第四章、 數據分析
4.1 本研究分類方式
首先,本研究先將主要項目做為參考依據,繪製出歷年折線圖,從(圖 17) 可得知,在近四年內所有種類的事故事件有明顯的降低,可得知臺鐵內部的改善 措施有得到顯著成果。
圖 17、4 年總分類折線圖
運務類事故占臺鐵行車事故件數之 1%,因行保會未提供完整乘客受傷之資 料,本研究沿用(李旻錡,2016)聯繫臺中運務段所提供旅客傷亡事件之統計資料 顯示旅客傷亡事件平均每年發生約 100 件,除旅客身體不適外,受傷最多的為 站場地下道、天橋、電(扶)梯及樓梯,死亡最多的為穿越不當路線。此現象近年 來因臺鐵車站的站體設施與硬體設備有逐漸翻新,故使類似事件有下降趨勢。(圖 18)
圖 18、運務處歷年事件折線圖
工務類事故占臺鐵行車事故件數之 10%,事故大類區分中最主要的為路線故 障,如鋼軌斷裂、魚尾鈑損壞、軌道挫屈…等,工務類行事故目前風險主要還包 含因颱風、豪雨所 造成的各項災害,臺灣地區夏季多颱風、豪雨,是否多為因 颱風、豪雨而導致嚴重災害發生,其原因的探討建議後續深入研究。(圖 19)
圖 19、工務處歷年事件折線圖
機務類事故占總事故件數最高,達 45%,前三年的平均數 255.6 件,相較於 民國 106 年 201 件,下降約 21%,故期中報告以 103-106 年為折線圖例及 103-104 年機務處風險矩陣為圖示,以供臺鐵局參考。
機務處事故大類區分中最主要的為車輛故障,由於臺鐵車輛眾多,單只分析 車輛故障並未區分車型之風險矩陣圖將無法有效得知之各項風險,過去研究中郭 聖暉(2010)已透過 95~98 年機車故障事故資料,針對各不同車型進行風險矩陣繪 製,因此本研究以之該研究結果呈現說明,機務類事故中車輛故障近年發生次數雖 有改善,但仍舊偏高,本研究後續將沿用郭聖暉(2010)、李旻錡(2016)。(圖 20)
圖 20、機務處歷年事件折線圖
由(圖 21)中可知電務類事故占臺鐵行車事故件數之 20%,設備故障、電車線 設備故障,電務類事故數量僅次於機務類事故,有關軌道磁化造成軌道電路誤判 頻傳、跳電後號誌發電系統無法自動轉供,目前已透過計軸器與軌道電路雙重化 進行改善,但仍有電車線設備故障及通訊死角造成溝通障礙等問題待解決,此 外,與機務處的整合也是需要進行的工作之一。
圖 21、電務處歷年事件折線圖
由(圖 22)可得知機務類事故占總事故件數最高,達約 45%、264 件,故期中 報告以 103-106 年各務處折線圖及 103-104 年機務處風險矩陣圖為例,供臺鐵局 參考。
民國 103 年事故件數為機務處>電務處>外物入侵>機務處:車輛故障由機務 段人員排除,小則零件大致車輛無法出力,故所佔的事故比例最高,卻也是臺鐵 最注重的一環。
電務處:與電務處息息相關的為號誌的傳送,如號誌機綠燈芯線鏽蝕;電車 線吊掛線鬆脫致使接觸線下垂、礙子鹽分過高絕緣不良肇致短路跳電以及集電舟 碳刷侵入接觸線側端打掉吊掛線 E 型夾而肇致集電舟脫落等。
外物入侵:
因不明原因侵入正線影響到列車行駛,常見的原因:轎車闖入卡於平交道路 線上、松鼠爬上第電車線桿致絕緣礙子短路熔斷主吊線、烏龜卡在轉轍器上或列 車運行時撞擊到野生動物等。
圖 22、103 年行車事故比例圓餅圖
以下風險分析為本研究第一種,參考臺鐵所定義之事故發生機率表,列出(表
表 23、臺鐵運務行車類事故各年風險分布
行車事故種類
各年風險分布(可能性×影響程度)
103 104
1 電器故障
5×2.6 5×
2.72 氣軔故障
3×2.9 2×
33 機械故障
3×2.8 1×
3.14 ATP 及車上設備故障
2×4 1×
3.75 冷卻設備故障
2×3.6 1×
3.36 無潤滑油或燃油
1×4.5 1×
1.57 外力造成
--
--8 檢修人員疏失
--
--9 側線出軌
1×5 1×
3.510 列車或車輛分離
1×3.5
--11 冒進號誌
--
--12 鐵路行車異常事件(其 他)
--
--下(圖 23)、(圖 24)為依據(表 23)所繪製之風險矩陣圖,從圖中可得知氣軔故 障、機械故障及冷卻設備故障等,均有發生機率降低之趨勢,但電氣故障位於臺 鐵定義風險值B級(勉強忍受),為此風險矩陣中最有必要立即著手進行改善之項 目,若未來能參考本研究之風險矩陣必能更加確定須改善之項目,進而有效降低 延誤時間所造成之損失成本。
影響程度
非常嚴重 (5) 相當嚴重
(4) 嚴重
(3) 輕微
(2) 極輕微
(1)
難以發生 (1)
極少 (2)
偶爾 (3)
可能 (4)
經常 (5) 事故機率
:電氣故障 :氣軔故障
:機械故障 :ATP 及車上設備故障
圖 23、103~104 年機務處主要項目風險矩陣(1)
影響程度
非常嚴重 (5) 相當嚴重
(4) 嚴重
(3) 輕微
(2) 極輕微
(1)
難以發生 (1)
極少 (2)
偶爾 (3)
可能 (4)
經常 (5) 事故機率
:冷卻設備故障 :無潤滑油或燃油 :側線出軌 :列車或車輛分離
圖 24、103~104 年機務處主要項目風險矩陣(2)
根據行保會提供的資料,本研究將機務處的電器故障分類出次要項目並依嚴 重性排列:不出力>設備異常>電力問題>SIV 故障、馬達故障。(圖 25)
本研究觀察 103-104 年機務處主要項目風險矩陣(圖 23、圖 24),發現與臺鐵 風險矩陣一覽表(表 8)有不宜之處,定義為 B 級勉強忍受但是在詳細解說中寫沒 有可行解決方法時可接受,感覺有些不恰當,畢竟等級 B 為相對較嚴重之風險等 級。若臺鐵所分類的風險矩陣到了 B 級(免強忍受)的程度;而 C 級(不理想) 在一 般情形下卻必須降低風險,套用在機務處扮演這麼重要行車安全角色,到風險 B 級應當立刻採行改善措施;若臺鐵未來並無較適當風險值之定義,抑或忽略此風 險定義建議臺鐵局是否能重新評估或繪製新的風險矩陣。
圖 25、機務處次要項目比例分配圓餅圖