台灣有關醫療組織社會學的研究並不多見，主要或可以說唯一的研究資料 來源即是以張苙雲為核心及其所帶領的研究生，在 1990-1991 年對台灣的醫療 組織的網絡關係所做的一個大規模的調查，在方法上採取滾雪球的抽樣方式，
收集了 120 家醫院與診所的資料。於今看來，鑑於醫療產業的特殊性，要能進 行如此大規模的調查實在不容易。其後亦有張英華與陳東升對新竹醫療網的深 入調查，使我們進一步理解到組織間互動的權力關係(章英華等，1992; 陳東
升，1993)。在張苙雲等(張苙雲和朱永昌，1994；張苙雲，1995;1999)的研究 中，我們清楚地透過醫院間的合作關係看到了組織場域(organizational field)中 階層化的成形，以及大型的醫學中心藉由合作關係將多餘的醫師人力「外部化」
(即轉移至)其合作的對象，藉以延伸醫院本身的影響力。經過近十年的演變，我 們的調查顯示，醫院評鑑(即類似「認證」)制度的定型化，將醫院地位的階層化 結構愈加深化，而所謂勞力市場之外部化的現象，雖然隨著大型醫學中心的擴 建而較不明顯，醫學中心對合作關係的考量也較以前複雜，多了策略性的考量，
不是為了建立盟友形成集體政策意見，即是在準備未來總額預算制度的推行可 以建構醫療體系，或是形成策略性的集體行為以應萬變(訪談記錄)。換言之，主 導性的醫療組織對待合作關係的看法己逐漸從需求面，轉而做為一種累積組織 社會資本的角度在經營，無怪乎醫院之負責人常感嘆，在目前的健保制度與整 體經營的情勢下，最怕的就是「落單」，找不到盟友形成集體訴求。然而，我們 不時又聽到另一種聲音，即「談合作，哪這麼容易」、「都是不成功的啦!」等等，
到底醫院合作的互動過程中有那些問題影響了組織合作關係的結果，醫院如何 看待合作中的投機風險，如何建立控管機制，什麼因素使醫院有了合作經驗的 情況下，決定不再對未來的合作有所承諾？合作過程中所累積的予盾與不滿是 否衝擊著由人際關係所建構起來的信任統理機制？張苙雲等與章英華和陳東升 的論文都沒有太多的著墨，使我們對這一方面的理解企待突破。
本論文即嘗試利用一個實證性的資料來理解，在一個絕大部分(75%)是以社 會連帶為信任機制來牽成合作關係的醫療產業中，在合作過程中是否仍舊感受 到多重的投機風險，例如利益分配不對等、資源投入貢獻不對等與資訊提供的 不對等，對合作關係的正面的發展與持續是否仍有影響？在合作關係中是否亦 運用其他類型的控管機制，例如簽訂契約規範、建立決策權力層級與建立合作 成果評量指標等，而這些不同類型的控管機制是否與社會連帶的信任機制共同
影響合作關係正面的發展與持續？而對合作成果成本效益評估是否亦同時影響 關係的正面發展與持續？我們的研究結果呈現出相當多重而複雜的面貌。就支 援性的合作關係而言，相較於負面的合作關係，正面的信賴合作關係由院外人 士推薦來牽成的比例較高，同時感受較少的投機行為，如利益分配不對等、較 少的資源投入不對等，以及訊息提供的不對等。然而，就信賴的受援合作關係 而言，則呈現出感受到較少的決策權力被支配性，以及資訊提供的不對等。
其次，從多變項的分析可以看到，影響醫院形成信賴合作關係的因素明顯 地受其在合作關係是否為主導性地位而有不同。以支援醫院來說，相較於利用 院內管理階層或是醫師來引介合作對象，由院外人士所推薦的合作對象對形成 高度滿意、愉快、順利與總體信賴感的合作關係則較有相當正面與顯著的效果 此結果值得注意的是，社會鑲嵌所蘊含的信任統理機制會以另一種第三者效應 形式展現，換言之，合作雙方的信賴是建立在第三者的存在，以及對第三者的 信任，也就如上所述，第三者效應強化合作雙方對合作承諾的投入。換言之，
透過第三者的機制將合作關係原本屬於二人世界的事變成了一個公共的事務，
聲望的效應能夠約束雙方的投機行為，降低雙方對承諾的不確定性，對形成合 作關係的信賴感有影響，因此第三者做為一個間接的連結卻有效地鎖住合作雙 方對合作的承諾與行為規範，對於社會鑲嵌在促進組織間信任有進一步的理 解。其次，在降低合作承諾不確定性機制中，建立決策權力支配關係與建立合 作效益的具體衡量指標此兩項機制亦有正面的影響，決策權力的主導權有助於 形成順利的、總體信賴度高的合作關係，而就主導合作關係的醫院而言，運用 類似科層機制中以上下從屬的支配關係為互動規範與支援做為優勢者的地位亦 是習習相關。
從另一個角度來看，影響受援醫院的因素又相當不同。當投機風險是反方 向的，即資源投入之不對等是來自於合作的對象投入較多，則此合作關係會發
展出信賴感的機會即會明顯降低，原因可能來自於當受援醫院，做為合作關係 中較為弱勢的角色，當感受到是對方的投入與貢獻較多時，可能產生較多的疑 惑與焦慮感，對合作關係進行的不確定會增加，可能強化合作關係不信賴感。
整體而言，本研究增加了我們對組織合作過程面的理解，理論性的義涵值 得進一步推敲。
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表 1 受訪醫院屬性一覽表(N=89, 69.5%)
N %
地區別
北部 45 50.6
中部 18 20.2
南部 22 24.7
東部 4 4.5
層級別
醫學中心 14 15.7
區域醫院 34 38.2
地教醫院 41 46.1
權屬別
省縣市立醫院 24 27.0 公立/私立大學醫院 8 9.0 軍方醫院 7 7.9 榮民醫院 5 5.6 財團/宗教法人醫院 27 30.3 私人醫院 18 20.2
表 2 受訪醫院特性與醫師人力支/受援關係分佈一覽表(N=345)
支援關係 受援關係 相互支援
(N=154, 42%) ( N=125, 36%) (N=66, 19%)
N % N % N %
地區別 14.5(6)***
北部 64 41.6 66 52.8 45 68.2 中部 43 27.9 30 24.0 8 12.1 南部 42 27.3 27 21.6 12 18.2 東部 5 3.2 2 1.6 1 1.5
層級別 94.2(4)***
醫學中心 64 41.6 2 1.6 9 13.6 區域醫院 62 40.3 40 32.0 24 36.4 地教醫院 28 18.2 83 66.4 33 50.0
權屬別 93.8(10)***
省縣市立醫院 24 15.6 38 30.4 35 53.0 公/私立大學醫院 23 14.9 - - 7 10.6
軍方醫院 11 7.1 10 8.0 - 榮民醫院 21 13.6 2 1.6 1 1.5 財團/宗教法人醫院 36 36.4 14 11.2 12 18.4 私人醫院 19 12.3 44 35.2 11 16.7
*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001
表 3 醫事人力支援合作內容一覽表
手術 - 25.6 27.7
住院 ICU - 25.6 23.1
臨床教學 - 28.0 20.0
註：由於各題項填答有少許缺漏，故各欄之百分比係依該題實際填答的總數計算。
表 4 醫院間醫事人力支援/受援關係特性一覽表
變項名稱 支援(N=154)
表 6 合作關係特質與合作總體信賴感之相關分析表(%)
變項名稱 支援的合作關係 受援的合作關係
較信賴
(n=75,48.7% )
較不信賴 (n=79,51.3% )
醫院屬性一致
權屬一致 40.5 38.5 層級不一致 93.2 88.5
關係建立途徑
院內人際關係引介 81.6 79.4*
院外人士推薦介紹 13.2 3.7
本院主動尋求 5.3 2.8
政府選定安排 - 14
合作關係統理模式
契約式合作關係 72.7 74.5 決策權力的不對等差序格局(主導性/被支配性) 31.8 31.8
合作過程中的道德風險
利益分配的不對等c 20.5 62.4*
資源投入的不對等 34.9 65.4*
資訊提供的不對等 25 41.5*
合作效益的具體衡量程度
有清楚具體衡量指標 29.5 19.1
註 1：* 表示統計值卡方檢定達顯著水準 （p< .05）。
註 2：百分比係欄百分比。
表 7 合作關係特質與未來繼續合作意願之相關分析表 (n=91, 51.1%)
願意未來繼續
利益分配的不對等 41.9 56*(p<.08) 37
資源投入的不對等 56.5 56.5 50
表 8 影響支援醫院建立信賴合作關係因素之對數複迴歸分析(LOGISTIC REGRESSIONS)
Model Chi-Square Improvement 40.76(14)*** 53.82(14)***
*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001
-1.21 0.96
關係建立途徑
本院主動接洽 (參考組：人際關係或政府選定 a)
-1.19 0.74
合作關係統理模式
契約式合作關係(參考組：非以訂定而契約為統理模式)
2.63 0.88
決策權力的被支配性 b 0.21 0.59
1.06 0.68
合作協調成本多寡評量 0.19 0.28
Model Chi-Square Improvement 29.5(14)***
*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001
a：由於透過政府選定的途徑為數很少，扣除因其他變項遺失而無法進入分析的配對數，僅剩下 4 對，故將之納入人際關係的類別，用以代表此對關係非受援者主動接洽而牽成
a：由於透過政府選定的途徑為數很少，扣除因其他變項遺失而無法進入分析的配對數，僅剩下 4 對，故將之納入人際關係的類別，用以代表此對關係非受援者主動接洽而牽成