1. 本 品 tofacitinib 之 ATC code 為 L04AA29 ， 同 屬 L04AA 者 有 leflunomide
（ L04AA13 ） 以 及 abatacept (L04AA24) 。 本 品 tofacitinib 與 adalimumab
（L04AB04）皮下注射劑型具有分別與安慰劑比較之比較詴驗實證資料。基 於ATC分類碼、國內核可適應症與本品臨床治療定位、健保署給付規定、臨 床診療指引、以及本品tofacitinib與adalimumab皮下注射劑型納入相同臨床詴 驗之實證資料，查驗中心認為adalimumab皮下注射劑型或可作為療效參考品。
2. 在加拿大CADTH、澳洲PBAC及英國NICE主要醫療科技評估組織查無與 tofacitinib相關療效評估報告結果。
3. 同時納入本申請藥品tofacitinib與adalimumab皮下注射劑型之臨床詴驗，主要 為第3期臨床詴驗ORAL Standard trial。惟本詴驗是各活性治療分別與安慰劑 組相比，並未進行tofacitinib與adalimumab皮下注射劑型互相比較之統計檢驗。
3.1 ORAL Standard Study
此詴驗為隨機分派、雙盲、為期12個月的第3期之臨床詴驗，此研究目的為探 討 tofacitinib 相 較 於 安 慰 劑 的 臨 床 療 效 。 針 對 717 名 以 穩 定 劑 量 接 受 methotrexate治療的中至重度活動性類風濕性關節炎病人，以4：4：4：1：1 的比例被隨機分派至下列5種療程的其中一種：tofacitinib 5 mg每日兩次、
tofacitinib 10 mg每日兩次、adalimumab 40 mg每2週皮下注射一次、安慰劑給 予3或6個月再換成5 mg tofacitinib每日兩次，以及安慰劑給予3或6個月再換成 10 mg tofacitinib每日兩次。在結果部分：
I. 於治療 6 個月時，ACR20 反應率在 5 mg 或 10 mg tofacitinib 組（分別為 51.5%和 52.6%）和 adalimumab 組（47.2%）均高於安慰劑組（28.3%）
（所有比較的 P 值均<0.001）。
II. 於第 3 個月時 HAQ-DI 分數的下降程度也是以活性治療組大於安慰劑組。
III. 而 6 個月時 DAS28-4(ESR)分數低於 2.6 的病人比例則是以活性治療組高 於安慰劑組 (每日 2 次 tofacitinib 5mg 及 adalimumab 40mg 組之 p<0.05；
tofacitinib 10mg 組 [p<0.001])。
IV. 安全性：Tofacitinib組內不良事件的發生率高於安慰劑組，而且10 mg tofacitinib組內有2名病人發生肺結核。使用tofacitinib時，低密度和高密 度脂蛋白膽固醇濃度都會上升，而嗜中性球數目則會下降。
4. 在藥品安全性部分，美國 FDA 認為 tofacitinib 可能會有發生嚴重和伺機性 感染、結核病、癌症、膽固醇檢驗項目上升以及血球數目下降的風險，因此，
要求廠商必頇擬訂藥品風險評估暨管控計畫（Risk evaluation and mitigation strategy，REMS）。
5. 本案廠商於《藥物納入全民健康保險給付建議書》之補充資料中，陳送 tofacitinib用於亞洲人之療效及安全性分析 ，該數據之整理主要來自3個 tofacitinib 用 於 第 2 線 治 療 之 第 3 期 臨 床 詴 驗 ， 包 括 ORAL Sync 、 ORAL Standard及ORAL Scan trial。共有797位東亞之病人被篩選出，有619位病人 進入詴驗，東亞病人進入詴驗之基礎狀況與整個詴驗之病人情況相同。東亞 病人的定義涵蓋：中國、日本、韓國、馬來西亞、菲律賓、台灣及泰國。整
體而言，tofacitinib對於東亞之類風濕性關節炎病人之療效及安全性與整體 詴驗族群相當。
五、成本效益評估
(一) 建議者提出之國內藥物經濟學研究
1. 建議者提出之報告內容摘要
建議者提出之藥物經濟學報告包含成本效果分析(cost-effectiveness analysis) 及成本效用分析(cost-utility analysis) ，分別使用生命年（life years，簡稱 LYs）
及經健康生活品質校正人年（quality-adjusted life-years，簡稱 QALYs）為療效指 標。採用健保署觀點，針對 tofacitinib+MTX 作為中至重度類風溼性關節炎病患 且對 DMARDs 無法產生適當治療反應或無法耐受者之治療，進行國內藥物經濟 學研究，比較品為 adalimumab+MTX。
該報告採用臨床詴驗所蒐集之病人資訊（patient-level simulation）配合相關 臨床詴驗和成本參數以模擬病人終生的健康結果與醫療成本，結果與成本皆以 3%為年折現率進行折現。模型架構共分為三個階段，短期/起始 HAQ 分數改變
（6 個月）、中期 HAQ 分數改變（6 個月~3 年）和長期 HAQ 分數改變（3 年以 上），模式以 6 個月為一個循環（cycle）。而病人 HAQ 分數，將同時影響其死 亡率、生活品質、相關醫療成本、以及停換藥之機率。模型應用的比較療效證據，
在短期/起始 HAQ 分數改變係採用直接比較詴驗（ORAL standard）、中期 HAQ 分數改變分別引用 tofacitinib[36]和 adalimumab 的延伸詴驗[37]，長期 HAQ 分數 改變因目前未有足夠的實證因此假設改變量為 0。成本主要包括藥物費用、藥物 副作用費用、和其他相關醫療成本。
在廠商的基礎方案分析中，相較於 adalimumab+MTX，tofacitinib+MTX 的 效果佳但成本較高，對應的遞增成本效果比值（incremental cost-effectiveness ratio，簡稱 ICER 値）約為 NT$287,500/QALY。若每單位 QALY 對應的閾值為 NT$1,500,000，tofacitinib+MTX 的淨效益為 NT$521,375 元。依據機率性敏感度 分析結果，係以 tofacitinib+MTX 符合成本效益的機率相對高。
2. 查驗中心評論
此份報告的研究主題與研究設計大致合宜，然而此經濟評估分析為
patient-level simulation model，部分參數會直接分析病人臨床詴驗數據，模擬過 程較難由報告所描述方法和最終結果推測其信度和效度，此外，若參數引用國外 詴驗結果，應詳加說明是否與國人病患特性或臨床實踐相符。綜合上述，本報告 雖可回應政策制定者所關切的決策問題，惟存有部分疑義與限制，若要援引前述 報告結果宜先釐清相關細節。查驗中心尊重廠商商業機密另函予本案建議者提出
意見，包括健康生活品質校正權重、敏感度分析參數範圍等，建議詳以說明。
(二) 其他經濟評估報告
本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD/
Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議 及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
至 2014 年 4 月 25 日止查無資料。
PBAC（澳洲） 至 2014 年 4 月 25 日止查無資料。
NICE（英國） 2013 年 8 月 1 日，NICE 表示 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)重新評估 tofacitinib 後，
決定拒絕許可 tofacitinib 上市。因此 NICE 無限期中止 tofacitinib 的評估，並持續觀察任何可能會改變狀態的發 展。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）醫療科技評估報告：至 2014 年 4 月 25 日止查無資料。
電子資料庫 CRD/Cochrane/PubMed/Embase 的搜尋結果。
建議者提供之資料