重症單位老年家屬需求、壓力與社會支持之探討

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(1)國立臺北護理健康大學護理系碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 重症單位老年家屬需求、壓力與社會支持之探討. Needs, Stress, and Social Support among Elderly Family Members in the Intensive Care Unit. 劉孟怡 Meng-Yi Liu. 指導教授：林惠如博士 Advisor: Hung-Ru Lin, Ph.D. 中華民國 102 年 7 月.

(2) 目錄摘要 ............................................................................................................................................................................... v Abstract....................................................................................................................................................................... vi 第一章緒論 ........................................................................................................................................................... viii 第一節研究背景與動機 ............................................................................................................................... viii 第二節研究目的 ................................................................................................................................................ ix 第三節研究假設 ................................................................................................................................................. x 第四節名詞解釋 ................................................................................................................................................. x 第二章文獻探討.................................................................................................................................................. xiii 第一節重症單位之特性 ............................................................................................................................... xiii 第二節重症住院對老年家屬之衝擊 .......................................................................................................... xv 第三節重症家屬需求之特性 .......................................................................................................................xxi 第四節重症家屬壓力之相關概念.............................................................................................................xxv 第五節重症家屬社會支持之意涵......................................................................................................... xxviii 第六節重症老年家屬的需求、壓力及社會支持之相關研究 ........................................................ xxxi 第三章研究方法.............................................................................................................................................. xxxvi 第一節研究架構 ......................................................................................................................................... xxxvi 第二節研究設計 ........................................................................................................................................ xxxvii 第三節研究步驟 ........................................................................................................................................ xxxvii 第四節研究場所及對象 ................................................................................................................................ 39 第五節研究對象權益與倫理考量.............................................................................................................. 39 第六節研究工具 .............................................................................................................................................. 40 第七節研究工具於本研究樣本之信效度檢測....................................................................................... 41 第八節資料處理與分析 ................................................................................................................................ 43 第四章研究結果................................................................................................................................................... 48 第一節重症單位老年家屬與病患基本屬性 ........................................................................................... 48 第二節重症單位老年家屬需求重要性分析 ........................................................................................... 52 第三節重症單位老年家屬壓力感受分析 ................................................................................................ 56 第四節重症單位老年家屬社會支持分析 ................................................................................................ 61 第五節重症單位老年家屬和病患基本屬性與需求重要性之關係 ................................................. 63 第六節重症單位老年家屬和病患基本屬性與家屬壓力感受之關係 ............................................. 70 第七節重症單位老年家屬和病患基本屬性與社會支持之關係 ...................................................... 77 第八節重症家屬需求重要性、壓力感受、社會支持之相關性 ...................................................... 89 第九節需求重要性之預測因子 .................................................................................................................. 91 第十節重症單位病患與重複測量老年家屬之關係 ........................................................................... 103.

(3) 第五章討論 .......................................................................................................................................................... 107 第一節重症單位老年家屬與病患基本屬性相關變項描述性討論 ............................................... 107 第二節重症單位老年家屬的重要性需求 .............................................................................................. 110 第三節重症單位老年家屬的壓力感受 .................................................................................................. 113 第四節重症單位老年家屬的社會支持 .................................................................................................. 115 第五節需求重要性、壓力感受、社會支持之相關性....................................................................... 116 第六節重症單位老年家屬需求重要性之預測因子分析 .................................................................. 118 第六章結論、研究建議與研究限制............................................................................................................ 121 第一節結論 ..................................................................................................................................................... 121 第二節研究建議 ............................................................................................................................................ 122 第三節研究限制 ............................................................................................................................................ 124 參考文獻................................................................................................................................................................. 126 附錄一臨床試驗同意書................................................................................................................................... 137 附錄二研究說明書 ............................................................................................................................................ 139 附錄三家屬及病患的基本資料表 ................................................................................................................ 140 附錄四重症家屬需求重要性量表 ................................................................................................................ 141 附錄五家屬壓力感受量表 .............................................................................................................................. 143 附錄六社會支持量表 ....................................................................................................................................... 145 附錄七專家效度檢測表單 .............................................................................................................................. 146 附錄八原文問卷使用同意函 ......................................................................................................................... 149 附錄九研究問卷使用同意書函（一） ....................................................................................................... 150 附錄十研究問卷使用同意書函（二） ....................................................................................................... 151 附錄十一 APACHE II.......................................................................................................................................... 152.

(4) 致謝回想四年前的點點滴滴，與教授、同學課堂中的學術討論、言不及義的閒扯、趕作業的革命情感，然時間匆匆流逝，在老師們千辛萬苦下也把我們一個個碩造成型，順利取得學位，這將是我最難忘的回憶之一。在求學問過程中，走得跌跌撞撞，曾經也自我懷疑，甚至難過得無法自拔，林惠如老師是您讓我不會變成棄嬰，也不至於不知不覺終其一生，其中的甘苦談也只有如人飲水，冷暖自知。老師，您辛苦了，謝謝您的用心良苦。寬佳老師，是您讓我不害怕統計、甚至讓我覺得它有點好玩，謝謝您默默承受我課堂上無理頭的發問，與細心替我解除疑惑，雖然我沒有學到您精深的功力，但我會繼續努力的。美玲老師，感謝您在論文書寫上給我的建議與指教，要不是您不辭辛勞，仔細修正，也不會有今天的成果。老人幫~川琪、冬玲、雨庭、玫君、筱玉、麗玲、佩琪，感謝大家在這四年互相扶持、彼此打氣，讓我覺得上學真是一件令人期待的事情，還有我們老人幫創舉的每月主體、美食犒賞、研究所畢旅等，讓我在讀書同時更得到許多樂趣，認識你們是我最大的收穫，我會好好珍惜這份得來不易的緣分。我要謝謝我的家人~父母親和四位妹妹，謝謝您們的支持；感謝牧牧在我忙得焦頭爛額時，幫我整理思緒、釐清關係，也謝謝他女友的體諒與協助；碧玲姐、秋惠、惠娟、雅慧、燕宜、桂英、秋君，謝謝你們在我最軟弱的時候給我所需要的鼓勵與協助，沒有你們的幫助，我獨自一人是沒有辦法這麼快順利完成的。謝謝所有參與研究的重症病患、家屬與加護病房的同仁的協助，本篇論文得以順利完成是建立在許多人的協助與鼓勵，使得本研究可以圓滿完成，謝謝您們，僅以此論文成果獻給每一位愛護我的人。. 給媽媽的小兔崽子﹣是你讓我懂得勇敢承受痛苦，給我再站起來的力量。.

(5) 摘要本研究目的在對於重症單位老年家屬需求、壓力與社會支持之相關性探討，採橫斷式研究，以方便取樣方式，收集臺北地區某一醫學中心內外科加護病房的老年家屬，共 180 位為研究對象，其中男性 81 人，女性 99 人，平均年齡 73.99 歲（標準差 6.43 歲），男性佔 45%、女性佔 55%。研究工具採用結構式問卷，內容包括：｢基本人口學資料｣、｢重症需求重要性量表｣、｢壓力感受量表｣、｢社會支持量表｣等四部份，採用 SPSS17.0 軟體進行資料分析與建檔。統計方法包括：描述性統計、t 檢定、ANOVA、皮爾森積差相關性分析、階層式逐步迴歸統計分析等。研究結果顯示：重症單位老年家屬(1) 需求重要性以陪伴病人需求得分最高，前三項需求為｢當病人病情發生變化時，能盡快與我聯絡｣、｢我能預先被告知病人有轉床（轉院）的計畫，讓我可以提早做準備｣、｢我希望探視時間能準時開放｣；(2) 壓力感受最大的項目為病患方面，整體得分最高前三項目依次為｢當家人呼吸急促時｣、｢害怕生病的家人死亡或永久失能｣、｢當家人哭泣或抱怨不停時｣；(3) 社會支持功能以訊息性支持獲得最高，醫療專業人員支持中以｢訊息性的支持｣獲得最多，家人親友的支持以｢實質性的支持｣獲得最多。重症單位老年家屬需求重要性與壓力感受及社會支持有顯著的相關性，重症老年家屬的疾病史、婚姻狀況、個人壓力感受、家人親友情緒性支持與醫療專業人員評價性支持對需求重要性有預測力。針對本研究結果在護理實務、護理研究及護理教育分別提出為照顧重症單位病患之老年家屬在臨床上參考。關鍵詞：重症單位、老年家屬、需求重要性、壓力感受、社會支持.

(6) Abstract This study is to investigate the needs, stress, and social support among elderly family members in ICU. As a cross-sectional study, convenience sampling was chosen to gather the elderly family members in internal / surgical ICU of a medical center in Taipei. Subject size is 180, with 81 male (45%) and 99 female (55%), the average age is 73.99 (S. D. 6.43) years old. The research used structured questionnaires, including: “Basic Demographic Information,” “Critical Care Family Needs Inventory,” “Perceived Stress Scale,” and “Social Support Scale” in four parts. Archiving and data analysis were processed via SPSS17.0, using descriptive statistics, t-test, ANOVA, Pearson product-moment correlation coefficient, and hierarchical regression. The results showed that the elderly family members in ICU: (1) gave the highest score to the proximity need, the first three are “To be called at home about changes in the patient’s condition,” “To be told about transfer plans while they are being made,” “To have visiting hours start on time;” (2) perceived largest stress from the patients’ condition, and the first three items in order are “When my family member is rapid breathing,” “Afraid of my sick family member will die or become permanent disablility,” “When my family member keeps crying or complaining;” (3) obtained the most informational social support, and from medical professionals the “informational support” is most, while from family and relatives the “substantial support” is most. The importance of needs, perceived stress and social support among elderly family members in ICU correlated significantly. Their past history, marital status, perceived personal stress, emotional support from family or relatives and evaluational support from medical professionals presented predictive power to the importance of needs. The results can provide several guidances for the care of elderly family members in ICU for nursing practice, research and education..

(7) Keywords: Intensive Care Unit, elderly family members, Critical Care Family Needs Inventory, perceived stress, social support.

(8) 第一章緒論. 第一節研究背景與動機醫療科技日益進步，使人類壽命不斷延長，高齡化已是世界人口結構發展的趨勢。全世界高齡人口比率將從 2006 年的 11%增至2050 年的22%（ WHO, 2010）。2011年我國65歲以上老年人口占總人口比率為11.15％，十年來增加2.3 個百分點，老化指數76.21％；在平均餘命方面，我國於2012年國人平均餘命79.5 歲，男性平均餘命為76.2歲，女性平均餘命為83.0歲，較10年前分別延長2.30歲及2.99歲，均呈現持續增加之現象（內政部統計處，2013）。隨著老年人口增加及平均餘命的延長，慢性病及癌症罹患比率亦相對增加。根據民國九十八年國民醫療保健最終支出（National Health Expenditure, NHE）分析結果顯示，個人醫療費用約五成用於治療消化、呼吸、泌尿生殖及循環系統等四類疾病（行政院衛生署，2011b）。在國人十大主要死因中除惡性腫瘤外，腦血管疾病、心臟病、慢性肝病及肝硬化、腎臟病、糖尿病、高血壓等六類死因都屬於慢性疾病，且除肝病外，其餘死亡年齡中位數均在70歲以上；肺炎雖非屬慢性病，但其死亡年齡中位數也已達70歲以上，顯示多數主要死因與高齡有關（行政院衛生署， 2011a），亦說明年齡是多種慢性病的危險因子（吳、韓、林，2008）。高齡人口由於罹患慢性疾病衍生之併發症，從而提高了加護病房的使用需求。根據行政院衛生署統計資料顯示：民國八十四年加護病房平均每萬人口病床數為 1.81 床，到民國九十一年增至平均每萬人口病床數 2.73 床；民國九十八年更達平均每萬人口病床數 3.16 床（行政院衛生署，2010），且住院病患中也以 65 歲以上老年人的 41.8%為最大宗（行政院衛生署，2011b）。可見人口老化導致了重症醫療使用需求的擴大。以加護病房病患而言，由於都是在無預警狀況下因病況危及生命而入住，病患及家屬在沒有任何心理準備下面臨此一突發狀況，必然經歷充滿焦慮與壓力的.

(9) 過程。當短時間內面臨超過其負荷量的強大壓力，個體就有發生疾病的可能性。尤其老年人隨著年歲的增長，在認知、心理及自我照顧能力方面逐漸降低；在身體、社會及經濟等資源也明顯較年輕人受限。除自身的衰老外，老年人常常需要面臨身體疾病、親友死亡導致社會、家庭結構改變等失落事件；若再加上親人生病，壓力更大（江、戴、李、王、張、蔡，2006；吳、劉、葉，2009）。這些衝擊很可能影響老年人的生活品質，致其無法安適終老。總括近年有關家屬需求探討的研究發現，多數病患家屬都有共同的情況：經常壓抑及忽略自身需求，將需求注意力集中在病患身上。家屬認為重要的需求即是醫護人員能給予保證「病患可以得到最好的照顧，並能獲得病患的訊息」（莊， 2006）。然而在加護病房環境中，護理人員多半專注於病患生命徵象的監測及維持各種維生儀器的運作，難免忽略家屬需求（王，1999）。其實家屬需求若能得到滿足，可以減輕其壓力與焦慮，幫助其調適（陳、杜、吳，2004）。對家屬而言，加護病房的情境較一般病房或門診更易感受到資訊缺乏及情緒壓力，若加護病房團隊可以顧及病患家屬需求，則可緩和家屬經歷的情緒反應，並減少壓力產生（葉、胡、廖、廖、許、吳，2007 ）。近年在臨床工作中發現有越來越多年長家屬進入加護病房探視病患，老年家屬除了要面對加護病房的隔離環境、親人的改變（身上的管路與機器和意識的不同）與親人處於生死關頭的壓力；相對於青壯年族群而言，由於本身年歲已高，又可能亦有疾病纏身，所受衝擊可能更為強烈而複雜。因此希望藉此研究探討獲知老年家屬面臨親人入住加護病房時的需求、壓力與社會支持狀況，探討其相關性，期能在老年家屬進入重症單位探視生病親人時，能適當滿足其需求、減輕壓力、給予支持，協助年長家屬減低所受衝擊，提高加護病房的照護品質。. 第二節研究目的為探討重症單位老年家屬需求、壓力及社會支持，本研究目的有下列數項： 1.. 了解重症單位老年家屬基本屬性與需求、壓力及社會支持之分布狀況。. 2.. 了解重症單位老年家屬基本屬性與需求、壓力、社會支持之相關性。.

(10) 3.. 了解重症單位老年家屬需求、壓力與社會支持之相關性。. 4.. 探討重症單位老年家屬需求、壓力及社會支持之預測因子。. 第三節研究假設依據研究目的，本研究的假設有： 1.. 重症單位老年家屬基本屬性（年齡、性別、疾病史、子女別、教育程度、婚姻狀況、經濟狀況、與病患關係、自覺健康狀況、是否有其他家屬或親友協助照顧病患、病患年齡、病患性別、入住加護病房時間、病患診斷、科別、疾病嚴重度（APACHE II））與需求（保證、陪伴病患、獲知病患訊息、舒適、支持的需求）有顯著相關性。. 2.. 重症單位老年家屬基本屬性與壓力（病患疾病方面、個人方面、人際方面、環境方面）有顯著相關性。. 3.. 重症單位老年家屬基本屬性與社會支持（情緒的支持、訊息性的支持、評價性的支持、實質性的支持）有顯著相關性。. 4.. 重症單位老年家屬需求（保證、陪伴病患、獲知病患訊息、舒適、支持的需求）與壓力（病患疾病方面、個人方面、人際方面、環境方面）有顯著相關性。. 5.. 重症單位老年家屬需求與社會支持有顯著相關性。. 6.. 重症單位老年家屬壓力與社會支持有顯著相關性。. 7.. 重症單位老年家屬需求重要性是可被預測的。. 第四節名詞解釋（一）. 重症單位. 概念性定義：重症單位（或稱加護病房）不論病患是否具有現存的或是潛在的健康問題，只要威脅到生命而需要密切監測觀察和治療的病患，就需要住進重症單位（郭、吳，2009；蔡，2007）。.

(11) 操作性定義：本研究所指重症單位是為了照護需要須持續監測血液動力之內外科病患的加強照護中心，本研究包含所有內、外科加護病房。（二）. 老年家屬. 概念性定義：根據國際衛生組織（World Health Organization, WHO）對老年人的定義為年滿 65 歲。我國公務人員退休法及歐美國家皆以年滿 65 歲以上為退休年齡（銓敍部，2010）。我國立法院在民國八十六年六月十八日修正公佈之內政部社會司老年人福利法中，第一章第二條定義所稱老人者，係指年滿 65 歲以上之人（內政部社會司， 2009）。操作性定義：加護病房的病患老年家屬，須年滿 65 歲以上，能以國語或閩南語溝通，包括病患血緣、婚姻及收養的親屬及其他重要親人。與病患可以為配偶（含同居人）、父母、子女（包括媳婦、女婿、孫子女）或手足。（三）. 家屬需求. 概念性定義：以馬斯洛需求層次理論（Maslow's Needs-Hierarchy Theory）最為一般人接受，其認為需求是一種近乎本能且具有層次性的趨力，亦即先滿足低層次生存需求後（不需全部滿足），人們才會產生進一步的需求。操作性定義：本研究使用以 Molter（1979）危機理論和整體性護理為基本架構的「重症病患家屬需求」問卷（Critical Care Family Needs Inventory, CCFNI）。後來 Leske 在 1991 年進一步將需求項目分成：(1) 保證（ Assurance ） (2) 陪伴病患（ Proximity ） (3) 獲知病患訊息（InFormation）(4) 舒適（Comfort）(5) 支持（Support）等五大類。（四）. 壓力. 概念性定義：Lazarus & Folkman（1984）從三個層面為壓力下定義：(1) 刺激（Stimulus-Based Definition）：壓力是造成個體困擾且需要再調適的刺激。(2) 反應（Response-Based Definition）：當個體受到困.

(12) 擾的狀況，壓力為一特定生理或是心理反應。 (3) 處理過程（Intervention-Process Definition）：刺激與個體發生的過程，強調人與環境的關係，所面臨的環境超過個人負荷，危及安寧即可稱為壓力。操作性定義：本研究使用林（2002）依據 Lazarus & Folkman（1984）的壓力互動模式所擬之「家屬壓力問卷」。此家屬壓力問卷共 27 題，包括四個方面：(1) 病患疾病方面：包括對病情治療需求、病患外觀、病患醫療過程、病患情緒與行為，計 13 題。(2) 個人方面：包括不知如何提供協助、擔心失去家人（死亡或永久失能），計 2 題。 (3) 人際方面：包括醫護人員言行舉止與溝通等，計 9 題。(4) 環境方面：包括重症單位氣氛、缺乏隱私、醫療設備與流程不熟悉、不適味道與聲響，計 3 題。（五）. 社會支持. 概念性定義：Cohen & Syme（1985）認為社會支持功能包括：(1) 情緒支持：對人表達同理心、關心和在乎，當面對壓力事件時，此種情緒性支持會讓人感到舒適、安心、被愛、有歸屬感；(2) 訊息性支持：包括給予忠告、方向、建議，或對個人的行為給予回饋；(3) 工具性或實質性支持：直接的幫助，例如，金錢上的援助或是協助家務事；這是最直接，也是最容易獲得的一種資源。操作性定義：本研究採用汪（1997）參考 Cohen & Syme（1985）所提出的社會支持量表，其量表將對象分為家人親友（父母、配偶、子女、兄弟姐妹、親戚、朋友等）和醫護專業人員（醫師、護理人員等）；社會支持功能分為四項，探討層面包括情緒的支持（第 1～4 題）、訊息性的支持（第 5～8 題）、評價性的支持（第 9～12 題）、以及實質性的支持（第 13～16 題）。分數愈高，表示社會支持愈高。.

(13) 第二章文獻探討本章依據研究目的，配合研究主題，將針對重症單位老年家屬之需求、壓力及社會支持方面進行文獻探討，歸納為共六個章節，第一節說明重症單位之特性；第二節探討重症住院對老年家屬之衝擊；第三節討論重症家屬需求之意涵；第四節論述重症家屬壓力之特性；第五節討論重症家屬社會支持之意涵；最後第六節討論重症家屬的需求、壓力以及社會支持之相關性。. 第一節重症單位之特性美國 Manchester Memorial Hospital 在 1957 年成立世界上第一個重症護理單位，而在 1967 年臺灣馬偕醫院也成立臺灣第一個重症單位。重症單位（或稱加護病房）不論病患是否具有現存的或是潛在的健康問題，只要威脅到生命而需要密切監測觀察和治療的病患，就需要住進重症單位（郭、吳，2009；蔡，2007）。隨著人口高齡化與慢性疾病罹患人數上升，對於加護病房的需求也跟著增加。根據行政院衛生署統計資料顯示，自 1995 年至 2009 年，十年中臺灣地區加護病房病床數呈現逐年增加的趨勢，從 1998 年 1,042 床增至 2009 年之 7,310 床（行政院衛生署，2010）。加護病房設備可分為硬體與軟體。硬體設備有：中央系統監視器（顯示控制器、記錄器）、床邊多功能生理監視系統（Bedside Monitor）是重症單位的基本配備，可監測心電圖、血壓、呼吸、體溫變化等；並視需要裝置血液動力學監測器（中心靜脈壓 Central Venous Pressure, CVP、肺動脈楔壓 Swan-Ganz）、主動脈氣球幫浦（Intra-Aortic Balloon Pump, IABP）、高階血液透析、高階呼吸器、超音波、急救車及電擊甦醒器、加護監視電動病床（附床上體重磅秤）、各式內視鏡、人工心律調整器、體外氣血循環機（ Extra-Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO）、顱內壓（Intracranial Pressure, ICP）、靜脈輸液幫浦等。此外病房內也可能設有緊急生化分析器、血液氣體分析器和移動式 X 光機。加護.

(14) 病房的軟體設備就是專業人力。為了使病患得到最完整的照顧，通常會有一個完整的醫療團隊。其成員包括：醫師、護理師、藥師、呼吸治療師（Respiratory Therapist, RT）、營養師、社工人員、物理治療師（Physiotherapist, PT）、心理治療師、檢驗師等。所有專業人員以病患和家屬為中心，提供病患最完善的治療計畫。與病患和家屬保持良好的互動與溝通，才能保證病患最大的福祉（郭、吳， 2009；蔡，2007）。根據行政院衛生署中央健保局建立的「全民健康保險醫療費用支付標準」，使用加護病床以下列為限：(1) 急性心肌梗塞患者，不穩定型心絞痛或狹心症患者。(2) 急性心臟衰竭、急性腎臟衰竭、急性肝臟衰竭患者。(3) 急性呼吸衰竭、呼吸窘迫、間歇性呼吸暫停或重度窒息需積極呼吸治療患者。(4) 手術後仍需輔助性治療或生命徵象不穩定者。(5) 危命性不整脈（含心搏暫停後）患者。(6) 休克患者。(7) 嚴重新陳代謝及電解質、水分不平衡或內分泌異常需加強監視患者。(8) 急性中毒性昏迷患者。(9) 肝硬化性肝昏迷患者。(10) 胸腔外科、心臟外科及神經外科術後患者需加強醫療者。(11) 腦中風、腦膜炎、腦炎等腦病變急性期，合併意識障礙或昏迷者。(12) 癲癇重積症患者。(13) 急性顱內壓增高危及生命者。(14) 急性腦幹病變者。(15) 敗血症或疑敗血症且生命徵象不穩定者。(16) 新生兒黃膽過高需換血者。(17) 出生體重低於 1500 公克之極度早產兒。(18) 其他危篤重症危及生命者。而加護病房照護患者如符合下列條件，應予轉出：(1) 血液動力學值穩定者（生命徵象、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心輸出量……）。(2) 脫離呼吸器。(3) 病情穩定已不需使用特殊生理監測器者。(4) 合併症已穩定控制者。(5) 已脫離急性期，不需加護醫療照護者。(6) 家屬要求自動出院者（行政院衛生署中央健保局，2011）。重症單位護理人員對於病患瞬息萬變的病情，運用專業的醫療知識及觀察力，著重時效及持續監測病情變化。美國重症護理學會（The American Association of Critical Nurses）對重症護理定義為：針對人們遭遇生命威脅時的特殊反應所提供的獨特性護理。重症病患護理措施的優先次序是優先處理、降低或是預防疾病對生命的威脅，其次才是促進、維持和恢復病患最佳的生理、心理、社會和靈性的健康；但是重症病患護理措施的優先次序是動態的過程，依照病患.

(15) 病況變化隨時評估更動（郭、吳，2009；蔡，2007）。加護中心的疾病嚴重程度評分系統（Severity Scoring System）有許多種，目前以急性生理和慢性健康狀況評估（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE）評分系統最常被採用以評估重症病患死亡率。加護病房 APACHE 評分系統起源於 1981 年，由美國華盛頓大學醫學中心（George Washington University Medical Center）之加護病房研究單位提出雛形，而於 1991 年修訂 APACHE III，內容包括 16 項生理檢查，並將慢性疾病明訂為 6 項。 APACHE II 及 APACHE III 被提出之後，經各國學者多方引用、印證、比較，多數研究均肯定其準確評估重症病患實際死亡率。目前大部分醫院採用 APACHE II。 APACHE II 在病患進入加護病房 24 小時內做評估，包含三個部分：急性生理變化評分（Acute Physiology Score, APS）計 12 個變項，分別為體溫、心搏數、平均動脈壓、呼吸速率、動脈血氧分壓、吸入氧氣分壓、血鈉、白血球計數、血小板數目、Glasgow 昏迷指數，年齡指數（Age Points）及慢性病指數（Chronic Health Points, CHP）。APACHE II 利用生理變化、年齡、慢性健康狀態等三部分來評估疾病嚴重度，共分輕度（<15 分）、中度（15～24 分）、重度（≥25 分）三種（邱豔芬，1995）；因為計算簡單且不失準確性，所以在美國被廣泛應用於重症評估（林純全、謝文斌，1999）。以住進加護病房 24 小時內最差的數據為準，任何未知數值計為 0 分，將三部分成績加總（總分在 0～71 分之間）即為 APACHE II 得分。分數越高則嚴重度越高（郭、吳，2009；蔡，2007）。邱（1995）指出 APACHE 分數大於 35 分者死亡率高達 88%；30～34 分為 73%；15～29 分為 12～35%；14 分以下死亡率則為 7%以下。. 第二節重症住院對老年家屬之衝擊住院可視為一種家庭危機，會使家屬產生壓力，其情緒反應不但會間接影響病患病情，甚至會改變家庭正常運作。特別是加護病房的病患家屬，會認為對病患的照顧及精神支持自己也有責任，但是對於醫療處置的不了解及對加護病房環境設備的不熟悉，也會產生學習壓力（方，2001；郭、吳，2009）。近年來，由於醫療科技日益進步，平均壽命延長，住院人口呈現高齡化現象（行政院衛生.

(16) 署，2011b），加護病房老年家屬也隨著平均壽命延長而增加。因為年事漸高，不論生理、心理、社會各層面都會隨之改變。老化是一種不可逆的人生歷程，老年人於晚年通常因健康惡化、經濟因素或配偶的死亡，本已承受諸多壓力，又面臨親人生病，必須突然住進重症單位；當在短時間內承受的壓力總量超出其負荷範圍，個體就有發生疾病的可能性，而老年家屬隨著年歲漸高，在認知、心理及自我照顧能力逐漸降低；在身體、社會及經濟等資源也明顯較年輕人受限（江等， 2006；吳、劉、葉，2009）。（一）. 親人入住重症單位的衝擊. 重症加護病房一詞常予人一種先入為主的感覺，容易聯想到死亡；且加護病房屬於密閉空間，環境也因為疾病危急而步調快速、治療頻繁、病患身上接著多種儀器、管路、緊急狀況時儀器發出的警報聲等，讓家屬在擔心家人疾病變化之餘，面對陌生的環境、危急的氣氛，支持系統的缺乏，還要擔心家庭經濟結構改變、角色衝突、功能轉換、失去原有的習慣和常規等問題，必然容易因而產生巨大壓力（林，2002；郭、吳，2009；葉等，2007；蔡，2007）。除此之外，面對其他陌生家屬、缺乏隱私、不舒服的環境、聲音、味道、探病限制、經濟壓力等，也進一步加重其壓力（林，2002；郭、吳，2009；葉等，2007；蔡，2007）。國外研究病患與家屬對於重症加護病房的壓力源感受認知，發病患與家屬的壓力感受有所不同，而家屬感受到的主要壓力有：對患病親人死亡的恐懼、病患的疼痛、情況不受自己控制、不知道病患須留在重症加護病房時間長短等等（Pang & Suen, 2009）。因此引發的壓力，會反應於家屬的多種行為變化，包括飲食的改變、睡眠的變化、家庭的角色和責任的衝突等（Cypress, 2011）。 Lemiale et al.（2010）研究經歷親人自重症加護病房出院或死亡之後90天的感受發現，有35.4%的人需服用抗焦慮或抗憂鬱藥物，8.4%的人需服用抗精神病藥物。從眾多因素當中發現：心理層面因素中有二個與病患本身狀態有關（入住加護病房時為休克狀態或生命末期）；六個與本身屬性有關（年紀較大、女性、病患子女、低收入、患有慢性疾病、服用抗精神藥物），一個則與在重症加護病房的經驗相關（加護病房工作人員與家屬之間的衝突感受）。.

(17) 因此，護理人員除照顧病患的生理疾病變化之外，也應針對家屬需求、壓力進行評估瞭解，提供護理支持與協助，才能發揮重症單位護理人員角色與功能，幫助病患恢復健康，滿足家屬需求，減少壓力的產生。（二）. 面臨自身老化的衝擊. 隨著年齡增加，晚年面對的生活改變多半與失落（Loss）有關。老化意味著更有能力處理失落感受，卻也增加調適的困難（黃，2002）；邱（2001）指出，老年人對老化的看法會影響其晚年生活的調適。老化是一種不可逆人生歷程，學術上關於老化的研究理論甚多，如：生物學觀點老化論、環境學觀點老化論、心理學觀點老化論與社會學觀點老化論等等（薛，2003），卻沒有任何一個能夠獨立而完整地說明老化相關過程。隨著年事漸高，不論生理、心理、社會各層面都會受老化影響，因此瞭解老年人各系統的生理變化，將有助於護理過程中據以提供適切的護理（徐，2001）。以下簡述老化對生理、心理、社會層面之影響： 1.. 生理影響老年人生理上會經歷各個系統產生改變，其身體器官與系統會隨著年齡的增. 長而有不同程度的老化：如皮膚保護作用下降、傷口的癒合速度減慢、牙齦萎縮與纖維化、唾液腺因老化萎縮而增加吞嚥困難、反應速度減慢、學習時間延長、膀胱容量降低（尿滯留、頻尿、尿失禁等）、退化性骨質流失（影響骨骼強度，容易發生骨折）、心臟生理功能降低，當受到壓力、運動、興奮或焦慮時，無法很快應付身體當下的氧氣需求量，脈博因而加快，也比較容易發生呼吸困難；壓力源消失後也需要更長時間才能恢復正常（吳，2003；邱，2001）。內政部在民國九十八年下半年進行「老年人狀況調查」，發現75.9%老年人患有慢性或重大疾病，年紀愈大者患病比例愈高；老年人自覺健康及身心功能狀況不佳者占 27.2%，其中獨居老年人自覺健康及身心功能狀況不佳者更占31.5%（內政部統計處，2009）。又根據內政部衛生署民國九十八年全民健保醫療統計顯示，65 歲以上健保門診就診率為96.3%；以循環系統疾病就診率2.5%為最高，其次為內分泌、營養及新陳代謝疾病與免疫性疾患2.4%，再其次為消化系統疾病2.1%及呼吸系統疾病之2.0%（行政院衛生署，2011b）。中央健保局統計民國九十九年全民健康保險發現，住院醫療費用申報點數以65歲以上716億點，占43.5%為最.

(18) 高；門診醫療費用申報點數65歲以上976億點，占29.0%為次高；重大傷病申報費用占率方面，門診以45～64歲最高，住院以65歲以上最高（行政院衛生署， 2011b）。可見老化對於老年人生理功能上的影響和改變之巨。上述統計結果顯示，老年人口增加，慢性疾病罹患人口相應增多，醫療服務與長期照護需求也大幅增加（OECD, 2005; Pratt, 2006; 陳，2009）。然而老化過程中對生理的影響，不但有化學或物理環境、疾病、生活型態及遺傳等內外在因素，亦有心理因素（包含生理狀況、社會人際關係和生活壓力事件），彼此交互影響整體健康狀況。常見的心理問題包括焦慮、哀傷、憂鬱和自殺（洪、陳，2008；陳、李，2004）。 2.. 心理影響 Erikson（1982）提出的心理社會發展理論以八個階段說明人類出生到年老. 的過程。在老年階段必須成功發展自我統合，否則會出現絕望。Erikson認為老年人處於第八個人生檢討階段，必須意識到已瀕臨生命的終結，思考其意義與重要性，達成生命意義的統整，若對自己過去所做的選擇與結果感到滿足，則會擁有超越感；若對自己的一生不滿意，對失去的機會感到深沈的惋惜，則會對即將來臨的生理生命結束感到無奈與失望。內政部在民國九十八年下半年進行的「老年人狀況調查」結果顯示，老年人對晚年生活的期望前三項依序為「身體健康的生活」、「能與家人團圓和樂的生活」及「經濟來源無虞的生活」；相對地，老年生活擔心的問題前三項依序為「自己的健康問題」、「經濟來源問題」、「自己生病的照顧問題」（內政部統計處，2009）。在老化過程中，老年人常面臨如身體功能減退、記憶力喪失等晚年出現的生活壓力事件。學者指出若在此時期適應不良，就可能產生焦慮、哀傷、憂鬱、自殺等心理問題（邱，2001）。自殺是老年人憂鬱最不幸的結果，根據民國一〇〇年行政院衛生署調查國人死因統計顯示，國人自殺死亡數為 3,889 人，其中 68%為男性，32%為女性；各年齡層每十萬人口自殺死亡率，以 65 歲以上族群之 35.8 人最高（行政院衛生署，2011a）。根據相關研究顯示，老年人自殺原因與其他年齡層無異。危險因子包括：喪偶（尤其是男性老年人喪偶後的第一年）、失去工作與社會身分、家庭失和、身體的疾病、憂鬱、獨居孤獨、無望、無價值感的心理的痛苦及社會文化因素等（江等，2006；吳、劉、葉，2009）。.

(19) 3.. 社會影響隨著年紀的增長，老年人因為退休、家庭結構改變、配偶過世、自己生病以. 及面臨死亡的問題等，發現自己在社會角色上的改變。對於這些改變必須花一些時間去調適和面對。工作一直是老年人保持社交主要活動之一，因此退休對許多老年人而言很難適應；根據國內調查臺灣老年人經濟來源以「子女奉養」（含媳婦、女婿）重要度最高，「政府救助或津貼」重要度居次。老年生活的經濟來源問題方面，有21.9%認為自己生活費不夠用。社會、家庭結構的改變，老年人的家庭居住環境也有了改變，傳統家族倫理與「養兒防老」的價值觀隨著社會的變遷開始動搖，老年人與其子女同住的情形已有減少的趨勢。目前同住人數二人者占23.59%為最高。然而現今社會家庭規模逐漸轉為小家庭，老年人與成年子女同住比例下降；臺灣65歲以上老年人目前有配偶或同居人者占57.13%，喪偶者占37.64%（內政部統計處，2009）。在老年人的家庭中，當其中一方死亡，常代表自我與價值的喪失（孫，2003），因失去依附關係越緊密的對象而產生的失落，其悲傷反應越是強烈（林，2006），對悲傷與失落的調適可能會產生困難。成年者在遭逢至親死亡的深刻衝擊，而體悟到逝者的離去會產生失落與遺憾（林，2006）。失去至親的事件可視為壓力事件或個人發展危機，因此面對至親的逝去，除運用個人能力外，亦需周遭他人的協助與支持。 4.. 靈性影響對老年人而言，生命受到許多生活上的挑戰，在晚年生活將會面臨許多生活. 壓力事件，如：代溝、自我心像改變、失落、搬遷、退休、性功能改變、歧視的壓力等。綜合研究發現國內外老年人最常出現的壓力事件為喪失親友和寵物、寂寞、睡眠型態改變、感覺認知功能改變和降低自我照顧能力（林，2003）。這些改變可能會令老年人不知所措，造成靈性上的困擾。老化的過程中，靈性與社會心理經常是相互關聯的，老化過程本身也就是心靈的旅途（曾、杜，2007）。然而取得平衡對老年人而言並不容易；（Peck, 1956）指出老年人在晚年要達成三項發展任務： 1.. 自我辨別對應工作角色的困局。. 2.. 超越身體對應身體的困局。.

(20) 3.. 超越身體對應自我的困局，以達到生命進程的發展。. Erikson的心理社會發展危機理論認為個體到了晚年，回顧其生命中所經歷的事件，可能感覺到「滿足無憾」或是「悲觀絕望」。他認爲老年人必須接受自己的生活方式，以便接受本身逐漸接近死亡的需求。他們努力想取得統合感、生活的凝聚和完整感，並不因無法改變生活而徹底絕望。老年人的心理問題影響遠比年輕人來得複雜，因為老年人具有下列特質： 1.. 終點性：老年為生命發展最後階段，未完成的事與生命經歷會在此匯集。. 2.. 不確定性：老化代表即將面臨死亡，無法預期。. 3.. 多變性：老年人經歷最多世代演變與局勢變化，增加評估困難（簡， 2004）。. 靈性是尋求希望與力量的來源，也是感受他人愛與關懷的能力，更是創造生命及生活意義的動力（曾、杜，2007；羅，2009）。老年人的靈性面向與宗教信仰. 息息相關，但需要以多元文化角度思考，而靈性照顧有三項最為重要： 1.. 靈性是超越自我的存在。. 2.. 靈性是能與他人的關係聯結之能力。. 3.. 靈性是對於生命意義的追尋（羅，2009）。. 羅（2009）的研究顯示老年人對靈性需求有相當程度的感受，多數老年人肯定靈性需求的重要性，需求反應最高的前五項，分別是： 1.. 有值得信任，無話不談的親友。. 2.. 能欣喜地分享他人的成就。. 3.. 不求回報為他人服務。. 4.. 積極面對生活中的逆境。. 5.. 有能力為社會做更多貢獻（羅，2009）。. 總之，老化過程具相當高的異質性，受多重因素影響，因此，當我們在探討老化對老年人社會的影響之餘，也要同步思考社會變遷所造成的改變，才能為我.

(21) 們的高齡族群創造更美好的生活。. 第三節重症家屬需求之特性需求一詞源自心理學研究領域。其中以Maslow的需求層次理論（Maslow's Needs-Hierarchy Theory）最被廣為接受。他主張人類需求可分為五個需求層次： 1.. 生理需求（Physiological Needs）：係人類與生俱來的基本需求。. 2.. 安全需求（Security Needs）：係在生理需求滿足之後，另外一項人身安全需求。. 3.. 歸屬（社會）需求（Social Needs）：係追求被他人接受和歸屬感。. 4.. 尊重（自尊）需求（Self-Esteem Needs）：係獨立、達成目標、專業能力、肯定、地位以及受到他人尊重的需求。. 5.. 自我實現需求（Self-Actualization Needs）：係當其他層次需求都滿足後，追求自我實現，針對自己認定之理想或目標來努力的需求（Maslow, 1943）。其後 Maslow 在 1970 年代多次修正其原始構想（ Maslow, 1970; 1971;. 1978），增加了： 6.. 認知需求（Cognitive Needs）：指對自己、對人及對事物變化理解的需求。. 7.. 美學需求（Aesthetic Needs）：指欣賞美好事物，並希望周遭事物有秩序、有結構、順其自然、循其真理的心理需求。根據（Maslow, 1970）對七個需求的解釋，認為需求是一種近乎本能的趨力，. 而且具有層次性，也就是要先滿足（部分）低層次的生存需求後，人們才會產生進一步的需求。但在現實情形下，高層次需求未必只出現在低層次需求滿足之後，因而亦有學者提出質疑。 Molter（1979）是最早探討加護病房病患的需求的學者，其研究發現加護病房護理人員很少花時間去瞭解和關心家屬，只在短暫會客時間和家屬有互動，且多以主觀感受考量家屬，因此無法正確評估家屬需求。他開發出一份以危機理論.

(22) 和整體性護理為基本架構的「重症病患家屬需求」問卷，提供加護病房工作者作為即時評估家屬需求的工具。此後護理界才逐漸重視家屬需求的重要性。Leske 在1986年沿用此問卷，並正式命名為Critical Care Family Needs Inventory，簡稱 CCFNI 。後來 Leske 在 1991 年根據因素分析法將 45 題需求項目分成：保證（Assurance）、陪伴病患（Proximity）、獲知病患訊息（Information）、舒適（Comfort）、支持（Support）等五大類別（Leske, 1991）。國外研究顯示入住加護病房（Intensive Care Unit, ICU）已對患者的家庭成員產生不同的顯著影響。使用Molter和Leske（1986）提出的CCFNI進行量性研究，發現家屬一致的需要分別為：保證、訊息提供、接近性、舒適性和個人的需要，前三項被家屬認為最重要。 Engstrom & Soderberg（2004）研究分析入住加護病房的重症病患伴侶經驗得出三個重點：(1) 當有事情發生時，自己能夠出現在現場；(2) 將自己的一切擺在第二位，一切以病患為優先；(3) 生活在不確定感當中。資料也顯示確認病患的完整性與尊嚴對於伴侶也是必要的。此外，能獲得親友支持與理解並接受現在發生的事情，以及縱使病患預後不佳、狀況未明仍能獲知病患訊息也十分重要。另一方面，在質性研究中亦發現親屬經驗的特點：如病患入院呈休克狀態、發生預期的悲傷、緊張的情緒反應、會中斷正常的生活行程、需要良好的護理提供訊息、需要再接近病患、產生保護和維護病患的尊嚴的慾望、原本知道的事情變得不確定、支持並接受其他家庭成員的支持、關懷、尊嚴和訊息等等（Plakas, Cant, & Taket, 2009）。國內自1987年起才有關於家屬需求之研究發表（劉、馬、王，1999；饒， 1987）。其中，饒（1987）的研究以問卷方式了解臺北市二所教學醫院加護病房病患家屬76人之需求順序，結果發現加護病房病患家屬認為最重要的前十項重要需求依次是「當病患病情發生變化時，我能很快地接到醫院的通知」、「能預先知道病患轉出後有那些需要特別注意的事項」、「能知道病患未來病情發展的情況」、「休息室附近有公共電話可用」、「知道醫院工作人員盡全力在照顧病患」、「在特殊的情況下，探病規定能做彈性修改」、「能幫忙病患洗臉，擦澡，使病患更舒適」、「能對病患的病情抱持樂觀的態度」、「在距離病患最近的地.

(23) 方，有一家屬休息室」、「能夠與工作人員討論到病患死亡的可能性」、「工作人員能夠誠實的回答我的問題」。加護病房病患家屬認為各類需求重要程度的排列順序依次是「能幫助病患」、「減輕焦慮」，「得到病患的消息」、「與病患相處」，「環境設備之需求」、「得到支持與安慰」。近年來學者多以 CCFNI 對不同科別之重症單位家屬進行調查，陳、杜、吳（2004）針對一區域教學醫院中之四個加護單位共 80 位病患家屬進行研究，有效問卷 75 份，Cronbach's α 值為 0.92。此研究依據平均值大小排列出家屬認為重要的心理需求前十項依序為：「當病患病情發生變化時，我能很快的接到醫院的通知」、「每天能和負責治療的醫師談話，以了解病患的情況」、「能預先知道病患轉出後有那些需要特別注意的事項」、「能知道病患未來病情發展的情況」、「對於病情的進步能確定的事實說明」、「每天能和負責照顧的護士談話，以了解病患的情況」、「工作人員能誠實地回答我的問題」、「知道醫院工作人員盡力在照顧病患」、「知道病患大概的治療過程」、「知道病患做各類檢查的目的」，前十項需求排列順序與饒雅萍之研究結果相比，發現其重要需求類別以「減輕焦慮」為首要，而以「支持與安慰」排序最後。多數病患家屬都有共同的看法，其需求注意力皆集中在病患身上。影響病患家屬需求之因素包括年齡、性別、教育程度、職業、信仰、住入加護病房的天數等人口學變項。分析發現，第一次進入加護病房的家屬「與病患相處」需求較高；年齡層越低，在「能幫助病患」的需求上分數越高；在「減輕焦慮」及「能幫助病患」項目上，男性需求高於女性；教育程度高及有職業的病患男性家屬對「減輕焦慮」及「得到病患的消息」需求較高；家屬年齡愈輕，家中人數愈少，有減輕焦慮的需求；住院天數愈長，其減輕焦慮之需求愈不重要；教育程度愈低、沒有職業、沒有宗教信仰者，對「支持與安慰」需求愈高；而住院天數愈長，家屬愈想知道有關病患的消息。國內學者研究發現，護理人員對於家屬需求的評估與家屬的實際需求有落差，劉、林、李、高（2004）採用 CCFNI，以臺北某醫學中心心臟血管外科加護中心病患家屬（共收案 100 名，有效問卷 97 份）及該單位全體護理人員（共收案 18 名）為研究對象，其結論為： 1. 病患家屬對五類需求及滿意度依序是獲得病患相關訊息、陪伴病患的就.

(24) 近性、保證、環境設備、得到支持。 2. 護理人員感受病患家屬在五類需求的重要程度依序是環境設備、保證、獲得病患相關訊息、陪伴病患的就近性、得到支持；而感受五類需求之滿意程度依序是獲得病患相關訊息、陪伴病患的就近性、保證、得到支持、環境設備。分析發現，家屬將訊息需求列為第一位，而護理人員則列於第三位；家屬對訊息需求之滿意度最高，但護理人員仍需主動提供相關訊息，滿足家屬獲知病患訊息的需求；家屬對支持的需求居五類之末，然並不表示不重要，臨床護理人員應主動評估家屬心理支持的需求，落實將家屬照護納入臨床護理實務中。莊（2006）使用 Leske（1991）所設計的 CCFNI 針對 140 名成人加護病房家屬進行研究。其內在一致性 Cronbach's α 值分別為 0.71～0.88。研究結果發現，成人加護病房家屬在需求類別重要性中以保證需求為首，其他順序排列分別為：獲知病患訊息、陪伴病患、支持及舒適需求。與其他研究比較，發現不同科別之成人加護病房家屬需求沒有顯著差異，在需求重要性排序上略有不同，但需求之重點皆在病患身上，之後才是其自身之支持與舒適需求。 Noor Siah et al.,（2012）使用 CCFNI 針對 200 名成人加護病房家屬進行研究。其內在一致性 Cronbach's α 值分為 0.92。研究結果發現，成人加護病房家屬在需求類別重要性中以支持需求為首，其它順序排列分別為：陪伴病患、獲知病患訊息、保證及舒適需求。與其他研究比較，發現不同科別之成人加護病房家屬需求沒有顯著差異，在需求重要性排序上略有不同，但需求之重點皆在病患身上，之後才是其自身之支持與舒適需求。與 Molter（1979）研究認為家屬並不在意醫護人員是否關心他，只希望醫護人員能夠關心病患的結果相同。綜合上述文獻發現，重症加護病房家屬的需求重要排序皆以重症病患為主，「獲得病患相關疾病訊息」是家屬首要的需求，對於「支持」與「舒適」的需求重要性較不重要；然而 Leske（1986）的研究結果顯示，對年紀較大與有照顧重症病患經驗的家屬而言，舒適需求之重要性排序相對較高。雖然過去研究顯示家屬並不在意醫護人員是否關心他們，只希望醫護人員能夠關心病患，將重心放在.

(25) 病患身上，但由上述可知老年家屬除面臨本身老化過程的衝擊外，在親人入住加護病房期間，面對親人病情危急、加護病房環境等，在身體或精神上皆承受相當大的壓力。家屬面對重症病患住院時呈現出多元化的需求。因此，臨床醫護人員應主動關懷、瞭解其需求，給予協助支持，將有助緩和家屬壓力感受。. 第四節重症家屬壓力之相關概念壓力的概念已廣為各學門採用，但各家對壓力的定義卻無一致的看法。根據（Selye, 1976）對個體處在逆境、危機、壓力下的生理反應進行研究後，為壓力下了定義：壓力是身體對於加諸之任何要求，所做出的非特定（Non-Specific）反應；在許多不同疾病的患者身上也可見類似現象；他將此現象稱之為一般適應性症候群（General Adaptation Syndrome, GAS），GAS可分為警覺反應期（Alarm Reaction）、適應及抵抗階段（Adaptation and Resistance）、以及衰竭階段（Exhaustion）。在警覺反應期時，個體耐受力下降。當進入適應階段，耐受能力逐漸恢復，常常達到較原本耐受能力還高的狀態；壓力是人類為適應惡劣環境下的生理反應變化，也就是個體為了適應需求及改變產生的反應。 1967年二位精神科醫師Holmes和Rahe觀察5000位病患生病前所經歷的生活事件，針對那些引起壓力的重大事件進行研究，發現不同事件引起的壓力程度不同，壓力大容易使人生病；並從而發展出社會再適應量表（Social Readjustment Rating Scale, SRRS）（Holmes & Rahe, 1967）。此量表共43題，將每個生活事件分別給予壓力指標數值，例如失業到親密伴侶死亡，壓力分數會從47分上升到 100分，分數越高表示生活事件造成的壓力越大。但現在的研究已漸趨向了解個體對壓力的反應及認知，並發現有些人能在壓力中成長（蔡，2006）。 Lazarus & Folkman（1984）從三個層面來為壓力下定義： 1. 以刺激為基礎（Stimulus-Based Definition）：壓力是使個體困擾且需要再調適的刺激。 2. 以反應為基礎（Response-Based Definition）：當個體處於困擾的狀況下，壓力為一特定生理或是心理反應。.

(26) 3. 處理過程（Intervention-Process Definition）：個體接受到刺激的過程，強調人與環境的關係，所面臨的環境超過個人負荷，危及安寧即可稱為壓力。 Lazarus & Folkman（1984）的壓力因應理論早已被應用為護理學門評估壓力與適應經驗的概念架構。壓力因應概念中提出個人因素及情境因素會影響個體的認知評估，因此認知評估與因應被認為是：有壓力的個人–環境關係與此關係所形成的立即、長期結果之間的重要變項（Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter, DeLongis, & Gruen, 1986; Lazarus & Folkman, 1984）。林（2002）參考曹（1995）依據Carter & Miles（1989）所擬定之壓力量表（Parental Stressor Scale）探討某醫學中心62位加護病房家屬壓力感受，其「家屬壓力問卷」Cronbach's α值為0.97，分量表Cronbach's α值分別為：「個人方面的壓力」0.91、「人際方面的壓力」0.81、「環境方面的壓力」0.78、「病患疾病特性方面的壓力」0.95。此研究家屬壓力感受包括四個方面：病患疾病方面：包括對病情治療需求、病患外觀、病患醫療過程、病患情緒與行為，計13題；個人方面：包括不知如何提供協助、擔心失去家人（死亡或永久失能）等2題；人際方面：包括醫護人員言行舉止與溝通等，計9題；環境方面：包括急診氣氛、缺乏隱私、醫療設備與流程不熟悉、不適味道與聲響計3題；共27題。研究結果發現：成人加護病房病患家屬之整體壓力感受介於「中度壓力」至「很大壓力」之間；家屬壓力感受最大的項目為病患疾病方面，其次為個人方面的壓力感受，再次為人際方面的壓力感受，最後才是環境方面的壓力感受；成人加護病房病患家屬基本屬性與其壓力感受之相關性方面：病患家屬基本屬性中的性別與病患疾病方面的壓力感受達顯著差異，顯示女性比男性家屬在病患疾病方面的壓力感受較大；成人加護病房病患之疾病相關特性與病患家屬壓力感受之相關性方面，病患之疾病相關特性中的住院方式與環境方面壓力感受達顯著差異，顯示急診入院方式比門診入院方式在環境方面壓力感受較大。許、馬、林、劉（2009）參考林（2002）所擬壓力量表，經五位臨床專家及預試修正後的家屬壓力感受量表專家效度為0.85，信度方面則採內在一致性檢定，家屬壓力感受量表Cronbach's α值為0.90，以該量表研究中部某區域教學醫.

(27) 院急診室病患家屬共計回收問卷200份，研究將家屬壓力感受分四個方面：(1) 病患疾病方面：包括對病情治療需求、病患外觀、病患醫療過程、病患情緒與行為，計13題；(2) 個人方面：包括不知如何提供協助、擔心失去家人（死亡或永久失能）等2題；(3) 人際方面：包括醫護人員言行舉止與溝通等，計9題；(4) 環境方面：包括急診氣氛、缺乏隱私、醫療設備與流程不熟悉、不適味道與聲響，計 3題；共27題。研究結果顯示家屬於整體壓力感受為「中度壓力」到「很大壓力」間，整體因應策略使用為「甚少如此」到「有時如此」間；家庭總收入與個人壓力感受、陪同病患就診次數與環境壓力感受皆達顯著差異；家屬性別、婚姻狀況與情緒取向因應策略達顯著差異；檢傷分類級數與個人壓力感受、問題取向因應策略有顯著差異；急診就診次數則與情緒取向因應策略達顯著差異。分析發現：收入低者壓力感受較大，第一次陪同病患就診在環境方面壓力感受較大；女性較男性傾向使用情緒取向因應策略，喪偶者較未婚及已婚者常使用情緒取向因應策略；檢傷分類等級愈嚴重，疾病嚴重程度愈高，家屬在個人方面所感受到壓力愈大；而檢傷分類一級之病患家屬，解決壓力感受以使用問題取向之頻率較高；病患在第一次、第二至第五次就診，家屬使用問題取向頻率以減輕壓力感受之傾向大於超過就診次數十次以上者，若就診次數大於十次，則情緒取向因應使用頻率明顯大於第二至五次者；人際與環境方面壓力感受會影響家屬因應策略選取，尤其是問題取向因應策略；而整體壓力感受亦與問題取向因應策略呈顯著相關，推論家屬面對病患急診就診時之壓力感受事件，多以問題取向因應策略以面對壓力。重症加護病房因為醫護需求而將家屬隔離在外，可能導致家庭的危機，家屬易陷入心理危機，病患本身則面臨生理危機（Patricia, 2001）。對於重症單位病患，家屬常扮演保護者的角色，希望能提供生病的親人最好的照顧；若是能藉此機會，幫助家屬認識所患疾病及使用的治療策略、學會照顧病患的方式，除能緩解其壓力，更可讓家屬藉由給予所愛之人身體上的照顧感到安慰，使病患、家屬及醫護人員三方皆獲益良多（黃、連、劉、林，2009）。.

(28) 第五節重症家屬社會支持之意涵社會支持是指個體藉由與他人之互動所獲得之心理或實質幫助，可緩和壓力對生理及心理所造成的衝擊，以促進個人的生活適應（蒲，2005）。Cobb（1976）將社會支持解釋為訊息傳遞的提供，使個人感受到被關懷及被尊重、有價值，與他人間有互為義務的溝通網絡，有助個體之危機因應及調適。各家的社會支持定義的內容尚不一致，所以描述時通常以不同形式（如情緒或實質支持）、不同來源（如配偶、家人、朋友）、不同層面等方式來分析說明社會支持面向（林，2001）。 Cantor（1979）認為老年人的社會支持型態可以分為三大模型：層級補充模型（Hierarchical-Compensatory Model）、任務特殊性模型（Task-Specificity Model）及功能特殊性模型（Functional-Specificity Model）。層級補充模型強調愈初級的關係提供老年人愈多的支持和協助。所謂初級關係（ Primary Relationship）包括配偶和子女，若老年人沒有初級關係的支持，則由兄弟姊妹、親戚或朋友等次級關係提供必要的支持。根據黃（1992）針對大臺北地區 65 歲以上老年人所做的生活滿意度研究得知：社會支持是預測老年人生活滿意度最重要的變項。良好的社會支持可使老年人感受到被愛、被尊重，獲得親密感、價值感，並與社會關係網絡成員產生相互依賴社會支持的良好反應，促進心理調節功能，使老年人在自我概念、角色功能與相互依賴三方面表現適應，獲得較佳的生活品質。謝（2001）研究血液透析病患之生活品質及相關因素發現：來自家人的支持與生活品質、社會關係和環境範疇之間有顯著正相關。王（2005）以心臟衰竭病患為研究對象之結果指出，生活品質與整體社會支持之間呈現顯著相關，社會支持得分愈高者，其整體生活品質得分愈高，顯示病患社會支持愈高，其生活品質亦愈佳。江、林、柯（2005）探討老年人生理疾病多寡、自覺健康及社會支持與憂鬱之關係，以及工具性與情感性社會支持所扮演的不同角色。結果顯示：罹患生理疾病較多組，工具性支持愈多，憂鬱度愈高；而罹患生理疾病較少組，則工具性支持不能顯著預測憂鬱程度。連（2005）研究老年癌症患者手術前後不確定感、社會支持與心理適應發現：其社會支持來源依序為家人、醫護人員、親友、病友。手術後獲得的社會支持增加，其中以親友之情緒支持及評價支持增加最.

(29) 多。有配偶者獲得之社會支持，比無配偶或喪偶者多。增加社會支持度，將有助降低老年癌症患者之不確定感、焦慮與憂鬱程度，並增進其心理適應。毛（2005）研究 65 歲以上老年人自覺社會支持與影響門診、急診與住院醫療資源使用的相關因素，發現在社會支持方面，工具性支持較低的老年人門診利用程度較高，而情感性支持低的老年人住院利用程度較高；老年人的工具性與情感性支持對醫療資源之使用可能扮演緩衝因子。賴（2006）探討老年人的社會支持、孤寂感、休閒活動參與對生命意義之影響，結果發現社會支持與孤寂感都對休閒活動參與及生命意義有明顯影響，亦即社會支持愈高的老年人，其休閒活動參與程度愈高，生命意義之感受程度也愈高。整體而言，就讀長青學苑的老年人有良好的社會支持，較低的孤寂感，休閒活動參與並不高，但有較高的生命意義的感受程度。王（2007）探討老年人的社會支持與其生活滿意度之關係，在社會支持部分：工具性支持分為三個方面，對與子女居住的滿意程度與每月開支充裕程度，實證結果呈現 1%的顯著水準，影響方向為正，至於是否有收入部分，實證結果不顯著；在情緒性支持方面，只有對親友關心的滿意程度呈現顯著正相關；訊息性支持分為當受訪者生病需要家人照顧時，親友家人的依靠程度，及需要外出辦事如看醫生、買東西等時，有無可提供幫助的人，兩變數皆達正向顯著水準；自尊性支持只有受訪者在自認做事遭到嫌棄的時候，會隨著被嫌棄的程度升高而降低生活滿意度。從實證結果可發現，社會支持與老年人生活滿意度均呈正相關，即老年人所得到的社會支持愈多、對社會支持愈滿意，生活滿意度愈高。 Thoits 認為社會支持是由家人、鄰居、朋友、同事和親戚，經情緒性、工具性以及訊息等方式，幫助處於壓力情境下的個體因應並達成壓力管理（Thoits, 1986）。社會支持功能包括： 1.. 情緒支持：對人表達同理心、關心和在乎，當面對壓力事件時，此種情緒性支持會讓人感到舒適、安心、被愛、有歸屬感。. 2.. 訊息性支持：包括給予忠告、方向、建議，或對個人的行為給予回饋。. 3.. 工具性或實質性支持：直接的幫助如：金錢上的援助或是協助家務；這是最直接，也最容易獲得的一種資源（Cohen & Syme, 1985; White,.

(30) Philogene, Fine, & Sinha, 2009）。林（2004）採用汪（1997）參考 Cohen & Syme（1985）所提出的社會支持量表，探討呼吸器依賴病患之主要照顧者壓力感受、因應行為與社會支持相關性。汪（1997）之家屬社會支持整體量表，測得內在一致性 Cronbach's α 值為 0.95。林（2004）的社會支持量表內容包括：對象分為家人親友（父母、配偶、子女、兄弟姐妹、親戚、朋友等）和醫護專業人員（醫師、護理人員等）；社會支持功能分四項，探討層面包括情緒支持、訊息性支持、評價性支持、以及實質性支持。研究的整體社會支持介於「經常獲得支持」至「總是獲得支持」之間；整體社會支持功能以「評價性支持」最好；社會支持的來源以「醫療專業人員方面」獲得的支持多於「家人親友方面」支持；醫療專業人員的支持功能以「訊息性的支持」較高；家人親友的支持功能以「實質性的支持」較高。王（2006）參考汪（1997）所設計之社會支持量表，探討癌症病患與家屬之社會支持與不確定感，並根據研究主題進行調整，探討層面分別為情緒支持、訊息支持、評價支持。在社會支持方面，癌症病患接受配偶、子女、父母、兄弟姐妹實質支持較多，朋友與醫護人員皆以提供訊息支持為主；而家屬所接受到的實質支持來自於父母與兄弟姐妹；訊息支持則來自醫護人員。問卷分析顯示：癌症病患之家屬與醫護人員社會支持沒有顯著差異性，而病患與家屬的年齡、宗教會影響醫護人員給予情緒支持；教育程度會影響醫護人員給予訊息支持；婚姻狀況會影響醫護人員給予情緒支持、評價支持和整體支持。測得內在一致性的信度 Cronbach's α 係數為 0.77。徐（2009）參考林（2004）呼吸器依賴主要照顧者社會支持量表、汪（1997）心臟移植病患研究之社會支持量表及專家意見擬定之社會支持量表共 20 題，研究呼吸照護病房病患家屬壓力與社會支持相關因素以了解家屬社會支持程度，包含情緒心理支持、實質協助支持、照護評價支持、醫護訊息支持，得分越高表示獲得支持越多。此研究的整體社會支持來源以醫護相關人員的支持較家人親友的支持多，其中以「照護評價支持」最多，「實質協助支持」最少；在此研究中家屬社會支持整體量表於正式施測時其 Cronbach's α 值介於 0.91 至 0.95 之間。.

(31) 李（2010）採用汪（1997）參考 Cohen & Syme（1985）所提出的社會支持量表，研究仰賴氧氣治療孩童的家屬之壓力與需求其相關性因素之探討，來測量家屬社會支持程度，包含情緒性的支持、訊息性的支持、工具性的支持，得分越高代表社會支持功能越好。所測得社會支持量表 Cronbach's α 值 0.92。家屬社會支持來源以家人親友社會支持中「情緒性支持」獲得最多；醫療專業人員社會支持中「訊息性支持」獲得最多。仰賴氧氣治療孩童的家屬壓力感受與年齡、婚姻狀況及自認健康狀況呈正相關；壓力感受與需求及社會支持的程度有顯著的相關性；而主要照顧者之壓力與主要照顧者的年齡及自認健康狀況有顯著關係。從上述文獻可發現，社會支持的影響，不論是情緒支持、訊息性支持、工具性或實質性支持，對於健康狀態都呈現顯著影響。. 第六節重症老年家屬的需求、壓力及社會支持之相關研究家庭成員生病會使家屬產生焦慮，焦慮的來源包含非預期發生、加護病房環境支持系統不足、害怕失去家人等（陳淑銘, 杜玉慧, & 吳榮州, 2004）。當家屬面對重症危急病患帶來的壓力和調適過程，顯示出家屬多種心理的需求（Patricia, 2001）。老年人的需求是多元化的，需求若獲得滿足可減輕個人壓力，未能滿足時則會產生壓力（王，1999）。社會支持與能力知覺是壓力因應歷程中的重要情境與個人特質影響因素（賴、黃，2008）。個人所需要的社會支持種類會隨面臨的壓力不同而有差異。張（2001）探討口腔癌病患及家屬在日常生活中所面臨的壓力與需求程度，以及相關的影響因素。結果發現：家屬壓力愈高，其需求也愈高。研究顯示在低度社會支持情況下，壓力會影響健康；在高度壓力且低社會支持下，將會影響身體的健康（黃，2002）。老年人必須調適多種失落，隨著年歲的增長，認知、心理及自我照顧能力降低，身體、社會及經濟等資源也明顯較年輕人有更多的局限（江等，2006；吳等，2009）。晚年的生活將逐漸喪失他們早年生活發展的社會網絡，發現自己在社會角色上的改變，社會支持受限，加上親人生病住院壓力更大（江等，2006；吳等，2009）。.

(32) 對老年家屬而言，面臨壓力若無法藉由社會支持有效紓解，則會影響身心健康。社會支持對於身心健康是具有正向的影響的，（周、楊、莊，1998）對於 60 歲以上老年晚年生活壓力、社會支持與老年人身心健康的研究中指出：接受或提供情感性的社會支持老年人的身心健康有益，但工具性社會支持與老年人的身心健康則無明顯相關。根據美國研究指出：社會支持源於社群交互作用，可提高族群的福祉；不足的社會支持和社會隔離則被認為對免疫、代謝和心血管系統以及健康相關行為產生壓力；如提供給老年人情感支持，會讓他們對自我健康狀態感到更滿意（White et al., 2009）。黃（2010）探討社會支持在壓力反應歷程中的中介效果，發現社會支持在「壓力－反應」過程中確實發揮舒緩壓力的作用。因此，瞭解重症單位老年家屬所面臨之需求、壓力與社會支持之相關探討是有其必要性的。（一）. 家屬需求之相關因素. 張（2001）探討口腔癌病患及家屬在日常生活中所面臨的壓力與需求程度，以及相關影響因素發現：口腔癌病患家屬以女性配偶為主，有中高程度的需求感受，前三項最重要的需求事件，依序為：「知道如何避免疾病惡化的方法」、「當我有問題請教醫護人員時，希望獲得確切的回答」、「了解病患治療時可能產生的副作用」；而影響家屬需求程度的因素，包括家屬的婚姻狀況、口腔保健行為、病患性別以及病患抽菸行為；非已婚、有定期檢查口腔習慣的家屬，及男性、已戒菸的病患家屬需求性較高。（陳、杜、吳，2004）針對一區域教學醫院中四個重症單位共80位病患家屬進行研究發現，家屬認為最重要的心理需求為「當病患病情發生變化時，我能很快的接到醫院的通知」；而「減輕焦慮」為需求類別中最需要被滿足的項目。影響病患家屬需求之因素包括年齡、性別、教育程度、職業、信仰、住入加護病房的天數等人口學變項。莊（2006）針對140名成人加護病房家屬進行研究，其家屬在需求類別重要性中以保證需求排序第一，其次順序分別為：獲知病患訊息、陪伴病患、支持及舒適需求；不同科別之成人加護病房家屬需求並無顯著差異，僅在需求重要性的排列順序上略有不同。研究發現家屬需求在年齡、性別、婚姻狀況、是否有其他家人入住加護病房的經驗、教育程度、與病患的關係等人口學變項無顯著差異。.