年月日 民國 年 月 日
身分證 編號 現在通訊 處及電話
（請詳填）
□□□□□□ 縣市 市鎮(鄉) 路（街）
段 巷 弄 號 樓
電話：(家) (公) (行動)
電子信箱：
請假 事由
因 ，
致無法參加 111 年 月 至 日之 □競賽活動
□頒獎典禮 證明
文件
（請檢附正本或影本）請假人
簽章
（務必請本人簽名）提名單位 蓋機關印信處
(學校之推廣單位、實習處或系所章無效)
填表日期：中華民國 年 月 日
附註： 一、 依據第 52 屆全國技能競賽技能競賽簡章規定，參賽選手預知屆時無法參賽時，應事先於競賽 2 週 前（即 111 年 7 月 15 日星期五前）以書面方式向勞動部勞動力發展署技能檢定中心請假，請假者 視同放棄該次參賽權利，屆時不得再行主張恢復。
二、 參賽選手因故請假，需由提名單位用印，否則無效。
三、 請先傳真至 04-22520440 或以電子郵件送至 skillscompetition@wda.gov.tw，惟仍需郵寄正本至臺中 市南屯區黎明路 2 段 501 號 6 樓 勞動部勞動力發展署技能檢定中心，逾期不予受理。
職類名稱
□青年組 □青少年組 代號：
名稱：
申請日期
申請人簽名 身分證
統一編號
聯絡電話 電子郵件
地 址 性別
檢附證件
(請勾選) □身分證正、反面影本1份 □其他:
身分證正面影本浮貼處 身分證反面影本浮貼處
疑義 事由
請求處 理方案 備註：
1. 依技能競賽實施及獎勵辦法第44條規定，選手對競賽成績有異議時，應於公告後3小 時內，由選手本人，以書面載明職類名稱、姓名、出生年月日、性別、身分證統一 編號、住居所、事由等向大會提出異議處理。逾時提出者，不予受理。
2. 請傳真至04-22520440，或以電子郵件送至 skillscompetition@wda.gov.tw，逾期不 予受理。
「*」為必填欄位
*職類名稱
*選手姓名
*原提名(培訓) 單位名稱
新增原提名(培 訓) 單位指導老師
1
*姓名 職稱 聯絡電話
*行動電話
*電子信箱
新增原提名(培 訓) 單位指導老師
2
*姓名 職稱 聯絡電話
*行動電話
*電子信箱
*原提名(培訓)單位機關印信
備註：
1. 請於111年6月30日(星期五)前向主辦單位申請增列。
2. 請先傳真至04-22520440或以電子郵件送至 skillscompetition@wda.gov.tw，惟仍需郵寄 (正本)至臺中市南屯區黎明路2段501號6樓 勞動部勞動力發展署技能檢定中心，逾 期不予受理。
中 華 民 國 111 年 月 日
「*」為必填欄位
茲同意 (全銜)申請增列培訓單位
培訓單 位聯絡 人
*姓名 職稱
*行動電話 聯絡電話
*電子信箱
*申請培訓單位獎狀 □是 □否
增列
原因 )
□因選手升學，增列新就讀學校。
□因協助提供選手訓練資源。(資源項目：
□其他：
選手
*姓名 *職類
*報名區別 □分區賽(北區)
□高中技藝競賽推薦
□分區賽(中區) □分區賽(南區)
□國中技藝競賽推薦
*原提名單位機關印信
*原提名單位(全銜)：
備註： 1. 申請增列培訓之單位，請培訓單位檢附本表(正本)，並附上「增列共同培訓單位及 培訓單位指導老師申請書」(正本)於111年6月30日(星期五)前申請。
2. 請先傳真至04-22520440或以電子郵件送至 skillscompetition@wda.gov.tw，惟仍需郵寄 (正本)至臺中市南屯區黎明路2段501號6樓 勞動部勞動力發展署技能檢定中心，逾 期不予受理。
中 華 民 國 111 年 月 日
申請書(新增培訓單位用)
「*」為必填欄位
*職類代號/名稱
*選手姓名
*新增培訓單位 名稱
*新增培訓單位 地址
新增培訓單位 指導老師 1
*姓名 職稱 聯絡電話
*行動電話
*電子信箱
新增培訓單位 指導老師 2
*姓名 職稱 聯絡電話
*行動電話
*電子信箱
新增培訓單位機關印信
備註： 1. 申請增列培訓之單位，請培訓單位檢附本表(正本)，並附上「增列培訓單位同意書」
(正本)於111年6月30日(星期五)前申請。
2. 請先傳真至04-22520440或以電子郵件送至 skillscompetition@wda.gov.tw，惟仍需郵寄 (正本)至臺中市南屯區黎明路2段501號6樓 勞動部勞動力發展署技能檢定中心，逾期 不予受理。
中 華 民 國 111 年 月 日