接受補助單位：
計 畫 名 稱：
壹、基本資料 一、機關資料
機 關 名 稱 機 關 地 址 委 辦 單 位 名 稱
成 立 日 期 年 月 日 業 務 執 行 地 址
單位專長及服務項目 開始辦理新住民照顧
輔 導 服 務 之 年 度 年
人 力 配 置
負責本案之專職人員數： 人 兼職人員數： 人 志工人員數： 人
聯 絡 人
姓 名 職 稱 電 話 傳 真 電子信箱
二、行政區內新住民相關資料 (一)轄內新住民之人口結構
地區別人口數 臺灣地區新住 民總人數(A)
轄內新住民總 人數(B)
新住民比率
(C=B÷A) 轄內總人數(D) 新住民占轄內人 口比率(E=B÷D) 男
女 合 計
(二)新住民之原國籍分布情形
國籍 人口數
大陸籍 越南 印尼 泰國 菲律賓 柬埔寨 其他 總計
人數 比率 人數 比率 人數 比率 人數 比率 人數 比率 人數 比率 人數 比率 人數 比率
女 性 男 性 總 計
(三)轄內新住民之人口特性描述(含地理區域分布)
(四)轄內新住民家庭整體需求評估及問題分析
(五)轄內新住民服務相關資源盤點及運用(含說明、運用統整轄內公私部門之新 住民及其家庭相關福利服務，公部門包括社政、衛政、教育、警政、民政、
戶政…等系統）。
三、前 2 年度相關計畫之執行情形
計畫名稱：
計畫期程 核定補助金額 (A) 補助經費實支金額 (B) 執行率（C＝B÷A）
簡述執行情形（含成 果）
計畫名稱：
計畫期程 核定補助金額 (A) 補助經費實支金額 (B) 執行率（C＝B÷A）
簡述執行情形（含成 果）
貳、 年度計畫行政配合
計畫提出申請時間 本部核定時間 本部撥款時間 計畫執行起迄時間
報本部結案時間
叁、 年度計畫預算執行
計畫總經費(B+D) 自籌經費(D) 本部核定補助金額
（A）
補助經費實支金額
（B）
賸餘款繳回金額(A-B) 執行率（C＝B÷A）
肆、 年度計畫實際執行情形
（50 分） 受訪之新住民人數與家
庭資訊溝通管道，加強其掌
伍、 年度計畫成果自評
預期指標 實際執行情形
(一)(請條列) (二)
(三) (四)
(一) (二) (三) (四)
未 達 成 之 項 目 及 未 執 行之原因為何（無則免 填）
具體成果或貢獻
計畫執行遭遇困難（簡 述 困 難 之 處 及 因 應 方 法）
待 改 善 檢 討 之 缺 失 問 題
相關建議
附件十二
（民間團體）
年度新住民發展基金補助計畫執行情形自評表
接受補助單位：
計 畫 名 稱：
壹、基本資料 一、單位資料
單 位 名 稱 負 責 人 姓 名
成 立 日 期 年 月 日 登 記 或 許 可 機 關
登 記 或 許 可 字 號 單 位 登 記 地 址 業 務 執 行 地 址 單位專長及服務項目 開始辦理新住民照顧
輔 導 服 務 之 年 度 年
人 力 配 置
負責本案之專職人員數： 人 兼職人員數： 人 志工人員數： 人
聯 絡 人
姓 名 職 稱 電 話 傳 真 電子信箱
二、前 2 年度相關計畫之執行情形
計畫名稱：
計畫期程 核定補助金額 (A) 補助經費實支金額 (B) 執行率（C＝B÷A）
簡述執行情形（含成 果）
計畫名稱：
計畫期程 核定補助金額 (A) 補助經費實支金額 (B) 執行率（C＝B÷A）
簡述執行情形（含成 果）
貳、 年度計畫行政配合
計畫提出申請時間 本部核定時間 本部撥款時間 計畫執行起迄時間
報本部結案時間
叁、 年度計畫預算執行
計畫總經費(B+D) 自籌經費(D) 本部核定補助金額
（A）
補助經費實支金額
（B）
賸餘款繳回金額(A-B) 執行率（C＝B÷A）
肆、 年度計畫實際執行情形
(三)建立自我改善機制(如申 訴管道、滿意度調查等) 15
1.建立機制且辦理追蹤處理
（15-8 分）
2.建立機制，未辦理追蹤處理
（7-1 分）
3.未建立機制（0 分）
(四)其他附加效益 10
1.可供政府機關及民間團體 參考（10-8 分）
2.僅供民間團體參考（7-1 分）
3.僅供政府機關參考（5-1 分）
4.計畫執行成果不具附加效 益（0 分）
合 計
備註：本表格內參考指標如有不適用情形，免填該項評分並劃上「－」， 合計評分則以加權方式換算（公式：合計評分 ＝ 所填項目評分 加總 ÷ 所填項目配分加總 × 100）
伍、 年度計畫成果自評
預期指標 實際執行情形
(一)(請條列) (二)
(三) (四)
(一) (二) (三) (四)
未 達 成 之 項 目 及 未 執 行之原因為何（無則免 填）
具體成果或貢獻
計畫執行遭遇困難（簡 述 困 難 之 處 及 因 應 方 法）
待 改 善 檢 討 之 缺 失 問 題
相關建議
附件十三