接受補助團體名稱： 填表日期： 年 月 補助機關(單位)：
彰化縣衛生局
單位：元申請項目內容及執行期間 計 畫 編 列 及 執 行 情 形
申請項目內容：
執行期間：
年 月
項目名稱 營運費用- 車輛費用
營運費用- 人事費
營運費用-
業務費 租金 合 計
衛福部補助 衛生局補助款
自籌款
合計
縣補助款結餘數 繳回縣庫日期
收到補助日期及金額
執行成果簡 要說明
一、提供失能老人立即性、替代性交通接送服務。
二、解決失能老人家庭在經濟及交通接送工具上困擾。 審 核 欄
□執行成效良好 □執行成效不佳
□依補助項目用途支用
□未依補助項目用途支用
□其他意見ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
製表人： 負責人：
承辦人員： 科(課)長： 機關(單位)主管：
機關（單位）名稱 ：
受補助單位：
接受長照服務發展基金獎助經費支出憑證明細表
會計年度：
補助計畫名稱：
支 出 日 期
摘 要 支 出 憑 證
編 號
金 額 （ 新 臺 幣 元 ）
年 月 日 合 計 自 籌 獎 助
合 計
車 輛 費 用 小 計
人 事 費 小 計
業 務 費 小 計
租 金 小 計
填表說明：
1.請依支出憑證編號順序填列，並依獎助項目分類列計金額（小計），俾利查核。
2.如接受二個以上政府機關獎助者，應列明各機關獎助項目及金額(並填列於自籌欄位)。
3.111 年 月車輛用油補助上限 公里*4 元= 元。
單位名稱 : 支 出 憑 證 黏 存 單
所屬年度：111
第 號
工作(或業務)計畫：
金 額 用 途 別 OO 費用 十 億 千 百 十 萬 千 百 十 元
用途摘要 年 月 OO 費用
(補助$ 元、自籌$ 元) 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 主 ( 會 ) 計 單 位 機 關 長 官
或 授 權 代 簽 人
---憑---證---黏---貼---線---
單位名稱：
計畫名稱：
111 年 月專業服務費印領清冊
姓 名 簽 章
職稱 □ 行政人員 □ 駕駛人員 身分證字號 手機電話
戶籍地址 服務期間
月份 薪資 投保薪資級距 勞保單位負擔 勞保自付 健保單位負擔 健保自付 公提勞退金 實領金額
111 年 月專業服務費印領清冊
姓 名 簽 章
職稱 □ 行政人員 □ 駕駛人員 身分證字號 手機電話
戶籍地址 服務期間
月份 薪資 投保薪資級距 勞保單位負擔 勞保自付 健保單位負擔 健保自付 公提勞退金 實領金額
111 年度長期照顧交通接送服務成果報告 一、單位名稱：
二、計畫案名稱：
三、執行期程：
四、服務成效
(一)DA01 碼-總服務人數：
整年度 男 女
人數 趟次
(二) DA01 碼-服務人數、人次及趟次：
月份 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 合 計 人數
人次
趟數
(三)其他服務人數及趟次（合作案-日照、家托、失智據點、巷弄長照站請分開填寫，
若有多項合作案請自行複製表格。）：
1. 總服務人數：
整年度 男 女
人數
※整年度不重複之個案數。
2. 服務人數及趟次：
月份 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 合 計 人數
趟數
五、檢討與改進事項（優缺點）：
六、個案服務滿意度調查：
(請自行設計滿意度調查表 3-5 題，並調查總服務人數 1/3 之數量) 七、未來展望：
八、成果照片：(請附 6-8 張照片，並有照片簡述)
簡述: 簡述:
簡述: 簡述:
簡述: 簡述:
簡述: 簡述:
九、溫馨小故事：
填表人： 單位主管： 負責人：