(由主要照顧者或父母回答)
第三部 份父母社經狀況(由父母回答)
1.請問您過去一年中,您家平均一個月的收入大約是多少(全部算在一起,含所有來源)?
(01)沒有收入 (02)5千元以下 (03)5千~1萬元以下
(04)1萬~2萬元以下 (05)2萬~3萬元以下 (06)3萬~4萬元以下
(07)4萬~5萬元以下 (08)5萬~6萬元以下 (09)6萬~7萬元以下
(10)7萬~8萬元以下 (11)8萬~9萬元以下 (12)9萬~10萬元以下
(13)10萬~11萬元以下 (14)11萬~12萬元以下
(15)12萬~13萬元以下 (16)13萬~14萬元以下
(17)14萬~15萬元以下 (18)15萬~16萬元以下
(19)16萬~18萬元以下 (20)18萬~20萬元以下
(21)20萬~25萬元以下 (22)25萬~30萬元以下
(23)30萬~35萬元以下 (24)35萬~40萬元以下
(25)40萬~50萬元以下 (26)50萬元以上 (N)N (R)R
2. 請問您家的錢夠不夠應付每月的生活開銷和其他支出?
(1)足夠,還有多餘的錢 (2)剛好足夠,沒有困難 (3)有些困難
(4)很困難 (N)N (R)R 3. 請問您住的房子是您_________?
(1)自有 (2)配住的宿舍 (3)租的
(4)親人借住,不付房租 (5)其他(請註明)____________
(N)N (R)R
4. 請問您房子坪數多大?└┴┴┘坪(以居住坪數估計,包括公共設施)
5. 請問您住屋型態
(1)公寓無電梯 (2)純住宅之公寓或大樓,有電梯 (3)平房
(4)住宅和店面或辦公室一起 (5)樓中樓/別墅式/透天厝 (6)組合屋
(7)自行搭建(違章)/頂樓加蓋(N)N (R)R
6. 請問您○○○的父親現在最主要在做什麼工作?
【若為母親撫養的單親家庭,則填寫母親資料】
(01)有全職工作 (02)有兼職工作
(03)不固定(打零工) (04)為家庭事業工作
(05)目前沒有工作 (06)學生/進修在學且沒有工作(本卷結束)
(07)退休 (08)家管(家庭主婦且沒有工作)(本卷結束)
(09)生病不能工作(本卷結束)
(10)從未工作過(本卷結束)
(11)其他(請說明____)(本卷結束)
(N)N(本卷結束) (R)R(本卷結束)
7. 請問您○○○的父親最主要(含目前、失業前、退休前及去世前)的職業是?
【若為母親撫養的單親家庭,則填寫母親資料】
服務公司(機關)全名:
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
工作部門: ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
詳細工作內容:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
行業:▁▁▁▁ (編號請參照手冊行業分類表)□□□
職位:▁▁▁▁ (編號請參照手冊職位分類表)□□□
(此部分由訪員自填)
1. 請問受訪者提供資料品質:└┴┘分
99 90 80 70 60 50 40
└┴┼┴┼┴┼┴┼┴┼┴┘
很 好 尚 不 很 好 可 好 差
2. 請問這份問卷的應答者為?(可複選)
(1)本人
(2)其他人 1:______(請填家人序號,如無序號請說明與個案關係)
(3)其他人 2:______(請填家人序號,如無序號請說明與個案關係)
3. 請問這份問卷是:
(1)訪員訪填/受訪者沒看問卷題目 (2)訪員訪填/受訪者有看問卷題目
(3)透過第三者翻譯訪談 (4)其他(請說明____)
4. 請問在訪問中,受訪者有沒有表示過拒絕受訪的意思?
(1)開始時有意要拒絕 (2)訪問進行中曾表示拒絕的意思
(3)訪問到最後有拒絕的意思 (4)從頭到尾曾數次表示拒絕的意思
(5)從頭到尾均未表示拒絕均未表示拒絕
5. 請問在訪問中,受訪者是否表示不耐煩?
(1)從未表示不耐煩 (2)很少表示不耐煩
(3)有時不耐煩 (4)一直不耐煩
6. 請問在訪問中,受訪者對訪員的信任程度如何?
(1)很低 (2)低 (3)高 (4)很高
7. 請問在訪問中,受訪者是否有意應付?
(1)大都在應付 (2)有些時候在應付
(3)不像是在應付 (4)完全沒有應付的意思
8. 請問整體來說,受訪者合作程度:
(1)很不合作 (2)不合作 (3)合作 (4)很合作
9. 請問訪問所得的可靠程度:
(1)很不可靠 (2)不可靠 (3)可靠 (4)很可靠
10. 請問訪問時所用的語言是:
(1)國語 (2)台語 (3)客語 (4)國台語
(5)國客語 (6)其他(請說明____)
11. 請問這部分問卷是在下列哪些地方訪問的? (可複選)
(1)自家裏 (2)他人家裏 (3)工作處
(4)學校(含安親班/課輔班/補習班等)
(6)戶外 (7)其他(請說明____)
12. 請問訪問時有其他人在場 (除了受訪者與訪員之外的其他人、翻譯)嗎?
(1)沒有(問卷結束) (2)有 (請續答)
13.
若有,請問是誰?(可複選)(01)子女/婿媳 (02)配偶 (03)兄弟姊妹(或配偶)
(04)父母/公婆/岳父母 (05)(外)祖父母 (06)(外)曾祖父母
(07)(外)孫(或配偶) (08)伯叔姑/舅姨(或配偶)
(09)堂(表)兄弟姊妹(或配偶) (10)其他親戚
(11)無親屬關係者 (12)保姆、家務協助者(幫傭/管家)
(13)鄰居/朋友 (14)老師/同學/同事
(15)其他(請說明____)