題
號 題目 很
少 有 時
經 常
很 經 常 9 有適合孩子參與的活動時，我會和這孩子一起參加（例如：親子共遊活
動）。 1 2 3 4
10 我教這孩子學習各種物品的名稱。 1 2 3 4
11 我教這孩子說「請」、「謝謝」、「對不起」。 1 2 3 4 12 我讓這孩子學習空間概念（例如：上下、左右、前後）。 1 2 3 4
13 我讓這孩子學習認識數字。 1 2 3 4
14 我讓這孩子學習認識國字。 1 2 3 4
15 我讓這孩子認識注音符號。 1 2 3 4
16 我播放或唱童謠兒歌給這孩子聽。 1 2 3 4
17 我播放有聲書給這孩子聽。 1 2 3 4
18 我用適當的說話速度和語調與這孩子說話。 1 2 3 4
19 與孩子說話時，我會把他的話多加幾個字或引導他多說一些。 1 2 3 4 20 我會和這孩子聊發生過的事（例如：帶孩子出去玩或孩子第一次自己穿
衣服的事）。 1 2 3 4
21 這孩子出聲或說話時，我會說話回應。 1 2 3 4
22 我親親或抱抱這孩子。 1 2 3 4
23 我做事的時候，也會和這孩子說話。 1 2 3 4
24 當孩子不聽話時，我責罵這孩子。 1 2 3 4
25 必要時，我用限制這孩子的行動來管教他（例如：罰站、不准玩玩具）。 1 2 3 4
26 當這孩子行為失控時，我打孩子。 1 2 3 4
27 我保持這孩子的生活環境乾淨整齊。 1 2 3 4
下列題目，請就最近 3 個月您的實際情況，勾選適切的選項。
28. 家中適合這個孩子年齡的書有幾本（包含購買、他人贈送、借閱）？
□① 0-30 本 □② 31-60 本 □③ 61-90 本 □④ 91-120 本
□⑤ 121-150 本 □⑥ 151-180 本 □⑦ 超過 180 本 29. 您唸書給孩子聽的次數？
□① 沒有，尚未開始【請跳答第 31 題】 □② 每週少於 1 次 □③ 每週 1-3 次
□④ 每週 4-6 次 □⑤ 每週 7-9 次 □⑥ 每週 10-12 次 □⑦ 每週 13 次以上 30. 您平均每次唸多少時間的書給這孩子聽？
□① 20 分鐘以內 □② 21-40 分鐘 □③ 41-60 分鐘 □④ 61-80 分鐘
□⑤ 81-100 分鐘 □⑥ 101-120 分鐘 □⑦ 120 分鐘以上
31. 這孩子會使用或玩到以下哪些電子產品？【可複選】
□① 智慧型手機
□② 平板電腦
□③ 桌上型電腦
□④ 筆記型電腦
□⑤ 電視遊樂器（例如：Wii、Xbox）
□⑥ 電視（包含各類影音媒體，例如：DVD、VCD）
□⑦ 從未使用或玩過以上這些產品【選此選項者不可選其他選項】 32. 這孩子平均每天接觸電子產品的時間：
若超過 0.5 小時，而不滿 1 小時，請勾選「0.5-1 小時以內」；若超過 1 小時而不到 1.5 小時，
請勾選「1-1.5 小時以內」；以下類推。
32.1 這孩子平均每天看多久電視（含各類影音媒體）？
□① 不看/沒有 □② 0.5 小時以內 □③ 0.5-1 小時以內 □④ 1-1.5 小時以內
□⑤ 1.5-2 小時以內 □⑥ 2-2.5 小時以內 □⑦ 2.5-3 小時以內 □⑧ 3-3.5 小時以內
□⑨ 3.5-4 小時以內 □⑩ 4-4.5 小時以內 □⑪ 4.5-5 小時以內 □⑫ 5 小時以上 32.2 除了電視，這孩子平均每天接觸多久電子產品（例如：電腦、平板、手機）？
□① 不看/沒有 □② 0.5 小時以內 □③ 0.5-1 小時以內 □④ 1-1.5 小時以內
□⑤ 1.5-2 小時以內 □⑥ 2-2.5 小時以內 □⑦ 2.5-3 小時以內 □⑧ 3-3.5 小時以內
□⑨ 3.5-4 小時以內 □⑩ 4-4.5 小時以內 □⑪ 4.5-5 小時以內 □⑫ 5 小時以上 33. 這孩子醒著時，您平均每天花多少時間和這孩子相處互動（例如：遊戲、共讀、吃飯、講話等）：
33.1 平日
□① 沒有 □② 1 小時以內 □③ 1-2 小時以內 □④ 2-3 小時以內
□⑤ 3-4 小時以內 □⑥ 4-5 小時以內 □⑦ 5-6 小時以內 □⑧ 6-7 小時以內
□⑨ 7-8 小時以內 □⑩ 8-9 小時以內 □⑪ 9-10 小時以內 □⑫ 10 小時以上 33.2 假日
□① 沒有 □② 1 小時以內 □③ 1-2 小時以內 □④ 2-3 小時以內
□⑤ 3-4 小時以內 □⑥ 4-5 小時以內 □⑦ 5-6 小時以內 □⑧ 6-7 小時以內
□⑨ 7-8 小時以內 □⑩ 8-9 小時以內 □⑪ 9-10 小時以內 □⑫ 10 小時以上 34. 您覺得在家中幫您做家事或照顧孩子的人手足夠嗎？
□① 很不足夠 □② 稍嫌不足 □③ 尚且足夠 □④ 很充裕 35. 這孩子曾經學過才藝嗎？
□① 沒有【請續答第 35.1 題】
35.1 是否打算讓這孩子學才藝？
□① 是的，打算_________歲（足歲）的時候開始讓孩子學一些才藝。
□②尚未有讓這孩子學習才藝的打算。
□② 有，_________歲（足歲）時開始學習第一項才藝。【請續答第 35.2 題】
35.2 這孩子曾經（包含現在）學習下列哪些才藝？學多久？【可複選】
□① 英文，學了_________年_________月
□② 珠心算或數學，學了_________年_________月
□③ 電腦，學了_________年_________月
□④ 書法，學了_________年_________月
□⑤ 棋藝，學了_________年_________月
□⑥ 讀經，學了_________年_________月
□⑦ 體能（例如：游泳、律動、舞蹈等），學了_________年_________月
□⑧ 音樂（例如：打擊樂、鋼琴、小提琴、直笛等），學了_________年_________月
□⑨ 藝術（例如：水彩、手工藝、陶藝等），學了_________年_________月
□⑩ 其他（請說明：__________________________），學了_________年_________月
36. 請問孩子住家或照顧孩子的環境是否有室外空間（例如：院子或公用設施）能讓這孩子活動？
□① 沒有
□② 有【請續答第 36.1 題】
36.1 有哪些場地或活動設施？【可複選】
□① 可讓孩子抓握（例如：攀爬或懸吊）的器材
□② 樓梯（至少有兩階）
□③ 可爬上爬下的器材或平台（至少 20 公分高）
□④ 不同角度的斜坡或斜面
□⑤ 其他（請說明：______________________________________________）
37. 請問孩子住家或照顧孩子的環境是否有室內空間能讓這孩子活動？
□① 沒有
□② 有【請續答第 37.1 題】
37.1 有哪些場地或活動設施？【可複選】
□① 可讓孩子抓握（例如：攀爬或懸吊）的器材
□② 樓梯（至少有兩階）
□③ 可爬上爬下的器材或傢俱（例如：沙發、椅子等）
□④ 專門的遊戲室（只提供孩子玩耍的房間，臥室不算）
□⑤ 專門放玩具的地方且孩子隨時可拿來玩（例如：箱子、抽屜等）
□⑥ 其他（請說明：______________________________________________）
二、教養
請就您的實際想法，圈選適切的選項。
1=「很不同意」是指 9~10 成不同意。
2=「不同意」是指 6~8 成不同意。
3=「同意」是指 6~8 成同意。
4=「很同意」是指 9~10 成同意。
題
□⑬ 其他（請說明：______________________________________________）
三、家庭生活狀況