培訓單位：
班別名稱：
教室地址
容納人數
項 目 名稱、規格、用途、數量
教學環境 (教室坪數、照
明度、整體環 境等）
照片一、(4 X 6 教室正面照）
※ 每一教室需填寫一份。
照片二、(4 X 6 教室側照）
照片三、(4 X 6 整體環境照）
※ 每一教室需填寫一份。
實習訓練場地及設備資料表
（照顧服務員訓練班次填寫）訓練班次名稱
實習訓練場所 名稱 地址 實習訓練場所
面積(平方公尺）
可容納人數 建物安全情形
可提供之訓練設備
設備名稱 規格 數量 備註
學員領料確認單
培 訓 單 位 班 別
訓 練 期 間 領料日期
項次 項 目 單位 數量 項次 項 目 單位 數量
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
備註：
領 用 學 員 簽 名 處
1 11 21 31
2 12 22 32
3 13 23 33
4 14 24 34
5 15 25 35
6 16 26 36
7 17 27 37
8 18 28 38
9 19 29 39
10 20 30 40
承辦員: 班導師: 單位主管:
講師（含助教）鐘點費印領清冊
訓練單位: 班別名稱：
編號 姓名 身分證
字號 教授課程名稱 授課
時數 鐘點費 合計 簽章
講 師
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
助 教
1 2 3 4
承辦 業務 會計 承訓單位 人員 主管 主管 負責人
【附件四之一】(新增)
報名參訓資格審查切結書
(照顧服務員職類)本人 報名參加 (訓練單位名稱) 辦理 (班別名稱) 訓練，已詳閱 招生簡章規定，並已確認符合下方報名身分及報名資格，且確實勾選無誤，如有不實，
本人願意放棄參加筆試、口試、錄訓及申請職業訓練生活津貼資格。
報名身分：
□年滿 16 歲以上。
□失業或待業勞工，並符合下列條件之一者:
無勞保加保紀錄。
加保職業工會、農會或漁會，惟確實無工作。
□非教育部日間正規學制在校生。
□在職勞工，並符合下列條件之一者：
加保勞工保險。
加保就業保險。
加保職業工會、農會或漁會。
失業或待業勞工聲明事項
□本人已充分瞭解下列規定：
1.報名學員如有下列情事之一者，不予錄訓。但經公立就業服務機構進行適性、
適訓專業評估確有職能落差之參訓需求，且訓練崗位尚有缺額可供訓練時，不 在此限：
(1)結訓學員尚處於訓後 3 個月內之就業輔導期間。
(2)開訓日前 1 年內曾參加本部勞動力發展署及各分署自辦、委外或補助辦理 之職前訓練課程，且因請假、曠課時數或其他可歸責於學員事由而被退訓。
(3)開訓日前 2 年內重覆參加相同班名、訓練時數亦相同之訓練課程。
(4)開訓日前 2 年內已有二次職前訓練參訓紀錄，且其訓後 3 個月內均無就業 效果或紀錄。但可提供 2 年內確有受僱事實證明文件者，不在此限。
2.同時具有就業保險被保險人非自願離職者身分及「就業服務法」第 24 條第 1 項各款所列特定對象失業者身分時，應依「就業促進津貼實施辦法」規定，優 先以就業保險被保險人非自願離職者身分請領「就業保險法」訂定之職業訓練 生活津貼。如未依規定優先請領「就業保險法」職業訓練生活津貼，而以特定 對象身分申請「就業促進津貼實施辦法」職業訓練生活津貼者，將依「就業促 進津貼實施辦法」規定，不予核發「就業促進津貼實施辦法」訂定之職業訓練 生活津貼；已核發者，將撤銷並予以追繳。
此致
○○○○○○(填訓練單位名稱)
立切結書人： （簽章）
身分證統一編號：
聯絡地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
【附件四之二】(新增)
報名參訓資格審查切結書
(托育人員職類)本人 報名參加 (訓練單位名稱) 辦理 (班別名稱) 訓練，已詳閱 招生簡章規定，並已確認符合下方報名身分及報名資格，且確實勾選無誤，如有不實，
本人願意放棄參加筆試、口試、錄訓及申請職業訓練生活津貼資格。
報名身分：
□年滿 20 歲以上。
□失業或待業勞工，並符合下列條件之一者:
無勞保加保紀錄。
加保職業工會、農會或漁會，惟確實無工作。
□非教育部日間正規學制在校生。
□在職勞工，並符合下列條件之一者：
加保勞工保險。
加保就業保險。
加保職業工會、農會或漁會。
失業或待業勞工聲明事項
□本人已充分瞭解下列規定：
1.報名學員如有下列情事之一者，不予錄訓。但經公立就業服務機構進行適性、
適訓專業評估確有職能落差之參訓需求，且訓練崗位尚有缺額可供訓練時，不 在此限：
(1)結訓學員尚處於訓後 3 個月內之就業輔導期間。
(2)開訓日前 1 年內曾參加本部勞動力發展署及各分署自辦、委外或補助辦理 之職前訓練課程，且因請假、曠課時數或其他可歸責於學員事由而被退訓。
(3)開訓日前 2 年內重覆參加相同班名、訓練時數亦相同之訓練課程。
(4)開訓日前 2 年內已有二次職前訓練參訓紀錄，且其訓後 3 個月內均無就業 效果或紀錄。但可提供 2 年內確有受僱事實證明文件者，不在此限。
2.同時具有就業保險被保險人非自願離職者身分及「就業服務法」第 24 條第 1 項各款所列特定對象失業者身分時，應依「就業促進津貼實施辦法」規定，優 先以就業保險被保險人非自願離職者身分請領「就業保險法」訂定之職業訓練 生活津貼。如未依規定優先請領「就業保險法」職業訓練生活津貼，而以特定 對象身分申請「就業促進津貼實施辦法」職業訓練生活津貼者，將依「就業促 進津貼實施辦法」規定，不予核發「就業促進津貼實施辦法」訂定之職業訓練 生活津貼；已核發者，將撤銷並予以追繳。
此致
○○○○○○(填訓練單位名稱)
立切結書人： （簽章）
身分證統一編號：
聯絡地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
【附件五之一】(新增)
查詢個人相關資料同意書
(照顧服務員職類)本人 報名參加 (訓練單位名稱) 辦理 (班別名稱) 訓練課程，並已瞭解下列內容，同意由勞工主管機關、公立職訓機構、公 立就業服務機構及據點或上開訓練單位查詢本人就業保險、勞工保險、網 際網路就業服務系統以及資遣通報系統等相關資料：
一、適用對象：年滿 16 歲以上之本國國民、持有效居留證之外籍配偶及獲 准依親居留、長期居留或定居之大陸地區配偶等報名參加 職業訓練課程者。
二、內 容：報名參加職業訓練課程者，需同意勞工主管機關、公立就 業服務機構、公立就業服務據點或職業訓練單位查詢其就 業保險、勞工保險、本部勞動力發展署網際網路就業服務 系統以及資遣通報系統等相關資料後，方可受理報名職訓 課程之申請；若不同意查詢個人相關資料，將無法進行資 格審核處理作業。
三、保密：本案之個人資料，將依個人資料保護法規定辦理。