110 年度健康傳播素材徵選活動
一、参賽者或團隊簡介
二、參選作品之特色說明
*本表可依內容自行增調整欄位大小。
姓名或
單位名稱
聯絡電話
地址 Email
參選者團隊
成員
(若個人參選免 填)
代表人： 手機：
Email：
團 員：________________、__________________、_________________、
________________、__________________、_________________。
作品名稱
(請說明使用國民健康署之健康資料來源與種類)
作品之主題
□飲食營養-減糖、減鹽、均衡攝取 6 大類食物、健康飲食、我的餐盤、質地調整飲 食等
□癌症篩檢-乳房攝影檢查、子宮頸抹片檢查、糞便潛血檢查、口腔黏膜檢查、癌症 診療、確診陽追-大腸鏡
□生育平等-好孕都幸福，男女都是寶
□兒童視力保健-正確使用 3C 產品
□代謝症候群防治-掌握血壓、血糖、血脂及腰圍控制
□酒害防制-拒絕勸酒文化
註：報名主題與作品內容不符，即不通過初選
作品設計理念 說明
其他補充說明 (個人或團隊相關實績、取得相關獎項與表揚、國內外認證、安全設計證明、其他加 值服務…等，並需於報名時檢附相關證明文件)
附件 2 報名資料表
參選單位授權同意書
(以下稱本人或本單位) 同意參加衛生福利部國民健康 署舉辦之「110 年度健康傳播素材徵選活動」(以下稱本活動)，並配合下列事項：
(一) 本人或本單位配合於收件截止日前完成報名手續，逾期未報名，主辦單位有 權禁止參選。
(二) 本人或本單位同意遵守主辦單位所規定之徵選辦法及評審委員會所決議之各 項徵選公告、規則及徵選結果。
(三) 主辦單位得視需要修改參選相關辦法，並公布於活動網頁；申請者應經常瀏 覽網站公告，不得以未知悉為由提出異議。
(四) 本人或本單位參選皆為原創作品並保證提供資料屬實，如有違反規定，願負 一切法律責任，主辦單位並得逕行公告並取消其認證資格。
若參選作品項入選為「110 年度健康傳播素材徵選活動」，則本人或本單位同意配 合下列事項:
(一) 經徵選後，經本署「健康識能友善素材評估指標」審查通過之作品需同意配合主 辦單位後續推廣作業，無償提供參選作品相關資料、影片剪輯、接受攝影等 作為成果手冊、宣傳影片於國內、外非營利使用，如獲選之團體無法提供相 關服務資訊及連結，將視同放棄資格，並由後面名次往前遞補。
(二) 經徵選後，經本署「健康識能友善素材評估指標」審查通過之作品需為免費提供 大眾使用。版權仍為原所屬單位所有，但必須授權衛生福利部國民健康署相 關網站刊載，以供醫療院所、衛生局所、教育學術、一般民眾瀏覽、下載及 非營利使用。。
此致 衛生福利部國民健康署
本人/單位 印鑑
日期：110 年______月______日
附件 3 參選單位授權同意 書
本人或本單位所有成員簽署：