本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議者提供之資料；視需要輔以其他醫療科技評估組織報告或 Cochrane/PubMed/
Embase/Airiti 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議及目前成本效 益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
CDEC 於 2013 年 2 月 13 日公告。
PBAC（澳洲） 於 2015 年 8 月尚未公告。
NICE（英國） 預計於 2015 年 9 月公告。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）於 2009 年 12 月 04 日公告。
電子資料庫 Cochrane/PubMed/Embase/Airiti 的搜尋結果。
建議者提供之資料
1. CADTH/pCODR（加拿大）[10]
加拿大 CADTH 於 2013 年 2 月 13 日公告對 Samsca® （tolvaptan）的評估結 果，由於藥物專家委員會(Canadian Drug Expert Committee (CDEC))認為 tolvaptan 在長期療效如死亡率、併發症等的相對療效證據仍不足，且在經濟評估方面，
tolvaptan 使用於治療心衰竭以及非低血容積低血鈉症病人並不符合成本效益，亦 無足夠的其他藥物經濟學證據去評估以 tolvaptan 治療其他病人族群的非低血容 積低血鈉症的狀況，因此 CDEC 最終並不建議 tolvaptan 的收載。
廠商建立了一個以 tolvaptan 治療失代償性心衰竭且有明顯低血鈉現象 (<130mEq/L)病人次族群為目標的成本效用分析。分析之數據來自於一項稱之為 EVEREST 之試驗，比較 tolvaptan 合併標準照護(包含利尿劑(diuretics),毛地黃 (digoxin), 血 管 張 力 素 (angiotensin II receptor blockers), 醛 固 酮 受 體 拮 抗 劑
(aldosterone blockers), 乙型接受體阻斷劑(beta-blockers), 硝酸鹽(nitrates), 及/或 血管擴張劑(hydralazine)) 與安慰劑合併標準照護的效果，總評估時間為 2 年。
此分析是以一個馬可夫模型比較 4 個健康狀態: 加護病房(ICU)、普通病房(normal ward)、門診(outpatient center)以及死亡(death)。廠商報告中提到當與安慰劑合併 標準照護比較時， tolvaptan 合併標準照護的 遞增成本效用比值 (incremental cost-utility ratio, ICUR) 為 每 增 加 一 個 經 健 康 生 活 品 質 校 正 生 命 年 (Quality-adjusted life year, QALY)需花費加幣 57,936 元($57,936/QALY)。
對於廠商提出之模型以及模型情境的假設前提，共同藥物審查(Common Drug Review, CDR)提出幾點可能的疑慮:
(1) 廠商在基礎情境分析中，嚴重低血鈉症病人次族群裡，tolvaptan 合併標準照 護相較於安慰劑合併標準照護有較低的死亡率，然而從臨床試驗結果卻無法 觀察到具統計顯著意義的結果。
(2) 廠商假設 tovalptan 組停留在 ICU 的時間較少，但在臨床試驗的結果卻沒有 數據證明此點假設。
(3) 在 EVEREST 試驗中，tolvaptan 在住院時間及再次入院率(事後分析)皆較 佳，但其差異並未達統計顯著。
(4) 廠商假設最長的治療持續時間為 30 天，但在臨床試驗中卻是用 60 天做為最 短治療持續時間。
(5) 在此經濟評估模型中，廠商僅考慮患有失代償性心衰竭病人。tolvaptan 使用 於其他低血鈉病人族群(例如抗利尿激素分泌不當症候群(SIADH)病人、肝硬 化病人)的成本效益結果無法評估出來。
CDR 注意到，若採用較保守的基礎情境，即假設 tolvaptan 合併標準照護以 及安慰劑合併標準照護具有相同的死亡率及加護病房日數，ICER 值將增加到加 幣 271,729 元/QALY；若將差異未達統計顯著意義的因子都視為相同時，ICER 值便會大於加幣 500,000 元/QALY。
2. PBAC（澳洲）
至 2015 年 8 月 17 日，查無澳洲藥品給付諮詢委員會 Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC)針對 tolvaptan 用於 SIADH 或心衰竭引起之低血鈉症 的相關經濟評估報告。
3. NICE（英國）
英國 國家健康暨 照 護卓越 研 究院 (National Institute for Health and Care Excellence (NICE))預計於 2015 年九月公佈針對 tolvaptan 用於 SIADH 或心衰竭 引起之低血鈉症的相關經濟評估報告。
4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）[12]
英國蘇格蘭(Scottish Medicines Consortium (SMC))於 2009 年 12 月公佈的評 議報告中，由於未收到許可證持有者之申請資料，因而無法建議以 tolvaptan (Samsca® )15mg 及 30mg 用於因 SIADH 或心衰竭引起之低血鈉症的治療，目前 未尋獲 SMC 公布的其他相關評估報告。
5. 電子資料庫相關文獻 (1) 搜尋方法
本報告用於搜尋 Cochrane/PubMed/Embase/Airiti 電子資料庫之方法說明如 下：
以下列 PICOS 做為搜尋條件，即搜尋符合本次建議新藥給付條件下之病人 群（population）、治療方法（intervention）、療效對照品（comparator）、結果測 量指標（outcome）及研究設計與方法（study design），其搜尋條件整理如下：
Population 納入條件：心臟衰竭及抗利尿激素分泌不當症候
群(SIADH)引起之低血鈉症
排除條件：其他疾病造成之低血鈉症 Intervention 使用 SAMSCA® (tolvaptan)
Comparator 無設限
Outcome Quality of life estimates, cost estimates, cost-effectiveness
Study design Cost-consequence analysis, cost-benefit analysis, cost-effectiveness analysis, cost-utility analysis, cost studies.
Exclusion Journal article only. Chinese and English only.
依照上述之 PICOS，透過 Cochrane/PubMed/Embase/Airiti 等文獻資料庫，於 2015 年 8 月 24 日以”tolvaptan”、”cost”、”SIADH”、 “hyponatraemia”以及”heart failure”進行搜尋，搜尋策略請見附錄。
(2) 搜尋結果
依前述搜尋策略於PubMed、Cochrane、Embase以及Airiti等資料庫進行搜尋 後，並經標題與摘要閱讀後，有2篇與廠商申請藥品給付範圍相似，評估tolvaptan 的成本效益之文獻[23, 24]，分別以瑞典[23]以及南韓[24]情境為主進行分析，均 非依我國政策情境執行之成本效益或成本分析。除了成本效益文獻之外，另查獲 6篇文獻討論SIADH[25, 26]及心衰竭[21, 27-29]所導致之低血鈉病人，若使用本 品可縮短住院時間並節省醫療支出的成本抵銷(cost-offset)模型分析，而節省的醫 active treatment, NAT)的成本效益。主要研究的病人族群有所有的SIADH病人、
小細胞肺癌病人以及肺炎病人，所有的病人都有限制水分方式治療無效，或是無 血鈉濃度介於130-135 mEq/L)以及顯著低血鈉症(marked hyponatremia)病人比例 相當。病人一開始先接受tolvaptan或是安慰劑的治療4天後，根據血鈉濃度分為
統計結果，效用參數則來自於過去臨床試驗的效用數據，即過去臨床試驗以生活 品質量表SF-12(12 item-short form, SF-12)調查病人在第一周以及第30天生活品 質，並轉換成生活品質量表EQ-5D效用的結果。該篇研究的基礎情境分析結果顯 示tolvaptan相較於安慰劑可以節省韓元2,281,926元，同時增加0.00347個QALY，
故tolvaptan相較於安慰劑有較佳的效益且可節省成本，佔有成本效益絕對優勢。
在該篇研究模型所模擬的結果中，病人族群以tolvaptan治療組相較於以安慰劑治 療組，病人住院死亡率較低、病人回復到正常血鈉濃度值的機率較高，並顯著減 少病人的血鈉濃度達到顯著低血鈉症的比例。該篇研究結果顯示以tolvaptan治療 低血鈉症較安慰劑具有較佳的成本效益，唯此分析具有幾點限制，包括評估時間 僅一個月、並無考慮不同疾病對於低血鈉症治療情形的影響，以及僅參照臨床試 驗數據，不一定能反映真實世界病人以tolvaptan治療的成本效益。
6. 建議者提供之其他成本效益研究資料
廠商提供兩篇成本效益相關研究資料。其中一篇為上述所提之以南韓為情境 之成本效益分析研究[24]，另一篇則為前述提及之成本抵銷(cost-offset)模型分析 研究之一[27]，其結果為節省的醫療費用扣除 tolvaptan 之藥費後仍可達到整體費 用的減少，該研究仰賴過去臨床試驗的結果，然而須注意的是，在過去臨床試驗 中住院日的縮短並未達統計顯著[27]。