凡涉及運用具危險性設備(設計)或從事潛在有害的或具危險性活動者，皆須檢附此表格 (例如：
涉及操作交流電壓超過220 伏特、直流電壓超過 36 伏特、雷射裝置或 X 光等實驗作品)【此表 格必須於實驗進行前填妥】
學生姓名： 就讀學校：
作品名稱：
1. 列出所有運用之具風險性之活動、設備(設計);須包含使用電壓數值或雷射等級。
2. 標示、敘明並評估此作品所涉及之風險及危險性。
3. 描述採取何種預防措施與實驗過程以降低風險及危險性。
4. 列出安全資訊之來源。
5. 以下由具相關資格證照之研究人員、主管人員填寫：
本人同意上述危險性評估與安全預防措施及程序，並證明本人熟知學生研究過程並將直接監 督其實驗操作。
□ 學校；指導教師簽名 日期：
□ 大學或研究機構＊；教授或研究員簽名 日期：
服務機關： （請蓋系所戳章）電話：
地址：
＊實驗涉及雷射，均須符合國家標準檢驗局CNS 11640 雷射安全使用標準、行 政院原子能委員會規範及國際標準IEC 60825 規範。
＊實驗涉及高電壓者，須符合我國電力規範、電工法規及電器安全規範。
附件九之二
脊椎動物研究切結書
學生姓名： 就讀學校：
作品名稱：
1. 研究之動物名稱及數量。
2. 如何依法取得動物之來源【註一】？
3. 簡述研究過程，並說明使用脊椎動物之必要性。
4. 是否解剖或傷害動物？是否由合格獸醫師或相關領域之科學家進行相關實驗操作【註二】? 請詳 述實驗方式及如何將傷害減至最低。
5. 進行實驗地點：
□ 家中；家長簽名 日期：
□ 學校；指導教師簽名 日期：
□ 大學或研究機構；教授或研究員簽名 日期：
服務機關： （請蓋機關印信） 電話：
地址：
【註一】 保育類動物須獲得農委會同意書。
【註二】需檢附獸醫師或相關領域之科學家證明函。
附件九之三
人類研究切結書
學生姓名： 就讀學校：
作品名稱：
1.人類研究是否屬於我國人體研究法、醫療法等相關法規規範？□否 □是；請 詳述：
2.詳述研究對象及研究內容，並說明使用人類或人類來源之檢體進行研究之必要性與合理性。
3.詳述研究對象之取得方式（Informed Consent），若有使用人體研究，取得之途逕必須符合 我國人體研究法、醫療法等相關法規，並檢附受試者同意書。
4.簡述如何減輕研究過程所發生之人體危險或傷害。
5.研究過程是否有危險性？ （例：牽涉生理、心理實驗而導致人體損傷、法律問題、社會安全
…等）□否 □是；請詳述：
6.研究過程是否有老師或醫療人員指導？□是 □否；請詳述：
7.進行實驗地點：
□家中；家長簽名 日期：
□學校；指導教師簽名 日期：
□大學□研究機構□醫院□其它 ；教授、研究員或醫療人員簽名
職稱： 服務機關：（請蓋機關印信）
電話： 地址： 日期：
8.依據我國公告之醫療法相關規定，若進行人體試驗研究時，需檢附「人體試驗委員會同意書」。
指導人員最近六年需研習醫學倫理課程九小時以上。
（全國法規資料庫網址: http://law.moj.gov.tw/ )
附件九之四
基因重組實驗同意書
學生姓名： 就讀學校：
作品名稱：
凡進行基因重組實驗須由實驗室負責人填寫本同意書
實驗室負責人： 職稱： 電話及傳真：
執行機構、系所：
1、實驗內容： 是否進行基因重組之實驗？ ---□是 是否進行微生物培養的實驗？ ---□是 是否進行基因轉殖之動物實驗？ ---□是 是否進行基因轉殖之植物實驗？ ---□是 是否為自交植物？ ---□是
2、重組基因、微生物、病毒及寄主之其安全等級（參考基因重組實驗守則附表二）
a.重組基因來源名稱：
□第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群，
□動物，□植物
b.進行重組基因之微生物或病毒宿主名稱：
□第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群
c.進行重組基因之細胞、植物或動物宿主名稱：
3、基因轉殖實驗設備及轉殖方法
a.具備之基因轉殖之動物實驗設備：□SPF 設備; □IVC 設備;
其他﹝名稱﹞________________________________
b.具備之基因轉殖之植物實驗設備：□生長箱; □溫室; □農場;
其他﹝名稱﹞________________________________
c.基因轉殖方法：□virus; □microinjection; □liposome; □gene gun;□___________
4、進行本研究所需之安全等級：□P1 □P2 □P3 □P4
5、進行本研究之實驗室 生物安全等級：□P1 □P2 □P3 □P4 實驗室負責人簽名：__________________________ 年 月
附件十