBC) 計數、腦脊髓液中白血球計數、發 炎指數(CRP)、各種細菌培養(血液、腦脊髓液、痰液、尿液、傷口及管路)報告， 各種超音波檢查診斷(腹部、心臟、腎臟、軟組織等)、電腦斷層檢查診斷(頭部、 腹部、胸部等)結果判斷發燒原因。 六、 預後評估 以 Jennett & Bond(1975)格拉斯高轉歸評估表 Glasgow Outcome Scale, GOS 做為病患預後的評估指標， 格拉斯高轉歸評估表分為五個等級，第一級為死亡， 第二級為植物人（指永久性植物人或無大腦功能），第三級為重度殘障（及嚴重 腦意識障礙，需他人 24 小時照顧），第四級為中度殘障(及中度行動障礙但可自 我照顧） ，第五級恢復良好即恢復到病前之社會生活方式回到原來工作） 。一至三 級為較差預後，即死亡或植物人。四至五級為較佳預後，即中度殘障或恢復良好 Jennett & Bond(1975)。本研究以病患出院時的狀態當預後評估指標，配合出院準 備評估以及醫療紀錄中對病患的意識、肢體力量、管路留置、生活依賴等評估作 為參考依據。 將對上述創傷性腦損傷開顱術後發燒相關因素資料收集表之內容進行專家 效度檢定，邀請 5 位臨床專醫護領域專家(神經外科醫師一名，急重症專科醫師 一名，感染科醫師一名，神經外科專科護理師一名，加護病房專理師一名) 進行 18.
(30) 專家效度審查，檢測該資料收集表內容是否能測出本研究所要測量的特質，並依 專家建議進行內容修正。 表二、察爾森共病症指標 疾病. 權重. Myocardial infarction Congestive heart failure Peripheral vascular disease Cerebrovascular disease. 1 1 1 1. Dementia Chronic pulmonary disease Connective tissue disease Ulcer disease Liver disease mild Diabetes mellitus Hemiplegia Renal disease moderate to severe Diabetes with end organ damage Any malignancy. 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2. Leukemia Malignant lymphoma Liver disease, moderate or severe Metastatic solid malignancy AIDS. 2 2 3 6 6. (Charlson, Szatrowski, Peterson, et. al. 1994). 19.
(31) 表三、格拉斯高昏迷指數(Glasgow Coma Scale, GCS) 病人反應. 評分. 睜眼反應 主動地睜開眼晴 聽到呼喚後會睜眼 有刺激或痛楚會睜眼 對於刺激無反應. 4分 3分 2分 1分. 運動反應 可依指令做出各種動作 施以刺激時，可定位出疼痛位置 對疼痛刺激有反應，肢體會閃避 對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲 對疼痛刺激有反應，肢體會伸展開 無任何反應. 6分 5分 4分 3分 2分 1分. 說話反應 說話有條理，會與人交談 可應答，但說話沒有邏輯性. 5分 4分. 可說出單字或胡言亂語 可發出聲音 無任何反應. 3分 2分 1分. 第六節 資料處理分析方法 將以 SPSS Statistics 20 套裝軟體 (New York：IBM)進行資料之建檔及分析， 分析方法包括描述性統計(頻率、百分比、平均值、標準差)與推論性統計 (Chi-square、t-test 檢定、ANOVA、及 logistic regression)。詳細說明如下： 一、描述性統計分析(Descriptive analysis) 以頻率、百分比、平均值、標準差來描述研究對象之開顱術後發燒情形及原 因、人口學變項、疾病特性、治療因素、術後腦部併發症、住院天數及預後之集 中與離散情形。 二、推論性統計分析(Inferential analysis) 1.. 以 Chi-square test 檢定不同性別之創傷性腦損傷病人在開顱術後有無發燒及 20.
(32) 發燒原因的差異。 2.. 以 Chi-square test 檢定不同疾病特性(包括腦損傷機轉、腦損傷分類) 之創傷 性腦損傷病人於開顱術後有無發燒及發燒原因的差異。. 3.. 以 ANOVA 檢定開顱術後發燒與否及不同發燒原因之創傷性腦損傷病人在 年齡、共病指數、創傷嚴重度、與意識程度上的差異。. 4.. 以 Chi-square test 檢定接受不同治療方式(包括手術時間、手術次數、顱內引 流管、手術時輸血、中心靜脈導管置放與術後氣管插管拔除時間)之創傷性 腦損傷病人於開顱術後有無發燒與發燒原因的差異。. 5.. 以 Chi-square test 檢定發生不同腦部併發症(包括腦疝脫、腦室出血、水腦) 之創傷性腦損傷病人於開顱術後有無發燒與發燒原因的差異。. 6.. 以 logistic regression 來分析創傷性腦損傷病人於開顱術後有無發燒與發燒原 因的重要預測因子。. 7.. 以 ANOVA 檢定創傷性腦損傷病人於開顱術後有無發燒與發燒原因在住院 天數的差異。. 8.. 以 Chi-square test 檢定創傷性腦損傷病人於開顱術後有無發燒與不同發燒原 因在預後的差異。. 第七節 研究倫理與人權保障 在該區域教學醫院申請許可，獲得該醫院人體試驗委員會審核通過後，由研 究人員以病歷查閱方式進行 2008/1 至 2014/12 間加護病房創傷性腦損傷開顱術後 病患之資料收集。所有病患姓名皆以代碼呈現，其病歷號僅用為調閱病歷及查閱 相關檢驗及檢查報告時所用，病歷中其他有關個人身分相關資料皆不收集，以符 合個資法。於機構隱私保護方面，本研究計畫中，收案場所是以『該區域教學醫 院』為名，無提及醫院相關資訊、手術醫師、照護之護理人員等資料。所收集之 病人資料均會妥善保管，儲存在上鎖之置物櫃中，五年後予以銷毀。資料除做為 此研究之用外，不會外流作他用。 21.
(33) 第四章 研究結果 第一節 研究對象之人口學特性及疾病特性 研究者搜尋自 2008 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日加護病房神經外科住院 之病歷資料，共篩選出符合收案條件之創傷性腦傷開顱手術後病人 93 位，其中 男性 78 位(83.9%)、女性 15 位(16.1%)，研究對象之平均年齡為 61.8 歲(SD=19.4)， 介於 20 到 93 歲。查爾森共病指數(CCI)平均為 1.0 (SD = 1.5），介於 0 到 7 分， 0 分者有 45 位占多數(48.4%)，1 分者有 24 位(25.8%)，2 分者有 10 位(10.8%)，3 分者有 5 位(5.4%)，4 分者有 6 位(6.5%)，其餘為 5~7 分者有 3 位(3.3%)。外傷嚴 重度評分(ISS)平均為 20.0 分(SD=5.0)，介於 9 到 35 分。到院時之昏迷指數(GCS) 平均為 9.9(SD=4.1)，介於 3 到 15 分(最低 3 分，滿分為 15 分)。開顱手術前之昏 迷指數平均為 8.7(SD=4.0)，介於 3 到 15 分。損傷機轉中以車禍所致者有 55 位 (59.1%)為最多，其次跌倒者有 31 位(17.8%)，由高處墜落者有 5 位(2.9%)，最後 有 2 位(1.1%) 為打傷所致。腦損傷種類為多重腦損傷為多數，有 35 位(37.6%)， 其次為硬腦膜下出血 33 位(35.5%)，蜘蛛膜下腔出血有 9 位(9.7%)，顱內出血有 14 位(15.1%)，硬腦膜外出血有 2 位(2.2%)(表 4.1)。. 22.
(34) 表 4.1 研究對象之人口學特性與疾病特性（n= 93） 項目. 次數. 百分比. 平均值. 標準差. 範圍. 61.8. 19.4. 20~93. CCI. 1.0. 1.5. 0~7. ISS 到院 GCS. 20.0. 5.0. 9~35. 9.9. 4.1. 3~15. 手術前 GCS. 8.7. 4.0. 3~15. 年齡 性別 男性. 78. 83.9. 女性. 15. 16.1. 損傷機轉 車禍. 55. 31.6. 跌倒. 31. 17.8. 高處墜落. 5. 2.9. 遭人攻擊. 2. 1.1. 腦損傷種類 硬腦膜外出血. 2. 2.2. 硬膜下出血. 33. 35.5. 蜘蛛膜下腔出血. 9. 9.7. 顱內出血. 14. 15.1. 多重性腦損傷. 35. 37.6. 註: CCI: Charlson comorbidity index; ISS: Injury severity score ; GCS: Glasgow coma scale. 23.
(35) 第二節 研究對象之創傷性腦傷治療特性與術後腦部併發症 研究對象之開顱手術時間平均為 2 小時(SD=0.6)，小於 1 小時者有 17 位 (18.3%)，手術時間 1 小時以上未超過 2 小時者有 66 位(71.0%)，手術時間 2 小時 以上未超過 3 小時者為 7 位(7.5%)，手術時間超過 3 小時以上者有 3 位(3.2%)。 開顱手術次數平均為 1.3 次(SD=0.5)，其中接受一次手術者有 56 位(60.2%)，接 受 2 次手術者 37 位(39.8%)。在手術時顱內置入引流管中以硬腦膜下引流管占多 數，共有 80 位(86.0%)，接受腦室外引流管者有 9 位(9.7%)，未放置顱內引流管 者有 4 位(4.3%)。於手術時接受輸血者共有 48 位(51.6%)，未接受輸血者共有 45 位(48.4%)。侵入性導管置入方面，研究對象在手術一周內有接受中心靜脈導管 置入者有 34 位(36.6%)。術後拔除氣管內插管的時間平均為 5.0 天(SD=2.7)，拔 管介於 1 天到 7 天。研究對象在開顱手術後發生腦疝脫者有 5 位(5.4%)，腦室內 出血者有 5 位(5.4%)，水腦者有 8 位(8.6%)，無上述腦部併發症者為 75 人 (80.6%)(見表 4.2)。. 24.
(36) 表 4.2. 研究對象創傷性腦傷之治療特性與術後腦部併發症 項目. 次數. 百分比. 手術時間 < 1 小時. 17. 18.3. 1~2 小時. 66. 71.0. 2~3 小時. 7. 7.5. >3 小時. 3. 3.2. 手術次數 ㄧ次. 56. 60.2. 二次. 37. 39.8. 無. 4. 4.3. 硬腦膜下引流管. 80. 86.0. 9. 9.7. 45 48. 48.4 51.6. 59 34. 63.4 36.6. 平均值. 標準差. 範圍. 2.0. .6. 1~4. 1.3. .5. 1~2. 顱內引流管. 腦室外引流管 手術時輸血 無 有 中心靜脈導管置入 無 有 術後 ETT 拔管時間. 4.6. 延遲拔管 無. 71. 76.3. 有. 22. 23.7. 無. 75. 80.6. 腦疝脫. 5. 5.4. 腦室出血. 5. 5.4. 水腦. 8. 8.6. 術後腦部併發症. 註: ETT: Endotracheal Tube. 25. 2.6. 1~7.
(37) 第三節 創傷性腦損傷開顱術後發燒情形及原因 術後一周內體溫未超過 38℃病患有 17 位(18.3%)，不明原因發燒者有 27 位 (29.0%)，發燒可能與感染有關者有 49 位(52.7%)，其中有肺炎者有 34 位，兩套 血液細菌培養皆陽性之菌血症者有 11 位，手術傷口感染者有 12 位，腦脊髓液細 菌培養陽性之腦膜炎者有 5 位，與中心靜脈導管有關的感染者有 6 位(表 4.3)。 表 4.3.研究對象開顱術後發燒情形及原因評估 項目. 次數. 百分比. 無發燒. 17. 18.3. 發燒原因未明. 27. 29.0. 感染性發燒. 49. 52.7. 肺炎. 34. 菌血症. 11. 腦膜炎. 5. 手術傷口感染. 12. 尿液感染. 34. 導管相關感染. 6. 第四節 不同發燒情形病人在人口學、疾病特性、治療因素與術後腦 部併發症之差異 以單因子變異數分析（one way ANOVA）與 Chi-square 分析不同發燒原因之 病人在人口學特性、疾病特性、治療因素、術後腦部併發症特性之差異情形。結 果顯示不同發燒原因之病人在性別、年齡、查爾森共病指數(CCI)、創傷嚴重度、 受傷機轉及損傷種類上皆無顯著差異。但三組病人在到達急診時之昏迷指數(GCS) 與手術前之昏迷指數有顯著差異(見表 4.4.1)。三組病人在到達急診時之 GCS 有顯 著差異(F= 7.922, p <0.001)，經 Scheffe 事後比較發現感染性發燒病人平均 GCS 為 8.9(SD=3.8)顯著低於無發燒病人的 GCS 13.2(SD=2.8)，而不明原因發燒病人的 GCS 為 9.6(SD=4.4)也顯著低於無發燒病人，但感染性發燒病人與不明原因發燒病 人到達急診時的 GCS 則無顯著差異。三組病人手術前之 GCS 有顯著差異(F=21.225, 26.
(38) p <.001)，經 Scheffe 事後比較發感染發燒病人平均 GCS 為 7.0(SD=3.0)顯著低於不 明原因發燒病人的 9.0(SD=3.9)，而不明原因發燒病人 GCS 則顯著低於無發燒病人 的 13.0(SD=2.5)。此外三組病人於術後腦部併發症上並無顯著差異(X2=1.831, p <.166) (見表 4.4.1) 。 不同發燒原因之病人在治療特性之差異情形，分析結果顯示不同發燒原因之 病人在手術次數、中心靜脈導管與顱內引流管放置與否情形無顯著差異，但在手 術時間、手術時輸血與否以及術後拔除氣管內插管(extubation) 時間上有顯著差異 (表 4.6.2)。其中感染性發燒病人手術時間平均為 2.1 小時(SD= 0.7)明顯高於無發燒 病人的 1.6 小時(SD=0.6)，而不明原因發燒病人的平均手術時間 2 小時(SD=0.5)也 高於無發燒病人的 1.6 小時(SD=0.6)，三組間上有雖有明顯差異性(F=4.223, p <.018) 但經 Scheffe 事後比較發現感染性發燒病人與不明原因發燒病人之間差異性不顯 著。其次感染性發燒病人中手術時接受輸血的佔 63.3%、不明原因發燒病人中手 術時接受輸血者佔 55.6%，而無發燒病人中手術時接受時輸血者佔 11.8%，三組間 在有手術時輸血的比例上有明顯差異(X2=7.735, p <.001)。Scheffe 事後比較為感染 性發燒病患比不明原因發燒及無發燒病人手術時接受輸血的比例為高。最後感染 性發燒病人術後一周內拔管(extubation)平均的天數為 5.4 天(SD=2.4)、不明原因發 燒病人為 5.0 天(SD=2.5)，而無發燒病人為 1.9 天(SD=1.3)，三組間在有術後拔管 平均天數上有明顯差異(F=14.828, p <.001)，Scheffe 事後比較為無發燒的病人的平 均術後拔管天數明顯低於其他兩組，而不明原因發燒及感染性發燒病人之組間差 異性不顯著(見表 4.4.2)。 不同發燒原因之病人在術後腦部併發症顯示有差異(X2=5.354, p <.499)，不明原 因發燒的病患中腦疝脫病患有 7.4%，感染性發燒中有腦疝脫 6.1%，而未發燒的病 人中有腦疝脫為 0%；此外感染性發燒病人中有腦室出血為 8.2%、不明原因發燒 中的有腦室出血為 3.7%，而無發燒病人中有腦室出血者為 0%；最後感染性發燒 病人中有水腦佔 12.2%、不明原因發燒病人中有水腦為 3.7%，及無發燒病人中有 水腦為 5.9%，顯示不同發燒原因之病人在術後腦部併發症上有顯著差異。Scheffe 27.
(39) 事後比較為無發燒的病人的術後腦部併發症比例明顯低於其他兩組，而不明原因 發燒及感染性發燒組間差異性不顯著。 表 4.4.1 不同發燒情形之病人在人口學特性與疾病特性之差異情形(n= 93) 變項. 年齡[ m(SD)]. 無發燒. 不明原因發. 感染性發. 燒. 燒. n(%). n(%). n(%). F/X2. p. 64.9(20.0). 57.2(21.2). 63.3(18.1). 1.147. 0.322. .646. .526. 性別. 組間比較. 事後比較. Scheffe. 男性. 15(88.2). 22(81.5). 41(83.7). 女性. 3(11.8). 6(18.5). 6(16.3). CCI[ m(SD)]. 1.3(2.2). 1.1(1.5). 1.0(1.2). .246. .783. ISS[ m(SD)]. 17.5(3.6). 20.2(5.0). 20.9(5.1). 2.980. .056. 到院 GCS[ m(SD)]. 13.2(2.8). 9.6(4.4). 8.9(3.8). 7.922. .001. 1 >○ 2 ;○ 1 >○ 3 ○. 術前 GCS[ m(SD)]. 13.0(2.5). 9.0(3.9). 7.0(3.0). 21.225. .000. 1 >○ 2 >○ 3 ○. 5.969. .427. 9.917. .271. 受傷機轉 車禍. 11(64.7). 19(70.4). 25(51.1). 跌倒. 5(29.4). 6(22.2). 20(40.8). 高處墜落. 0(0). 2(7.4). 3(6.1). 1(5.9). 0(0). 1(2.0). 遭人攻擊 腦損傷分類 多重性腦損傷. 2(11.8). 12(44.5). 21(42.9). 硬腦膜外出血. 0(0). 1(3.7). 1(2.0). 硬膜下出血. 11(64.7). 7(25.9). 15(30.6). 蜘蛛膜下腔出血. 1(5.9). 3(11.1). 5(10.2). 顱內出血. 3. 4(14.8). 7(14.3). 註: CCI: Charlson comorbidity index; ISS: Injury severity score; GCS:Glasgow coma scale M±SD:Median±Standar errorr. 28.
(40) 表 4.4.2.不同發燒情形之病人在治療特性與術後腦部併發症之差異情形(n=93) 變項. 無發燒. 不明原因發. 感染性. 燒. 發燒. n(%). n(%). n(%). 1.6(0.5). 2.0(0.5). 2.1(0.7). 4.223 .018. 手術次數. 1.5(0.5). 1.3(0.5). 1.4(0.5). 1.198 .299. 1次. 8(47.1). 19(70.4). 29(59.2). 2次. 9(52.9). 8(29.6). 20(40.8). 無. 0. 1(3.7). 3(6.1). 硬腦膜下引流管. 15(88.2). 24(88.9). 41(83.7). 腦室外引流管. 2(11.8). 2(7.4). 5(8.5). 手術時間(小. 組間比較. 事後比較. F/X2 p. Scheffe 3 >○ 1 ○. 時)[ m(SD)]. 顱內引流管. 中心靜脈導管. 1.433 .838. 2.850 .066. 無. 14(82.4). 19(70.4). 26(53.1). 有. 3(17.7). 8(29.6). 23(46.9). 手術時輸血. 7.735. 無. 15(88.2). 12(44.4). 18(36.7). 有. 2(11.8). 15(55.6). 31(63.3). 1.9(1.3). 5.0(2.5). 5.4(2.4). 氣管內管拔管時間. .001. 14.828 .000. 3 >○ 2 >○ 1 ○. 2 >○ 1 ;○ 3 >○ 1 ○. (天) [ m(SD)] 術後腦部併發症. 1.831 .166. 無. 16(94.1). 23(85.2). 36(73.5). 腦疝脫. 0. 2(7.4). 3(6.1). 腦室出血. 0. 1(3.7). 4(8.2). 水腦. 1(5.9). 1(3.7). 6(12.2). 第五節 開顱術後發燒情形之重要預測因子 以邏輯式回歸(multiple logistic regression)分析創傷性腦傷開顱術後發燒情形 之重要預測因子，將所有人口學特性、疾病特性、治療特性及併發症等因子置入 回歸模式中，以逐步(Stepwise）分析方式探討發燒原因之重要預測因子，以及各 29.
(41) 因子對發燒風險之預測力。分析結果顯示術前 GCS(ß = -.323; p =0.013)及術後拔 管(extubation)時間(ß =.480; p=0.005)為開顱術後不明原因發燒的重要預測因子，p 值<0.05。另關於感染性發燒的因子方面，同樣顯示為手術前 GCS(ß = -.494; p<.001)，術後拔管(extubation)時間(ß = .479; p<0.006）為重要預測因子(表 4.5)。 表4.5 開顱術後發燒之預測因子(n=93). ß. S.E. Wald. df. p. Odds Ration. 術前GCS. -.323. .131. 6.105. 1. .013. .724. 拔除ETT時間. .480. .173. 7.736. 1. .005. 1.617. 術前GCS. -.494. .134. 13.598. 1. .000. .610. 拔除ETT時間. .479. .175. 7.488. 1. .006. 1.614. Predictor 發燒原因未明. 感染. 註: GCS: Glasgow coma scale; ETT: Endotracheal tube. 第六節 開顱術後發燒情形對住院天數及預後的影響 創傷性腦損傷開顱術後於加護病房住院天數平均為 14.7 天(SD=7.3)，介於 7 到 31 天，而總住院天數平均為 19.0 天(SD=7.2)，介於 7 到 51 天。若以出院時的 情形作為預後評估指標(GOS)時，其預後結果為 GOS 1 級死亡者有 6 位(6.5%)， GOS 2 級植物人 22 位(23.7%)，GOS 3 級重度殘障 15 位(16.1%)，GOS 4 級中度 殘障 21 位(22.6%)，GOS 5 級輕度殘障或恢復良好者共有 29 位(31.2%)最多(見表 4.6.1)。 表 4.6.1.研究對象預後評估(GOS)(n=93) 項目. 次數. 百分比. GOS 1級. 死亡. 6. 6.5. GOS 2級. 植物人. 22. 23.7. GOS 3級. 重度殘障. 15. 16.1. GOS 4級. 中度殘障. 21. 22.6. GOS 5級. 輕度殘障或恢復良好. 29. 31.2. 30.
(42) 以單因子變量分析不同發燒情形之病人在住院天數及預後的差異情形(表 4.6.2)，分析結果顯示開顱手術後不同發燒情形病人在住加護病房天數(F=7.788, p <0.001)及總住院天數(F= 6.194, p=0.003)有顯著差異。感染性發燒病人在加護病 房住院天數 17.3 天(SD=7.3)，不明原因發燒病人平均加護病房住院天數為 12.2 天(SD=5.8)及無發燒病人加護病房住院天數平均為 11.2 天(SD=6.6)，以 Scheffe 做事後比較發現感染性發燒病人在加護病房住院天數高於不明原因發燒及無發 燒病人，且發燒原因未明亦高於無發燒組。感染性發燒病人的平均總住院天數 21.3 天(SD=7.3)，不明原因發燒病人平均總住院天數為 15.8 天(SD=5.8)，無發燒 病人平均總住院天數為 17.4 天(6.2)。Scheffe 做事後比較為感染性發燒病人的總 住院天數大於不明原因發燒病人，但感染性發燒病人與無發燒的病人則顯示無顯 著差異。 創傷性腦損傷開顱手術後一周內無發燒的病人其 GOS 平均為 4.6(SD=0.6)， 其中無死亡及無植物人，重度殘障 1 人(5.8%)，中度殘障 5 人(29.4%)，輕度殘障 或恢復良好 11 人(64.7%)。不明原因發燒的病人其 GOS 平均為 3.5(SD=1.5)，其 中死亡 3 人(11.1%)，植物人 6 人(22.2%)，重度殘障 3 人(18.5%)，中度殘障 5 人 (18.5%)，輕度殘障或恢復良好 10 人(37%)，而感染性發燒病人 GOS 平均為 3.1(SD=1.2)，其中死亡 3 人(6.1%)，植物人 16 人(32.7%)，重度殘障 11 人(22.4%)， 中度殘障 11 人(22.4 %)，輕度殘障或恢復良好則為 8 人(16.3%)，感染性發燒病 人預後較差。不同發燒情形患者在出院時之預後指數(GOS)上亦呈現顯著差異性 (F= 9.407, p <0.001)，以 Scheffe 做事後比較發現無發燒病人的 GOS 明顯高於不 明原因發燒及感染性發燒病人，代表無發燒的病人其預後較其他兩組發燒病人有 較好的預後。. 31.
(43) 表 4.6.2.不同發燒情形之病人在住院天數及預後之差異情形 變項. 無發燒. 不明原因發 感染性發燒 組間比較. 事後比較. 燒 m(SD). m(SD). m(SD). F/X2. p. Scheffe. 加護病房住院天數. 11.2(6.6). 12.2(5.8). 17.3(7.3). 7.788. .001. 3 >○ 1 ;○ 3 >○ 2 ○. 總住院天數. 17.4(6.2). 15.8(5.8). 21.3(7.5). 6.194. .003. 3 >○ 2 ○. 預後(GOS). 4.6(0.6). 3.5(1.5). 3.1(1.2). 9.407. .000. 1 >○ 2 ;○ 1 >○ 3 ○. 1級死亡[n(%)]. 0. 3(11.1). 3(6.1). 2級植物人[n(%)]. 0. 6(22.2). 16(32.7). 3級重度殘障[n(%)]. 1(5.8). 3(11.1). 11(22.4). 4級中度殘障[n(%)]. 5(29.4). 5(18.5). 11(22.4). 5級輕度或恢復良好[n(%)]. 11(64.7). 10(37.0). 8(16.3). 註: GOS: Glasgow outcome scale. 32.
(44) 第五章 討論 本研究的目的在探討創傷性腦損傷病患在接受開顱手術後一周內發生發燒 的情形，進而了解開顱術後病患的感染性、非感染性及原因不明發燒的差異性及 其危險預測因子。依據前一章研究結果，將分別討論如下：. 第一節 研究對象之人口學特性及疾病特性 研究對象以男性居多占 83.9%與林志隆(2010)的高雄市某醫學中心頭部外傷 之病人預後與醫療資源使用的研究結果男女比例為 64.2%比 35.8%，顯示創傷性 腦損傷病人以男性居多。研究對象的平均年齡為 61.8 歲，高於王釋平(2007)台灣 地區外傷性腦損傷研究之平均年齡 41.6 歲，本研究為區域性教學醫院之資料與 王釋平(2007)的研究資料來源為中華民國頭脊髓外傷研究小組之頭部外傷資料 庫不同，顯示區域性資料與全國性的資料仍有差異。查爾森共病指數(CCI)平均 為 1.0 (SD = 1.5），顯示大部分病患的慢性疾病部分較低，因欠缺國內外創傷性 腦損傷病患手術之 CCI 相關的研究，因此無法做差異性評估。 Baker et. al. (1974) ISS 分級以 ISS > 16 為嚴重外傷，本研究對象之平均外傷 嚴重度評分(ISS)為 20.0 分，到院時之昏迷指數(GCS)平均為 9.9，開顱手術前之 昏迷指數平均為 8.7，以學者 Kraus (1984)等人的分級 GCS 3-8 分屬於重度。與 Schirmer Mikalsen 等人(2013)於聖奧拉維斯大學醫院(St. Olavs University Hospital) 對 133 名創傷性腦損傷的病患進行顱外併發症的研究，ISS 平均 26 分，GCS score 平均 6 分，本研究結果與該研究結果相似，其嚴重度均屬為重度。 在受傷機轉分類中以車禍所致最多，有 59.1%，其次為跌倒 33.3%、高處墜 落 5.4%及遭人攻擊 2.2%所致，與國內其他研究類似，林志隆(2009)頭部外傷研 究中住院導因以交通運輸事故佔 64%，其次為意外墜落 28.4%。王釋平(2007)外 傷性腦受傷病人到院時格拉斯高昏迷指數與出院存活情形的研究中顯示車禍占 54.33%，其次為跌落、遭人攻擊，以及陳怡如(2007)的研究中之車禍病患占 50%， 均顯示車禍為頭部外傷主因。在腦損傷種類中本研究對象之多重性腦損傷占 33.
(45) 37.6%為多數，其次為硬腦膜下出血(SDH)35.5%，蜘蛛膜下腔出血(SAH)9.7%， 顱內出血(ICH)15.1%，硬腦膜外出血(EDH)2.2%與陳俊甫(2007)的研究中硬腦膜 下出血占 32%，硬腦膜下出血合併其他顱內出血 32%，其次為顱內出血 11%， 蜘蛛膜下出血者 11%，硬腦膜外出血 4%，廣泛性軸索損傷 7%以及顱內出血合 併其他顱內出血 3%不同。Schirmer-Mikalsen et al.(2013)研究中將 133 位創傷性 腦損傷病患以電腦斷層結果分類成 SAH 97 位(82.9%)、SDH 81 位(60.9%)、EDH 70 位(52.6%)、多重挫傷(multiple contusion) 70 位(52.6%)，單一挫傷(single contusion)7 位(5.3%)及正常 7 位(5.3%)，由此可見因腦創傷時可合併著多種型態 腦出血，研究者因研究目的、研究方法不同因此在診斷分類上並不一致。. 第二節 研究對象之創傷性腦傷治療特性與術後腦部併發症 本研究對象之開顱手術時間平均為 2 小時，超過 3 小時以上者僅 3 位(3.2%)， 顯示大部分的病人在 2 小時內完成開顱手術，與 Kourbeti et al.(2011)腦創傷病人 平均手術時間為 2 小時相同。本研究對象接受單次手術者為 56 位(60.2%)，二次 手術者為 37 位(39.8%)。林志隆(2010)頭部外傷研究中只提到有 45.3%接受一次 或一次以上的腦部手術，但未詳細的區分手術次數，與本研究對象為開顱術後不 同。Kourbeti et al.(2011)研究中有 20.5%接受至少兩次的手術，相較之下本研究 對象接受兩次手術的比例略高，可能與本研究收案條件為開顱術後一周內病患， 將嚴重度相較為低且恢復良好之病人排除有關。 本研究對象開顱手術置入硬膜下引流管共有 80 位(86.0%)占多數，腦室外引 流管者有 9 位(9.7%)，僅有 4 人(4.3%)未置入任何顱內引流管。Kourbeti et al.(2011) 研究中只提及腦室引流管 13.4%，明顯本研究腦室引流管高出許多，但推估可能 與本研究為小型研究其個案數限制有關。 手術時輸血的佔 51.6%，而感染性發燒病人於手術時接受輸血的比例佔 36.7%、不明原因發燒的病人中有手術時輸血的佔 48.7%，而無發燒病人中有手 術時輸血的佔 13.9%，與 Bengualid et al.( 2015)沒發燒組有 9% (9/65)接受輸血治 34.
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