身分證
統一編號 性 別 □ 男 □ 女
學 生 姓 名
原就讀 國中
通 訊 處 聯絡
電話
家 ( ) 手機
110 年國中教育會考
准考證號碼 □未參加 110 年國中教育會考
原就學區 欲參加之 就學區
申請原因
□學生就讀或畢業國中學籍所在之免試就學區，未設置學生適性選擇的高級中等學校 課程群別或產業特殊需求類科者。
欲就讀科別(或群別)：
(申請獲核准後，應以所填寫之科別或群別作為第一志願序)
□學生因搬家遷徙者。
□學生在國中階段跨區就學，但未遷移戶籍，並計畫返回原戶籍所在地就讀高級中等 學校者。
□其他經核定的特殊因素。
證明文件
學生本人 (簽章) 申請日期 110 年 月 日
父母雙方 (或監護人)
、 (簽章) 監護人 與學生的關係
--- 國中審核 國 中
人員簽章 教務處簽章
附表二 110學年度桃連區高級中等學校免試入學報名表
報 名 單 位 □集體報名(學校：)□個別報名
學 生 姓 名 班 級 座 號
性 別 □男□女
報 名 身 分 准 考 證 號 碼
報 名 費 優 待 資 格 電 話 住家： 手機：
身 分 證 統 一 編 號 出 生 年 月 日 民國 年 月 日 原 就 讀 國 民 中 學 畢 業 狀 態 畢業民國年： 畢肄業：□畢業□修業
通 訊 處
【生涯發展規劃建議】 家長：□普高□技高□綜高 導師：□普高□技高□綜高 輔導教師：□普高□技高□綜高
【適性輔導】合計 分 畢業資格： 就近入學：
【多元學習表現】合計 分 均衡學習： 品德表現： 服務表現： 才藝表現： 體適能： 本土語言認證：
【國中教育會考表現】合計 分 國文： 英文： 數學： 社會： 自然： 寫作測驗：
【志願資料】
志願數 志願名稱 總積分 志願數 志願名稱 總積分
1 21
2 22
3 23
4 24
5 25
6 26
7 27
8 28
9 29
10 30
11 31
12 32
13 33
14 34
15 35
16 36
17 37
18 38
19 39
20 40
學生簽名 國中承辦人簽章(集體報名)
父母(或監護人) 簽名 國中教務處簽章(集體報名)
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附表三 110學年度桃連區高級中等學校免試入學個別報名超額比序項目積分審查申請表
2. 個人積分繳件時間為5月17日(星期一)至5月20日(星期四)每天上午8:30-12:00，下午1:30-4:30，請逕向壽山高 中辦理，依本表佐證資料欄位之說明備齊相關文件(證書核對後現場歸還)，並依項次順序排列於本表後。
3. 審查結果於5月28日(星期五)中午12時公佈，請自行於本委員會網站查詢，複查方式為當日下午4時前至壽山
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附表四 110 學年度桃連區高級中等學校免試入學多元學習表現總積分複查申請書
學生姓名 複查類別 多元學習表現總積分
身分證
統一編號 原就讀國中
聯絡電話 日：( ) 夜：( ) 手機：( )
聯絡地址
※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處
□□□
原積分審查結果
(學生填寫) 原多元學習表現總積分： 分
申請複查日期 110 年 月 日 申請人簽章
※複查結果
(審查小組填寫) 複查後多元學習表現總積分： 分
※複查結果處理 (審查小組填寫)
說明：
1.由學生或家長填寫複查申請書，於 110 年 5 月 28 日(星期五)下午 4 時前逕向本會承 辦學校(壽山高中)申請。
2.複查時繳交複查手續費新臺幣 50 元整及回郵信封（貼足限時郵票）。 3.如遇特殊之情形，可接受傳真辦理，事後再行郵寄補件。
4.複查結果若成績有異動，按本區多元學習表現計分原則重予計算，更正學生成績並 回覆本複查結果。
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