壞死(Fontaine Stage Ⅳ)。
2.膝下動脈狹 窄，大小腿間 階段壓差 (segmental pressure)＞
20mmHg，並 經影像檢查
（超音波、電 腦斷層、核磁 共振及血管攝 影等）有大於 80％以上及幾 乎完全阻塞病 灶。
3.膝下血管動 脈剝離後所引 起之血管狹 窄。
4.當膝下血管 狹窄處在 0.018”氣球導 管下無法穿透 進行治療時。
行(Fontaine Stage Ⅱb)。
(2)下肢在休息 狀況下有缺血 性疼痛
(Fontaine Stage
Ⅲ)，及/或(3) 缺血性潰瘍或 壞死(Fontaine Stage Ⅳ)。
2.膝下動脈狹 窄，大小腿間 階段壓差 (segmental pressure)＞
20mmHg，並 經影像檢查
（超音波、電 腦斷層、核磁 共振及血管攝 影等）有大於 80％以上及幾 乎完全阻塞病 灶。
3.膝下血管動 脈剝離後所引 起之血管狹 窄。
4.當膝下血管 狹窄處在 0.018”氣球導 管下無法穿透 進行治療時。
A220-6 C-B- 胸主動脈 支架系統
(105/05/01 修 訂)一、適應症 及使用規範需 符合下列五者 之一：1.胸主 動脈瘤或胸腹 主動脈瘤 (Thoracic Aortic Aneurysm or
A220-6 C-B- 胸主動脈 支架系統
(105/05/01 修 訂)一、適應症 及使用規範需 符合下列五者 之一：1.胸主 動脈瘤或胸腹 主動脈瘤 (Thoracic Aortic Aneurysm or
未修 正
Thoracoabdomi nal Aortic Aneurysm)。
(1)最大直徑大 於等於 6 公 分，或(2)最大 直徑大於等於 5 公分，但快 速擴大(六個月 內直徑增加 0.5 公或以上)。(3) 患者合併典型 症狀，有破裂 之虞或破裂 時。(4)非典型 主動脈瘤，包 括偽主動脈 瘤、主動脈瘤 合併感染、主 動脈食道廔管 或腸道廔管、
主動脈氣管廔 管。2.胸主動 脈或胸腹主動 脈穿透性潰瘍 (Penetrating Aortic
Ulcer,PAU)。
3.胸主動脈剝 離症(Aortic dissection)(1)複 雜性乙型胸主 動脈剝離 (Complicated Type B Dissection)，
包括持續性胸 痛、臟器或下 肢分枝動脈灌 流不良、剝離 性主動脈瘤大 於等於 6 公 分。(2)急性甲
Thoracoabdomi nal Aortic Aneurysm)。
(1)最大直徑大 於等於 6 公 分，或(2)最大 直徑大於等於 5 公分，但快 速擴大(六個月 內直徑增加 0.5 公或以上)。(3) 患者合併典型 症狀，有破裂 之虞或破裂 時。(4)非典型 主動脈瘤，包 括偽主動脈 瘤、主動脈瘤 合併感染、主 動脈食道廔管 或腸道廔管、
主動脈氣管廔 管。2.胸主動 脈或胸腹主動 脈穿透性潰瘍 (Penetrating Aortic
Ulcer,PAU)。
3.胸主動脈剝 離症(Aortic dissection)(1)複 雜性乙型胸主 動脈剝離 (Complicated Type B Dissection)，
包括持續性胸 痛、臟器或下 肢分枝動脈灌 流不良、剝離 性主動脈瘤大 於等於 6 公 分。(2)急性甲
3382
型胸主動脈剝 離須進行複合 式全主動脈弓 手術(Hybrid Type A
Surgery)。4.先 天性胸主動脈 狹窄或分枝異 常(Coarctation or Aberrant Artery from Aorta)(有症狀 的分枝異常且 無法以栓塞治 療時)。5.創傷 性胸主動脈破 裂(Traumatic Aortic
Rupture)。
二、針對裝置 胸主動脈支架 手術出院後之 滲漏特殊個 案，需另以支 架修補時，可 按實際醫療需 要使用。三、
申報方式：按 實際使用支數 (包含門急診及 當次住院所有 置放胸主動脈 支架)申報相對 應品項 1 個代 碼，且申報數 量為 1。
(1040801、
1050501)四、
有關醫療機構 條件及操作人 員資格，應依 照衛生福利部 所訂:特定醫療
型胸主動脈剝 離須進行複合 式全主動脈弓 手術(Hybrid Type A
Surgery)。4.先 天性胸主動脈 狹窄或分枝異 常(Coarctation or Aberrant Artery from Aorta)(有症狀 的分枝異常且 無法以栓塞治 療時)。5.創傷 性胸主動脈破 裂(Traumatic Aortic
Rupture)。
二、針對裝置 胸主動脈支架 手術出院後之 滲漏特殊個 案，需另以支 架修補時，可 按實際醫療需 要使用。三、
申報方式：按 實際使用支數 (包含門急診及 當次住院所有 置放胸主動脈 支架)申報相對 應品項 1 個代 碼，且申報數 量為 1。
(1040801、
1050501)四、
有關醫療機構 條件及操作人 員資格，應依 照衛生福利部 所訂:特定醫療
技術檢查檢驗 醫療儀器施行 或使用管理辦 法之附表，第 十三項:主動脈 支架置放術之 規定辦理。
技術檢查檢驗 醫療儀器施行 或使用管理辦 法之附表，第 十三項:主動脈 支架置放術之 規定辦理。
A220-7 C-B- 藥物釋放 型冠狀動 脈氣球導 管
(101/04/01 生 效)
使用於血管支 架內再狹窄≧
70％之病人
（排除已使用 同類塗藥【如 Paclitaxel】支 架內再狹 窄）。
A220-7 C-B- 藥物釋放 型冠狀動 脈氣球導 管
(101/04/01 生 效)
使用於血管支 架內再狹窄≧
70％之病人
（排除已使用 同類塗藥【如 Paclitaxel】支 架內再狹 窄）。
未修 正
A220-8 C-B- 腎動脈血 管支架系 統之給付 規定
(101/07/01 生 效)腎動脈血管 管徑狹窄大於 或等於 70%或 血行力學顯著 之腎動脈狹窄 (血管管徑狹窄 大於 50%，且 壓力差大於或 等於
15mmHg)，無 明顯腎臟萎縮 (腎臟長度小於 7cm)，且必須 合併有以下任 一條件:1.腎功 能不全者 (Cr>1.5)合併兩 側腎動脈狹窄 或單側有功能 的腎臟有腎動 脈狹窄。2.纖 維肌肉發育不 良
(Fibromuscular
A220-8 C-B- 腎動脈血 管支架系 統之給付 規定
(101/07/01 生 效)腎動脈血管 管徑狹窄大於 或等於 70%或 血行力學顯著 之腎動脈狹窄 (血管管徑狹窄 大於 50%，且 壓力差大於或 等於
15mmHg)，無 明顯腎臟萎縮 (腎臟長度小於 7cm)，且必須 合併有以下任 一條件:1.腎功 能不全者 (Cr>1.5)合併兩 側腎動脈狹窄 或單側有功能 的腎臟有腎動 脈狹窄。2.纖 維肌肉發育不 良
(Fibromuscular 未修 正
3384
Dysplasia)之腎 動脈狹窄，有 難以使用藥物 控制的高血壓 (使用三種或以 上之抗高血壓 藥物後血壓值 大於等於 140/90 毫米汞 柱)，且經氣球 擴張術效果不 佳者(仍有大於 50%狹窄)。3.
腎動脈狹窄合 併復發性，無 法解釋之鬱血 性心臟衰竭或 肺水腫。4.腎 動脈狹窄合併 不穩定型心絞 痛。5.腎動脈 血管剝離 (Dissection)或 動脈瘤
(Aneurysm)。
Dysplasia)之腎 動脈狹窄，有 難以使用藥物 控制的高血壓 (使用三種或以 上之抗高血壓 藥物後血壓值 大於等於 140/90 毫米汞 柱)，且經氣球 擴張術效果不 佳者(仍有大於 50%狹窄)。3.
腎動脈狹窄合 併復發性，無 法解釋之鬱血 性心臟衰竭或 肺水腫。4.腎 動脈狹窄合併 不穩定型心絞 痛。5.腎動脈 血管剝離 (Dissection)或 動脈瘤
(Aneurysm)。
A220-9 C-B- 周邊血管 支架(含人 工血管)之 給付規定
(106/07/01 生 效)
1.周邊血管動 脈瘤。
2.周邊血管非 典型動脈瘤，
包括偽動脈 瘤、動脈瘤合 併感染、動靜 脈瘻管。
3.周邊血管先 天性或創傷性 動靜脈異常交 通。
4.主動脈人工 血管支架手術 中用以維持重
A220-9 C-B- 周邊血管 支架(含人 工血管)之 給付規定
(106/07/01 生 效)
1.周邊血管動 脈瘤。
2.周邊血管非 典型動脈瘤，
包括偽動脈 瘤、動脈瘤合 併感染、動靜 脈瘻管。
3.周邊血管先 天性或創傷性 動靜脈異常交 通。
4.主動脈人工 血管支架手術 中用以維持重
未修 正
要分枝血管暢 通。
5.洗腎用人工 血管動靜脈瘻 管之人工血管 與靜脈接合處 狹窄，經氣球 擴張後，回縮 性病灶在三個 月內須作兩次 以上之氣球擴 張者。
6.下肢動脈阻 塞性疾病，符 合下列二者之 一：
(1)藥物無法改 善之間歇性跛 行(ABI<0.7)：
影像檢查顯示 為狹窄程度大 於 75%且長度 大於 16cm 之 淺股動脈 (SFA)病灶，
且必須於血管 攝影下至少有 一條通往足部 之血管或合併 進行膝下血管 整形術。
(2)危急性肢體 缺血
(ABI<0.4,restin g pain or poor wound
healing)：為保 留肢體免於截 肢，但必須於 血管攝影下至 少有一條通往 足部之血管或
要分枝血管暢 通。
5.洗腎用人工 血管動靜脈瘻 管之人工血管 與靜脈接合處 狹窄，經氣球 擴張後，回縮 性病灶在三個 月內須作兩次 以上之氣球擴 張者。
6.下肢動脈阻 塞性疾病，符 合下列二者之 一：
(1)藥物無法改 善之間歇性跛 行(ABI<0.7)：
影像檢查顯示 為狹窄程度大 於 75%且長度 大於 16cm 之 淺股動脈(SFA) 病灶，且必須 於血管攝影下 至少有一條通 往足部之血管 或合併進行膝 下血管整形 術。
(2)危急性肢體 缺血
(ABI<0.4,restin g pain or poor wound
healing)：為保 留肢體免於截 肢，但必須於 血管攝影下至 少有一條通往 足部之血管或
3386
合併進行膝下 血管整形術。
7.主動脈至雙 側總髂動脈完 全阻塞。
合併進行膝下 血管整形術。
7.主動脈至雙 側總髂動脈完 全阻塞。
A220-10 C-B- 開窗型客 製化腹主 動脈瘤支 架及輸送 導引系統
(104/03/01 生 效)一、適用於 無法單獨以現 有給付之腹主 動脈瘤支架治 療，且為短頸 部(界於 4-15mm)之腎動 脈以下之腹主 動脈瘤
(Infrarenal AAA)者。二、
須經事前審查 同意後使用。
三、有關醫療 機構條件及操 作人員資格，
應依照衛生福 利部所訂:特定 醫療技術檢查 檢驗醫療儀器 施行或使用管 理辦法第二條 之附表，第十 三項:主動脈支 架置放術之規 定辦理。
A220-10 C-B- 開窗型客 製化腹主 動脈瘤支 架及輸送 導引系統
(104/03/01 生 效)一、適用於 無法單獨以現 有給付之腹主 動脈瘤支架治 療，且為短頸 部(界於 4-15mm)之腎動 脈以下之腹主 動脈瘤
(Infrarenal AAA)者。二、
須經事前審查 同意後使用。
三、有關醫療 機構條件及操 作人員資格，
應依照衛生福 利部所訂:特定 醫療技術檢查 檢驗醫療儀器 施行或使用管 理辦法第二條 之附表，第十 三項:主動脈支 架置放術之規 定辦理。
未修 正
A220-11 C-B- 周邊動脈 血管支架 及傳輸裝 置(球擴式 覆膜支架)
(104/09/01 生 效)
一、周邊血管 動脈瘤。
二、周邊血管 非典型動脈 瘤，包括偽動 脈瘤、動脈瘤 合併感染、動 靜脈廔管。
A220-11 C-B- 周邊動脈 血管支架 及傳輸裝 置(球擴式 覆膜支架)
(104/09/01 生 效)
一、周邊血管 動脈瘤。
二、周邊血管 非典型動脈 瘤，包括偽動 脈瘤、動脈瘤 合併感染、動 靜脈廔管。
未修 正
三、周邊血管 先天性或創傷 性動靜脈異常 交通。
四、主動脈人 工血管支架手 術中用以維持 重要分枝血管 暢通。
五、主動脈至 雙側總髂動脈 完全阻塞。
三、周邊血管 先天性或創傷 性動靜脈異常 交通。
四、主動脈人 工血管支架手 術中用以維持 重要分枝血管 暢通。
五、主動脈至 雙側總髂動脈 完全阻塞。
A220-12 C-B- 髂總動脈 瘤支架系 統
(105/12/01 生 效)1.腹主動脈 瘤合乎健保治 療規範(A220-3)，並合併髂 總動脈病變 者。2.雙側髂 總動脈瘤大於 等於 3.5 公分 時。3.單側髂 總動脈瘤大於 等於 3.5 公分 合併同側髂內 動脈通暢，且 有對側髂內動 脈阻塞者。
A220-12 C-B- 髂總動脈 瘤支架系 統
(105/12/01 生 效)1.腹主動脈 瘤合乎健保治 療規範(A220-3)，並合併髂 總動脈病變 者。2.雙側髂 總動脈瘤大於 等於 3.5 公分
(105/12/01 生 效)1.腹主動脈 瘤合乎健保治 療規範(A220-3)，並合併髂 總動脈病變 者。2.雙側髂 總動脈瘤大於 等於 3.5 公分