本報告主要參考 CADTH、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建議者提 供之資料；視需要輔以其他醫療科技評估組織報告或 CRD/INAHTA/Cochrane Library/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議及 目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
至 2013 年 7 月 15 日止查無資料。
PBAC（澳洲） 發布於 2008 年 11 月。
NICE（英國） 共有兩則，分別發布於 2011 年 12 月與 2012 年 1 月。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）：共有兩則，分別發布於 2008 年 5 月與 2012 年 1 月。
電子資料庫 CRD/INAHTA/Cochrane Library/PubMed/Embase 的搜尋 結果，共一則。
建議者提供之資料 建議者提供一則國外之經濟評估研究，並同於電子資料 庫蒐尋結果說明。
註：pCODR 為 pan-Canadian Oncology Drug Review 的縮寫。
CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
INAHTA 為 International Network of Agencies for Health Technology Assessment 的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）
截至 2013 年 7 月 15 日止，未尋獲加拿大專家藥物諮詢委員會（Canadian Expert Drug Advisory Committee，以下簡稱 CEDAC）或加拿大腫瘤藥物共同評 估組織之專家審查委員會（pCODR Expert Review Committee，以下簡稱 pERC）
針對 panitumumab 進行之醫療科技評估報告。
2. PBAC（澳洲）
澳洲藥物福利諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，以 下簡稱 PBAC）在 2008 年 11 月發布的公開摘要文件[10]，建議不收載 panitumumab 於 Section 85 藥品計畫（事前申請書面授權後方可使用）或化療藥物可近性計畫
（Chemotherapy Pharmaceuticals Access Program），用於具 KRAS 原生型基因的轉 移性大腸直腸癌病人，作為經 fluoropyrimidine、oxaliplatin 與 irinotecan 化學治療 失敗後之治療選項。
廠商申請資料提供一則階段式經濟評估（stepped economic evaluation）a，比 較 panitumumab 與支持治療（best supportive care）之成本效果與成本效用，依病 人的治療反應（完全反應、部分反應、穩定期或惡化期）預測對應的存活時間與 經校正健康生活品質之存活人年（quality-adjusted life-years，以下簡稱 QALYs）。
相較於支持治療，該分析估計 panitumumab 的遞增成本效果比值（incremental cost-effectiveness ratio，以下簡稱 ICER 值）介於 45,000 澳幣/QALY 到 75,000 澳 幣/QALY 間。
PBAC 認為該分析有以下三個問題：(1) PBAC 認為該分析轉譯替代性指標
（surrogate endpoints）的假設、外推存活時間的假設之不確定性極高，其中支持 治療組的存活時間極可能被低估，而 panitumumab 組的存活時間極可能被高估；
(2) PBAC 不接受廠商的經濟評估採用疾病無惡化期（progression-free survival）
的帄均數，而非中位數，主要考量是兩組間有交叉用藥（cross-over）的情況且 樣本數小，致使帄均數易受到極端值的影響；(3) PBAC 同意經濟次委員會的意 見，認為該分析結果於澳洲藥品福利計畫（Pharmaceutical Benefits Scheme）的 適用性是立碁於澳洲病人治療現況與樞紐詴驗設計的相近，即使 panitumumab 詴驗中病人交叉用藥情況可能低估其效益，但現有證據仍無法支持 panitumumab 得以取代 bevacizumab（Avastin）治療地位。
在財務衝擊的部分，廠商估計 panitumumab 納入前五年內逐年的藥費介於 1,000 萬到 3,000 萬澳幣。PBAC 認為該估計有以下兩個問題：(1) 廠商假設病人 使用 panitumumab 期間若疾病惡化將於八週內停藥，PBAC 比對廠商建議的給付 規定（採事前申請書面授權，起始治療以八週為限，維持治療每次申請以 14 週 為限），認為惡化停藥時間的假設不確定性甚高；(2) 關於廠商估計之適用人數，
a 階段式經濟評估係指藉由直接轉譯隨機分派對照詴驗或其他臨床證據，並按三個連續步驟執行
之經濟評估。第一步是伴隨詴驗執行之經濟評估（trial-based economic evaluation），意即直接採 用未經校正之詴驗觀察結果以估計遞增成本或遞增健康結果。若此步驟的估計結果不足以作為 基礎方案估計值，則繼而執行後續步驟。第二步是建構決策分析模型之經濟評估（model-based economic evaluation），利用模擬檢視在 PBS 涵蓋的病人群中，介入效果對其醫療資源與健康結 果的影響程度。第三步同樣是以決策分析模型為基礎之經濟評估，其目的在於延展、預測介入 效果對其醫療資源與健康結果的長期影響。經由前述步驟，以最後完成之經濟評估預測作為基 礎方案分析之估計值者，係為階段式經濟評估。
PBAC 認為其不確定性甚高。
形成建議的經濟考量如下：相較於支持治療，panitumumab 的 ICER 值過高，
且不確定性甚高，故不建議收載本品。
3. NICE（英國）
在 英 國 國 家 臨 床 卓 越 研 究 院 （ National Institute for Health and Care Excellence，以下簡稱 NICE）共尋獲兩則評值記錄：首先在 2011 年 12 月發布的 NICE 單一科技評值指引報告（technology appraisal guidance 240）[11]，因藥物 許可證持有廠商未提出申請，建議不收載 panitumumab 用於以下適應症：
(1) 用於具 KRAS 原生型基因之轉移性大腸直腸癌病人，並用 panitumumab, FOLFOX（5-fluorouracil, folinic acid, oxaliplatin）作為的第一線治療；或 (2) 用於具 KRAS 原生型基因之轉移性大腸直腸癌病人，並用 panitumumab, FOLFIRI（5-fluorouracil, folinic acid, irinotecan）作為經 fluoropyrimidine 化學治療失敗後的第二線治療。
其後在 2012 年 1 月發布的 NICE 多項科技評值指引報告（technology appraisal guidance 242）[12]，在綜合評估轉移性大腸直腸癌第二線用藥 cetuximab、
bevacizumab 與 panitumumab 後，建議不收載 panitumumab，用於具 KRAS 原生 型基因的轉移性大腸直腸癌病人，作為經第一線化學治療後仍惡化的後續治療選 項。
當地持有 panitumumab 藥物許可證的廠商 Amgen，並未提出經濟評估報告，
故僅得本案委託評估組織b之經濟評估報告[19]可供參考。該分析針對具 KRAS 原生型基因的轉移性大腸直腸癌病人，比較單用支持治療與並用 panitumumab, 支持治療兩方案，用於經第一線化學治療後仍惡化的病人，其開始治療十年內的 成本效益。使用世代模型，依存活曲線（overall survival）與疾病無惡化存活曲 線（progression-free survival）之曲線下面積，估計逐月病人在「疾病穩定」、「疾 病惡化」與「死亡」三個健康狀態的分布，以預測十年內的治療結果。
在療效證據可概分為二：首先，根據評估組織執行的間接比較分析（mixed treatment comparison），以 panitumumab 的臨床詴驗[17]為基礎，並校正詴驗中對 照組交叉治療（cross-over）效應；其次，假設病人在支持治療、panitumumab, 支 持治療期間，對應的效用權重分別為 0.75 與 0.87。
基礎方案分析結果指出，相較於支持治療，panitumumab, 支持治療每增加
b 協助 NICE 多項科技評估過程中，執行獨立評估並審閱廠商申請資料，由簽約之外部學術卓越 中心所組成，本案係由 University of Exeter 之 Peninsula Technology Assessment Group 承接評估。
一單位 QALY 的遞增成本約為 150,000 英鎊，定率性單維敏感度分析指出 ICER 值可能下修到 110,000 英鎊/QALY。其後，評估組織接受公開意見修訂估計值為 119,000 英鎊/QALY，但是機率性敏感度分析發現 panitumumab 在現行標準下難 以符合成本效益。
評值委員會瞭解現階段不太可能精確估計 panitumumab, 支持治療的 ICER 值，但基於現有證據，最有可能的估計值落在 110,000 英鎊/QALY 到 150,000 英 鎊/QALY 間，遠高於可接受閾值。
評 值 委 員 會 進 而 考 量 臨 終 照 護 準 則 （ end-of-life considerations ）， 發 現 panitumumab 在此評估適應症下，符合三項臨終照護準則，包括：(1) 轉移性大 腸直腸癌二線用藥之臨床詴驗中，對照組病人的存活期約為 12 個月，小於 24 個月；(2) 在 panitumumab 臨床詴驗中[17]，經校正對照組之交叉治療效應後，
panitumumab 可望延長餘命的均值落在 2.7 個月到 3.2 個月間，高過 3 個月；(3) 考 量 panitumumab 的藥物許可證之適應症為經 oxaliplatin 與 irinotecan 化學治療失 敗之病人，又限用於具 EGFR 表現型、KARS 原生型基因者，適用於少數病人。
但是評值委員會通盤考量 panitumumab, 支持治療的 ICER 值落在 110,000 英鎊/QALY 到 150,000 英鎊/QALY 間，即使納入臨終照護的效用權重加權，亦 難符合成本效益，故最終建議不收載 panitumumab 用於轉移性大腸直腸癌病人。
4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）
在 Scottish Medicines Consortium（以下簡稱 SMC）共尋獲兩則評值記錄，
分別為 2008 年 5 月發布的第 486/08 號建議[13]與 2012 年 1 月發布的第 769/12 號建議[14]，皆因藥物許可證持有廠商未提出申請，故建議不收載 panitumumab 用於以下適應症：
(1) 用於具 EGFR 表現型且具 KRAS 原生型基因之轉移性大腸直腸癌病 人，以 panitumumab 作為經 fluoropyrimidine、oxaliplatin 與 irinotecan 化學治療失敗後之治療選項（第 486/08 號建議）[13]；或
(2) 用於具 KRAS 原生型基因之轉移性大腸直腸癌病人，並用 panitumumab, FOLFOX（5-fluorouracil, folinic acid, oxaliplatin）作為的第一線治療（第 769/12 號建議）[14]；或
(3) 用於具 KRAS 原生型基因之轉移性大腸直腸癌病人，並用 panitumumab, FOLFIRI（5-fluorouracil, folinic acid, irinotecan）作為經 fluoropyrimidine 化學治療失敗後的第二線治療（第 769/12 號建議）[14]。
5. 電子資料庫相關文獻 (1) 搜尋方法
本報告用於搜尋 CRD/INAHTA/Cochrane Library/PubMed/Embase 電子資料 庫之方法說明如下：
以下列 PICOS 做為搜尋條件，即搜尋符合本次建議新藥給付條件下之病人 群（population）、治療方法（intervention）、療效對照品（comparator）、結果測 量指標（outcome）及研究設計與方法（study design），其搜尋條件整理如下：
Population metastatic colorectal cancer patients with Kirsten rat sarcoma (KRAS) wild-type (WT) gene, who progressed after fluoropyrimidine, oxaliplatin and irinotecan.
Intervention panitumumab OR Vectibix Comparator 未設限
Outcome Quality of life estimates, cost estimates, cost-effectiveness Study design Cost-consequence analysis, cost-benefit analysis,
cost-effectiveness analysis, cost-utility analysis, cost studies (Taiwan only).
Exclusion criteria Journal article only. Chinese and English only.
依照上述之 PICOS，透過 CRD/INAHTA/Cochrane Library/PubMed/Embase 等文獻資料庫，於 2013 年 6 月 24 日進行搜尋，搜尋關鍵字與記錄請見附錄表一。
(2) 搜尋結果
未查獲依國內政策情境執行之成本效果分析（cost-effectiveness analysis，以 下簡稱 CEA）或成本分析。若放寬國家或健康照護體系的設限，則有兩則評估 panitumumab 的經濟評估研究，皆為英國 NICE 委託評估組織 University of Exeter 之 Peninsula Technology Assessment Group 發表，其中一則研究的分析對象為一線 化學治療失敗的病人[19]，考量該研究評估情境與我國廠商建議給付範圍不符，
故在此不予詳述。
另外一則研究的分析對象為經過兩線以上治療失敗的病人[20]，與我國廠商 建議給付範圍相符。該研究係採用英國健康照護體系付費者觀點執行之成本效用 分析，使用存活曲線（overall survival）與無惡化存活曲線（progression-free survival）模擬病人在 10 年間的成本與結果：成本列計檢測、藥物與相關醫療服 務 成 本 ， 結 果 指 標 為 QALYs ； 評 估 治 療 策 略 包 括 (1) 支 持 性 治 療 ； (2)
panitumumab；(3) cetuximab；與(4) cetuximab, irinotecan 合併治療。分析結果顯 示四組的預期存活時間依序為 6.0、8.5、10.0 與 16.5 個月，健康結果各為 0.36、
panitumumab；(3) cetuximab；與(4) cetuximab, irinotecan 合併治療。分析結果顯 示四組的預期存活時間依序為 6.0、8.5、10.0 與 16.5 個月，健康結果各為 0.36、