108學年度 招生錄取生放棄入學資格聲明書
第一聯 大學存查聯
姓名 電話
身分證號碼
（居留證號碼）
108 學測 應試號碼
本人獲分發貴校 系 組，因故放棄入學資格，特此聲明。
此致
__________________________大學 錄取生
簽名或蓋章
家長(監護人) 簽名或蓋章 大學教務處
蓋章
放棄日期
(由考生填寫) 108 年 5 月 日
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108 學年度 招生錄取生放棄入學資格聲明書
第二聯 錄取生存查聯
姓名 電話
身分證號碼
（居留證號碼）
108 學測 應試號碼
本人獲分發貴校 系 組，因故放棄入學資格，特此聲明。
此致
__________________________大學 錄取生
簽名或蓋章
家長(監護人) 簽名或蓋章 大學教務處
蓋章
放棄日期
(由考生填寫) 108 年 5 月 日
※注意事項：
1. 獲分發之錄取生如欲放棄入學資格者，應填妥本聲明書並經父母(或監護人)簽名或蓋章後，於108 年 5 月 20 日前(以郵戳為憑，逾期不予受理)，以掛號郵寄分發大學，否則不得參加「大學考試入學分發 招生」、「科技校院四年制及專科學校二年制甄選入學招生」及「科技校院四年制及專科學校二年制日 間部聯合登記分發入學招生」。
2. 逾上述放棄截止日，因特殊事由欲放棄入學資格者，應逕向分發大學聲明放棄入學資格，惟一律不得 參加「大學考試入學分發招生」、「科技校院四年制及專科學校二年制甄選入學招生」及「科技校院四 年制及專科學校二年制日間部聯合登記分發入學招生」。另得否報名參加其他入學管道招生，悉依該入 學管道之招生簡章規定辦理
3. 大學於聲明書蓋章後，將第一聯撕下由大學存查，第二聯以掛號寄回考生存查。
師資保送甄試
師資保送甄試
(附表六、公費行政契約書)
○○大學師資培育公費生受領師資培育公費行政契約書(草案)
○○大學（以下簡稱甲方）與師資培育公費生 （以下簡稱乙方），雙方同意訂立 契約條款如下：
第 1 條 契約條款依據：
「師資培育法」及其施行細則、「師資培育公費助學金及分發服務辦法」、「離島建 設條例第 12-1 條」及「 學年度離島地區及原住民籍高級中等學校應屆畢業生升學 國（市）立師範及教育大學聯合保送甄試簡章」（離島地區及原住民籍保送生適用）
或「 學年度大學個人申請入學招生簡章」、「 學年度大學考試入學分發招生 簡章」、「 學年度科技校院四年制及專科學校二年制日間部聯合登記分發入學招 生簡章」、「 學年度科技校院四年制及專科學校二年制甄選入學招生簡章」、「 學 年度科技校院四年制及專科學校二年制申請入學聯合簡章」、「 大學 學年度校 內公費生甄選簡章」（依各該公費生入學或校內甄選簡章擇一填寫）。
第 2 條 師資培育公費生姓名、系級、擬任教領域專長(科)、第二專長(或其他須符合之專業知 能)、受領公費起迄年月、受領公費年限：
乙方 就讀○○大學 系(所) 年級，擬任教 領域 專長 科 第二專長(或其他須符合之專業知能)
自 年 月起至 年 月止受領師資培育公費，受領年限 年 月。
第 3 條 師資培育公費分發服務年限：
依「師資培育法」暨「師資培育公費助學金及分發服務辦法」之規定，乙方於畢業並 取得教師證書後，應依照規定於： (學年度)接受分發至 縣(市)偏遠或 特殊地區學校服務，若已確定分發學校請填寫： ，其於分發服務 學校連續服務年限不得少於六年。
前項偏遠或特殊地區學校，由直轄市、縣（市）主管機關按學校位置或不足類科師資 需求認定後，報中央主管機關核定。
第 4 條 終止公費待遇並喪失接受分發權利之情事：
乙方修業期間有下列情形之一者，應終止公費受領，並喪失接受分發之權利：
一、學業總平均成績，連續二學期未達班級排名前百分之三十。但成績達八十分以上，
不在此限。
二、曾受申誡處分三次以上或記過以上處分。
三、畢業前未取得符合歐洲語言學習、教學、評量共同參考架構（Common European Framework of Reference for Languages： learning, teaching, assessment）B1 級以上英語 相關考試檢定及格證書。但有下列情形之一者，不在此限：
九、原住民籍公費生畢業前未修畢原住民族文化、語言及教育相關課程十學分。
前項第一款規定，於離島地區及原住民籍保送生之第一學年成績，不適用之。（101 年 8 月 1 日起入學之離島地區及原住民籍保送生適用）
離島地區及原住民籍保送生第二學年起之學業成績未達第一項第一款規定，其學業總 平均於班級排名前百分四十或成績達七十五分以上者，得由師資培育大學進行適性評 估，經中央、直轄市、縣（市）主管機關同意者，始得保有其公費生資格。（101 年 8 月 1 日後入學之離島地區及原住民籍保送生適用）
未符合第一項第六款中央、直轄市、縣（市）主管機關教育專業知能需求，乙方於修 業期間之應行義務為： 及參加教育實習期間應行義務為： ； 畢業前需符合： 。
若乙方為原住民籍於修業期間之應行義務為： 及參加教育實習期間應 行義務為： ；畢業前需符合： 。
第 5 條 終止公費受領、償還已受領之全部公費，並喪失接受分發權利之情事：
乙方有下列情形之一者，應終止公費受領，償還已受領之全部公費，並喪失接受分發 權利：
一、修業期間，因轉學、轉系而喪失公費生資格或放棄公費、被勒令退學、開除學籍 或無故不就學。
二、因重大事故或疾病以外之其他理由辦理休學，致喪失公費生資格。
三、取得修畢師資職前教育證明書後二年內，未依規定取得教師證書。但具有兵役義 務者，其期限得配合役期延長之。
四、取得教師證書經通知分發報到，逾期不報到致撤銷分發。公費生分發任教後，未 依規定年限連續服務滿三年者，應償還已受領之全部公費；已連續服務三年以上未滿 應服務年數者，依其未服務之年月數比例償還已受領之公費。
前項未服務年月數不滿一月者，以一月計。
第 6 條 公費生義務服務期間，不得申請異動、調職，且前四年不得於學期間申請辦公時間授 予學位之進修。
第 7 條 分發離島地區之公費生，應依「離島建設條例」第十二條之一規定，初聘教師應實際 服務六年以上，始得提出申請介聘至台灣本島地區學校。
第 8 條 保證人之連帶責任：
本契約簽訂前，應由乙方覓妥連帶保證人經甲方同意後始得簽約。連帶保證人對乙方 依本契約所應盡義務或因契約關係消滅後發生之一切義務，均應負連帶清償責任。
在乙方履行本契約所定全部義務前，連帶保證人申請解除保證責任時，乙方應立即覓 保更換，經甲方同意並辦妥換保手續後，原連帶保證人始得解除保證責任。
第 9 條 送達：
除本契約另有約定外，應送達本契約當事人之通知、文件或資料，均應以中文書面為 之，並於送達對方時生效。除於事前取得他方同意變更地址者外，雙方之地址應以下 列為準：
甲方地址： 。乙方地址： 。當事人之任一 方未依前項規定辦理地址變更，他方按原址，並依當時法律規定之任何一種送達方式
前項按址寄送，其送達日以掛號函件執據、快遞執據或收執聯所載之交寄日期，視為 送達。
第 10 條 管轄：
本契約雙方應依誠信原則確實履行，如有涉訟，以甲方所在地所轄法院為管轄法院。
前項約定，於本契約之連帶保證人亦適用。
第 11 條 執行：
乙方違反本契約約定時，同意接受甲方依行政程序法第 148 條規定，以本契約為強制 執行名義逕為執行。
第 12 條 其他法令之適用與準用：
本契約如有未盡事宜，需依相關法令辦理。。
第 13 條 契約份數：
本契約一式 4 份，經雙方當事人簽章後生效，甲方收執 2 份、乙方及保證人各收執 1 份。
立契約書人：
甲方：○○大學 代表人：
地址：
乙方(師資培育公費生)：
身分證字號：
地址：
電話：
連帶保證人：
身分證字號／統一編號：
代表人：
身分證字號：
地址：
電話：
(附錄一、報名資料寄件封面) 一、各件請依編號順序，由上而下整理齊全，用迴紋針夾在左上角，裝入信封中，再黏貼本封面寄件。
二、請報考原住民籍考生之肄業高級中等學校，於 107 年 12 月 28 日前以掛號郵件投郵；如以平信寄遞發生遺 失或遲誤，責任由考生之肄業高級中等學校負責，承辦單位概不負責。