附件一：(第十一條)服務項目 項目
生活服務
細目 數量 備註 膳食
居住環境整理 個人身體照顧 聯繫親友 被服洗滌
其它（須另計費用項目應予註明）
項目
休閒服務
細目 數量 備註 書報
雜誌 電視 音樂 慶生會 文康活動 戶外活動
其他有益老人身心健康之活動 項目
專業服務（請針對機構提供之服務內容勾選）
細目 數量 備註 社工輔導或相關社會福利諮詢
□ 定有受照顧者適應輔導措施，並有紀錄。
□ 個案資料建檔與管理，並應確守保密原則予以必要保密措施；必 要外借時，應有個案資料借閱辦法，並有周詳的借閱紀錄。
□ 有個案評估及服務計畫，確實依計畫執行，並記錄於個案紀錄 中。
□ 有辦理個案研討並有紀錄。
□ 針對受照顧者興趣每月（年）辦理 次各類文康活動。
□ 針對受照顧者需要，運用團體工作提供受照顧者治療性或支持性 團體活動，並有團體工作紀錄、自我與成員、過程及結果評估紀 錄。
□ 已開拓三處以上之社區資源，並有固定的志工，並列有名冊且可 隨時支援或固定排班。
□ 有聯繫電話，並隨時與受照顧者或家屬聯繫且詳細記錄受照顧者 行蹤。
□有諮詢服務，並有專門部門負責且有紀錄。
護理服務
對臥床受照顧者每 小時翻身一次，並有紀錄。
養護（長期照護）受照顧者夏天每週至少洗澡 次；冬天每週至少洗 澡 次，以及每日做晨間護理。
每日為受照顧者至少量 次體溫，體溫紀錄保持完整，並依疾病管制 局規定通報。
每 小時帶失禁受照顧者如廁或偵測大小便失禁情形。
□ 受照顧者發燒處理通報作業流程，且有專人負責處理確實執行紀 錄完整。
□ 有需求評估與照護計畫，並依需要定期評估及修正，應有評估紀 錄，並確實執行。
□ 有周全之活動時間表，並依時間表執行。
□ 按照營養人員或膳食委員會提供有變化之菜單，營養均衡。
□ 依照營養師意見提供特殊飲食。
□ 受照顧者服用之處方藥品由合格醫療人員執行處方，由護理人員 發給。
□ 受照顧者藥物包裝或容器，具有清楚標示姓名、床位、服用時間或 餐別等置放於護理站，藥品有清楚標示，並按指示給受照顧者服 用。
□ 受照顧者應每年定期接受合格醫生的健康檢查，入院時有體檢證 明文件。
□ 協助受照顧者每年接受流感疫苗或其他疫苗預防注射。
□ 機構負責膳食的廚工領有餐飲技術士執照且定時接受健康檢查。
醫療支援服務 營養諮詢
衛教與醫療保健之指導
其它（須另計費用項目應予註明）
附件二:(第十二條) 約束準則與同意書
養護(長期照護)機構之照顧（護）應以無約束或最少約束為原則，依養護（長 期照護）定型化契約第十二條規定若確有約束之必要，必須向受照顧者或其委 託者說明，應事先取得受照顧者或其委託者同意，並簽訂約束同意書，且應留 意下列各項準則:
一、約束的使用是為了防範受照顧者自傷或傷人，不可以作為懲罰、替代照顧 受照顧者或方便員工而使用。
二、不可使用上鎖的約束物品，並應留意約束物品使用方式、種類、約束部位，
以避免受照顧者意外受傷。
三、使用約束物品的時間應儘量減少，且尺碼必須合適，並儘量減低對該受照 顧者可能造成的不適。
四、必要時檢討是否有需要繼續使用約束。
五、為該受照顧者約束應妥當穿戴及扣好約束物品，以確保其安全及舒適，並 須定時變換姿勢。
六、使用約束期間，至少每隔兩小時予以解開約束，使其舒緩，防止約束物品 因移位而致該受照顧者的血液循環及呼吸受阻等情事，並檢查受照顧者受 制於約束物品的情況，並加以記錄。
七、使用約束的方法，在火警及其他緊急情況下須可需迅速解除約束物品。
八、必須保存約束的使用紀錄，以作為日後的參考與檢討。
格式一：受照顧者約束同意書（委託契約用）
( 機構名稱 ) 受照顧者約束同意書
本人 因 （受照顧者）（以下請勾選）□傷害自己或他人 之 行為 ；□ 常有 跌倒 情事 ，而 有安 全顧 慮之 虞， 並經 醫師 診斷 或護 理人 員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要，於 生命安全優先前提下，
信任其專業判斷能力，同意依約束準則使用適當約束物品。
本同意書自簽訂日起三個月內有效
立同意書人：
簽章：
國民身分證統一編號：
住址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
格式二：受照顧者約束同意書（自費契約用）
( 機構名稱 ) 受照顧者約束同意書
本人 ( 受照顧者 ) 同意 ( 機構名稱 ) 在本人有（以下請 勾選）□傷害自己或他人之行為；□常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞， 並 經醫師診斷或護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要，於 生 命安全優先前提下，信任其專業判斷能力，同意依約束準則使用適當約束物品。
本同意書自簽訂日起三個月內有效
立同意書人：
簽章：
國民身分證統一編號：
住址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
附件三：
附件三
格式二：委託契約的緊急事故處理同意書
本人 同意 就居住貴機構（機構名稱： ，地 址： ）期間，因發生急、重傷病或其他緊急情形時，或就有關 養護（長期照護）之應通知事項，茲指定 為緊急聯絡人，得辦理下列 事項：
一、
二、
三、
四、
本人並同意緊急聯絡人如經 貴機構通知後未及時處理者，貴機構得辦理 下列事項：
一、
二、
三、
四、
立同意書人：
緊急聯絡人：
國民身分證統一編號：
戶籍地址：
聯絡地址：
聯絡電話：
傳真號碼：
電子郵件：
格式三：自費契約的緊急事故處理同意書
本人就居住 貴機構（地址： ）期間，因本人 發生急、重傷病或其他緊急情形時，或就有關養護(長期照護)之應通知事項，茲 指定 為緊急聯絡人，得辦理下列事項：
一、
二、
三、
四、
五、
本人並同意緊急聯絡人如經 貴機構通知後未及時處理者，貴機構得辦理 下列事項：
一、
二、
三、
四、
五、
立同意書人：
緊急聯絡人：
國民身分證統一編號：
戶籍地址：
聯絡地址：
聯絡電話：
傳真號碼：
電子郵件：
附件四：遺囑 格式一
立遺囑人 （民國 年 月 日生）如於 貴機構養護(長期 照護)期間亡故，就存放於養護(長期照護)機構內的遺產及身後事項，願依 以下各項處理之：
一、指定 （地址： ）為遺囑執行人。
二、遺體處理：
□火葬 □土葬 □其他 三、住室內遺留私人物品：
四、
五、
立遺囑人：簽名（遺囑人不能簽名者，應按指印代之）：
國民身分證統一編號： 、
住址：
見證人（代筆人）：簽名：
國民身分證統一編號： 、
住址：
見證人：簽名： 國民身分證統一編號： 、 住址：
見證人：簽名： 國民身分證統一編號： 、 住址：
格式二
依上述意旨，由立遺囑人自書全文、簽名。