本公布事項如有未盡事宜，得由本協會籌備委員會決議後，將在網站上另外以「注意事項」
補述之。
學校名稱
師範大學。網路報名時也請務必 填寫學校全銜。)
學校地址
作品名稱
(與網路報名名稱相同)
作品編號(需填寫，由系統產生)
隊伍聯絡人 指導老師1 指導老師2
＊指導老師 3
(跨學籍/跨 3 校隊伍)
＊指導老師 4
(國家代表隊英文老師)
姓名 本人簽名
服務單位
職稱 電話 手機 E-Mail
作者 作者1 作者2 作者3
姓名 本人簽名
學校
備註
1. 本欄不足使用時可自行增列之。
2. 報名時每個隊伍均需上傳本表。每間學校可共用 1 張單位總表。
3. 每件作品，作者以 3 名為限(若貢獻度有不同，請依序填寫姓名)，指導老師以 3 人 為限。
4. 為便利跨學籍、3 位參賽者為不同學校之隊伍，指導老師以 3 人為限（第三位須為 不同學校/籍之指導老師）。
學校承辦 人簽章 單位主管
簽章
校長簽章 (若作品所代表的學校不同，請蓋上所有學校的單位主管及校長章。)
請勾選(登入者需同意以下條文並上傳報名單位總表才能參加比賽)□本人及所屬團隊已於報名前知會本人服務單位及團隊成員就讀之學校，並獲得其同意參加
「2019 IEYI 世界青少年創客發明展暨臺灣選拔賽」
□ 智慧財產權切結
(一) 本人及所屬團隊授與主辦單位免授權金、全球性之永久權利，為宣傳活動或產品，得於 重製、編輯、改作、引用、公開展示、公開陳列、公開播送、公開上映、公開傳輸、重 新格式化、散佈或使用參賽作品，並得轉授權。據此，授權者同意國立臺灣師範大學與 社團法人中華創意發展協會可選擇將作品，張貼於主辦單位及世界青少年發明展全球網 站的網站供人點覽或於各媒體或公開場所公開播送、公開上映、公開傳輸或散布。
(二) 本人及所屬團隊授與主辦單位於複審結束6個月後，可將得獎隊伍之作品張貼於主辦單位 網站及世界青少年發明展全球官網，供人點閱。
(三)
授權年限自「2019 IEYI世界青少年創客發明展暨臺灣選拔賽」複審日起。
□ 作品商品價值之分配切結
本人參加2019 IEYI世界青少年創客發明展暨臺灣選拔賽/臺北市市賽，本人及所屬團隊同意簽 署作品商品價值之分配切結，茲聲明並切結保證遵守下列各項約定，絕無異議：
通過臺灣賽初審/臺北市市賽作品之衍生利益分配原則：
1. 由參賽者自行申請專利者，主辦單位得擁有該作品10%之衍生利益，其他衍生利益之分配 則由參賽隊伍（含參賽學生、指導老師及所屬學校）共有。
2. 參賽作品若需由國立臺灣師範大學提出國內外相關專利申請，其作品所衍生之專利屬國立 臺灣師範大學與參賽隊伍共有，相關作品及專利產生之衍生利益，將由專利公司評定其貢 獻度，決定國立臺灣師範大學及發明者之衍生利益分配比例。
3. 臺灣賽初審/臺北市市賽未入選者，參賽隊伍對其作品所衍生之相關專利與利益具絕對支 配權。
□ 作品原創聲明
本作品確係本人及所屬團隊所創作設計，並對於該作品具備有組裝能力。除零件機械加工、
鑄造、開模、射出等等加工程序外，為本人及其團隊親自組裝作品，並無他人代勞。
□ 作品安全性確保聲明
本作品經本人及所屬團隊測試，並不具有危險性且不屬於科學實驗（含動、植物）及純藝 術創作。
□ 作品未曾得過其他比賽之金、銀、銅或等同之獎項
本作品不曾在其他縣市級以上(不含縣市級)競賽中得到包括金牌、銀牌及銅牌或等同獎項 之作品，若接獲舉發經驗證後，將由主辦單位取消其得獎資格。
若在臺灣賽複審報名前，以相同作品參與IEYI 及其他縣市級以上(不含縣市級)競賽，並 於IEYI 臺灣賽複審及其他競賽中得到包括金牌、銀牌及銅牌或等同獎項之作品，則取消其在 IEYI 的得獎資格。(作品可簽署 IEYI 放棄比賽得獎聲明書，決定保留哪個比賽的獲獎資格。如 附件五)
不含經改良的第二代或以上的作品(須上傳前代作品改良說明書，如附件六，並提供作品
獲獎之相關資料，如：比賽名稱、名次、作品說明，若其他比賽的得獎結果在 IEYI 報名截止 後才公告，仍請務必於臺灣賽複審三天前提供。)。
臺灣賽複審報名至複審審查期間，若以相同作品參加其他縣市級以上(不含縣市級)之競賽 並得獎，還是可以參加IEYI 複審，不需簽署放棄比賽得獎聲明書(附件五)。
IEYI 放棄比賽得獎聲明書
茲證明 作品名稱____________________________________因參加中華創意發展協會舉辦之
「IEYI 世界青少年創客發明展暨臺灣選拔賽」，其簡章活動辦法 10.1.2 規定：
若於複審報名前同時以相同作品參與
IEYI 及其他比賽，並於 IEYI 複審及其他比賽中得獎，
則取消其在
IEYI 的得獎資格。
故該隊伍自願放棄於 (比賽名稱) 所得之 (獎項名稱) 。
以上申明內容，係參賽者及指導老師之決定，申明內容由參賽者及指導老師負責，日後絕無異 議。
指導老師 簽名：
參賽者 簽名：
該作品聯絡人姓名：
手機/室內電話：
電子信箱：
比賽單位名稱/地址：
比賽單位簽名/日期/印鑑證明：
「前代作品改良」說明書
本屆參賽作品為延續已發表過之作品內容再進行改良之作品，須上傳此說明書【須一併檢附最 近一次已參賽作品說明書】。
作品名稱：
參賽者一姓名： 就讀學校：
參賽者二姓名： 就讀學校：
參賽者三姓名： 就讀學校：
之前作品參賽年(屆)次／作品名稱／參賽名稱／獲獎紀錄（相關參賽紀錄請逐一列出）
列表範例
參賽年(屆)次：2014 年，第 10 屆
參賽名稱：IEYI 印尼世界青少年發明展 作品名稱：好好玩之童玩組合
獲獎紀錄：金牌 參賽年(屆)次：
參賽名稱：
作品名稱：
獲獎紀錄：
參賽年(屆)次：
參賽名稱：
作品名稱：
獲獎紀錄：
參賽年(屆)次：
參賽名稱：
作品名稱：
獲獎紀錄：
備註：校內競賽不需填寫。
更新項目確認
(請勾選) 項目 本屆參展賽作品之修改更新要點
(有勾選之項目需於此欄說明) 作品名稱
作品內容與參賽類別的關聯 作品設計/創作動機與目的 作品效用與操作方式 作品傑出特性與創意特質 其他更新
附註：可使用圖文解說，清楚提出與前一代不同之改良處。
作者本人及指導老師皆確認據實填寫上述各項內容，並僅將未參展或發表過的後續作品修改內 容書寫於作品說明書及展示A4 宣傳單、PPT 介紹上，前一代之作品內容已據實列為參考資料，
並明顯標示。
□ 參賽者簽名 日期：
□ 指導老師簽名 日期：
檢附：最近一次已參賽作品說明書
特別獎得獎作品著作財產授權書
一、 作品原創聲明
本作品確係本人及所屬團隊所創作設計，並對於該作品具備有組裝能力。除零件機械加工、
鑄造、開模、射出等等加工程序外，為本人及其團隊親自組裝作品，並無他人代勞。
二、 智慧財產權切結
(一)本人及所屬團隊參加特別獎選拔，無償授權特別獎贊助單位－得獎作品之全球性之永久權 利，為宣傳活動或產品，得於重製、編輯、改作、引用、公開展示、公開陳列、公開播送、
公開上映、公開傳輸、重新格式化或使用參賽作品，並得轉授權。
(二)據此，本人及所屬團隊參加特別獎選拔，無償授權贊助單位於複審結束6個月後，可將得 獎作品編製教材使用，或張貼於各媒體或公開場所公開播送、公開上映、公開傳輸。
(三)授權年限自2019IEYI世界青少年創客發明展暨臺灣選拔賽」複審日起，為期10年。
作品名稱：
授權人簽名：
中華民國 年 月 日
學校名稱
師範大學。網路報名時也請務必 填寫學校全銜。)
學校地址
作品名稱
(與網路報名名稱相同)
作品編號 隊伍聯絡人 指導老師1 指導老師2 作者
姓名 本人簽名 學校/職稱
電話 手機 E-Mail
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