收件編號：( 考生免填 )
111學年度四技申請入學招生
因應新冠肺炎疫情影響專案申請生特殊需求申請表 申請生填妥本表後請直接傳真至本委員會
申 請 生
姓 名 (請正楷書寫，字跡勿潦草)
報 名 學 校 志 願 代 碼
學 測
應試號碼 系科(組)、學程 二 階 到 校
複 試 日 期 111年＿ 月 ＿日 身 分 證
統一編號 就 讀
高 中 學 校
聯絡電話 ( ) 行動電話
E - m a i l 傳 真 電話 ( )
【個人特殊情況說明】
◆ 本申請生因受疫情影響無法參加學測或第二階段到校複試：(請勾選一項原因)
□ 1.尚未解除隔離之確診個案。
□ 2.被中央流行疫情指揮中心列為「居家隔離」、「居家檢疫」、「加強自主健康管理」或「自主健康 管理」者。
3.考生滯留境外有下列情況之一者：
□ (1)教育部許可設立之臺商子弟學校及海外臺灣學校應屆畢業生，因疫情之故無法返臺。
□ (2)考生於技專校院招生策略委員會應變機制公布前已滯留境外，且於複試日前17天無法返臺。
【證 明 文 件 黏 貼 處】
填報日期： 111年
＿＿月
＿＿日 申請生簽名：＿＿＿＿＿＿＿ 家長 (監護人 ) 簽名：＿＿＿＿＿＿＿
注 意 事 項
1. 本申請表資料申請生應正楷親自詳實填寫正確，請勿潦草，內容如有不實，申請生應自負法律之責。
2. 111學年度四技申請入學聯合招生委員會聯絡方式如下：
本委員會傳真號碼：(02)2773-8881、電話號碼：(02)2772-5333分機231、214
3. 申請生應於111年3月31日上午10：00起至第二階段所報名之該校系科(組)、學程複試日期前提出申請
(傳真後，須以電話向本委員會確認已收到傳真)，逾期概不予受理。
4. 經審查通過者，始具備專案申請生資格。
--- 【以下部分申請生不用填寫】 ---
四技申請入學專案申請生特殊需求申請處理情形
回覆日期 111年 月 日 承辦人核章
主 管 核 章 處理情形
回覆方式：□電話(手機)、□簡訊、□傳真、□書面、□ E-mail、□其他( )
