3.1 不良事件發生日期(必填)
請填寫本次疫苗不良事件發生之最初始發生日期，在無法判定特定日 期的情況下，請依醫療專業判斷給定推估日期。若無法得知不良事件發 生日期則請填寫未知。
新生兒先天性畸形的情況下，發生日期為其出生日期。
若為胎兒死亡的情況下，發生日期為發現胎兒死亡之日期。
若為自發性流產或早期自然流產時，發生日期為懷孕中止日期。
3.2 不良事件嚴重性(必填)：
此欄位限單選，若有多項不良事件請勾選最嚴重之不良事件嚴重性。
死亡：當您懷疑通報個案的死亡與接種疫苗之相關性具合理可能性 時，請勾選此選項，並填寫死亡日期及死亡原因。
若初始通報時非死亡案例，但後續發生死亡且懷疑死亡原因與 疫苗不良事件相關，則追蹤通報時請將不良事件嚴重性變更勾 選為死亡。
下列情況請勿勾選：
當個案在接種疫苗後死亡，但接種疫苗與其死亡原因無關 聯時。
胎兒因先天異常而進行人工流產或自發性流產。
危及生命：係指發生疫苗不良事件當下，此不良事件使病人處於極 大的死亡風險之狀況。並非指疫苗不良事件在理論上嚴重度加重後 可能導致病人死亡之事件。
造成永久性殘疾：指疫苗不良事件導致其生活能力受到損傷，且為 具臨床意義之持續性或永久性之身體功能、結構、日常活動或生活 品質的改變、障礙、傷害或破壞。
胎嬰兒先天性畸形：懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形。
前述所指之先天性畸形為當出生時胎嬰兒身上即伴隨之任何生理 缺損，無論是否為遺傳相關，皆屬先天性畸形。
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導致病人住院或延長病人住院時間：指疫苗不良事件導致病人住院 或延長住院時間。急診處置或急診短暫留觀並不屬於住院的一種。
其他具重要臨床意義之情況：指疫苗不良事件非前述情形，但以醫 學專業判斷屬嚴重不良事件之通報。例如可能會對病人之安全造成 危害或需要額外的醫療介入以預防發展成前述結果之疾病狀況。例 如：過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀；癲癇發作但不 需要住院處理；顏面神經麻痺但不需要住院處理等。
非嚴重：非前述不良事件嚴重性之案件。
3.3 通報案件之描述
3.3.1 不良事件症狀(必填)
請以英文或中文盡可能地填寫精確之醫學詞彙通報不良事件 症狀或診斷。
通報時請逐項或條列式填入個別不良事件症狀；線上通報時，
單一欄位請填入一項不良事件症狀，請勿於單一欄位填入兩個 或兩個以上之不良事件症狀。
通報不良事件案件症狀時，請依照以下原則填寫症狀：
當所得知之不良事件資料包含不良事件之診斷及與該診斷 相關之症狀時，請填寫其診斷即可。
如：通報不良事件為「注射藥品後發生全身紅疹、胸悶、
呼吸困難、血壓降低及血氧降低，診斷為過敏性休克」， 則不良事件症狀請填寫「過敏性休克」即可。
當所得知之不良事件資料包含不良事件之診斷及其他與該 診斷不相關之症狀時，則需填寫該診斷及其他與該診斷不 相關之症狀。
如：通報不良事件為「因胸悶、胸痛就醫，診斷為急性 心肌梗塞，另有皮膚潰瘍情形」，則不良事件症狀請填 寫「急性心肌梗塞」、「皮膚潰瘍」。
當所得知之不良事件資料不夠完整，可能僅包含不良事件 之疑似診斷、與疑似診斷相關之不良事件症狀及其他不良
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事件症狀等，則所得知之所有不良事件症狀及疑似診斷皆 需列入通報症狀。
如：不良事件為通報「頭痛、鼻炎，及噁心、嘔吐，疑 似肝炎」，則不良事件症狀請填寫「頭痛」、「鼻炎」、「噁 心」、「嘔吐」、「肝炎」。
請避免填寫疫苗名稱、檢驗數據及過於繁雜精細之描述，
如：
通報情形為 Influenza vaccine induced skin rash，建議填 寫「Skin rash」，請避免填寫「Influenza vaccine induced skin rash」。
通報情形為臉頰、前胸與四肢皮膚疹，建議填寫「全身 性紅疹」。
通報情形為每隔三小時右前額的頭痛，建議填寫「單側 頭痛」。
3.3.2 不良事件描述(必填)
請填寫通報個案接種疫苗前的相關病史、用藥史、接種疫苗到 不良事件發生的時序資料、不良事件之鑑別診斷、發現疫苗不 良事件後的相關處置方式、與處置後病人的反應及其他無合適 欄位可詳述之相關通報資料。其他相關之後續處理情形(例如：
轉院、持續復健中、申請疫苗救濟等)亦請盡可能提供。本欄位 之描述內容請依據時序並詳盡記載為佳。
如有相關之醫療紀錄(包括病歷資料或出院病摘)亦可提供參考，
但請於附件處以 PDF 檔案方式上傳，且須將該紀錄中個人資訊 刪除並請依貴機構之相關個人資料保護規範為之。
3.3.3 相關診斷結果(必填)
請填寫對於不良事件之醫學診斷結果。請盡可能填寫最終確診之診 斷結果，並盡可能避免填寫臆斷(如：「r/o 疾病名」)之敘述。若遇 診斷結果資料不明的情況，請填寫「UNK」表示未知醫學診斷結果、
「NA」表示不適用(未有醫學診斷)、「NI」表示填表時尚無診斷結
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果資料。
3.4 相關檢查及檢驗數據
請依日期條列檢查結果及數據。
請填寫所有有助於評估本通報案件之實驗室檢查結果或醫學檢驗 數據，如：在接種疫苗前後之相關檢驗數值、用來鑑別診斷該疫苗 不良事件所用之實驗室檢查結果等，並請提供日期、單位和檢驗參 考值(reference value)。如有解剖報告、病理報告或其他相關摘要報 告亦可提供參考，請於附件上傳處將相關報告以 PDF 檔案上傳，
且須將該紀錄中個人資訊刪除並依貴機構之個人資料保護相關規 範為之。
3.5 其他相關資訊
請填寫與疫苗不良事件相關而有助於評估案件之風險因子資料，如：過 去疾病史、過敏史、過去接種相同疫苗後曾發生類似不良事件之經驗與 否、類似之不良事件、懷孕狀態、吸菸、酒精、藥物濫用、生活環境及 旅遊史等。
3.6 不良事件後續結果
請勾選通報當下不良事件最新之後續結果。
若個案的健康狀態已回復至與接種疫苗前相當並無須後續醫療處 置者，請勾選「已恢復/已解決」。
若通報之不良事件在持續治療中但仍未恢復至接種疫苗前之狀態，
請勾選「尚未恢復/尚未解決/不良事件持續中」。例如：通報不良事 件為血小板低下症，持續治療中但個案臨床表現與檢驗數值仍未恢 復或好轉。
若通報之不良事件為胎嬰兒先天性畸形，亦請勾選「尚未恢復/尚未 解決/不良事件持續中」。
若通報之不良事件為醫學上不可逆之情形，請勾選「已恢復/解決但 有後遺症」。例如：不良事件為永久性聽力缺損，或不良事件初始 為腎損傷，於治療後仍發展為慢性腎衰竭需長期血液透析。
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