第一章 經營管理篇
第五節 本院如何進行垃圾分類及處理廢棄物
醫院員工每年需完成的感染管制教育時數：
類別 訓練對象 需完成之總時數 必修課程
1 新進員工 8 小時/半年內 結核病防治、流感、手部衛生
2 在職員工 4 小時/每年 ¡醫師：結核病防治、抗生素(100.05 修定)
¡非醫師：結核病防治、流感(100.05 修定) 3 外包人員 4 小時/每年 結核病防治、流感(100.05 修定)
特殊單位(2AI、2BI、2CI、2DI、RCC、4B、4C、5B、5C、急診、放射科、呼吸治療科、
感染科、胸腔內科、急診醫學部)自辦 PPE 教育訓練，上課紀錄與照片副本於每年 11 月 30 日前送交感控室存查。(100.05 新增)
(2)感染管制教育訓練詢分查詢：院內網站→教育訓練→感控教育訓練→學分查詢 2.消防教育訓練課程：必修課程，依安全衛生管理室年度課程規劃。
第五節 本院如何進行垃圾分類及處理廢棄物
種類 項目 分類方式
基因毒性廢棄物 紅色垃圾桶+紅色感染 PE 袋 廢尖銳器具 紅色垃圾桶+紅色感染 PE 袋 感染性廢棄物-熱處裡類 紅色垃圾桶+紅色感染 PE 袋 生物醫療廢棄物
感染性廢棄物-滅菌類 黃色垃圾桶+黃色感染 PE 袋 一般性事業廢棄物 一般性廢棄物 灰色垃圾桶+白色 PE 袋
資源回收 紙類、容器類、玻璃類、IV 軟袋 藍色垃圾桶+藍色 PE 袋 第六節 病歷管理作業須知
須知項目 須知內容
病歷複製本申請 程序及取件程序
1.申請作業：單純申請複製本可於轉診中心申請，並於準備同時傳呼通知 醫師知悉。亦可於就醫時申請，由診間填寫「病歷複本申請單」並通知 病歷室執行病歷複製作業
2.複印作業：由病歷資訊管理室執行病歷複製作業
3.取件：複印病歷時間多數於當日完成，並統一於轉診中心取件；倘無法 當日提供者，可代為郵寄（採雙掛號）
病歷複製本各項 費用及申請需知
v病歷複製本各項費用：
1.行政申請基本費 200 元/次 2.郵寄費 100 元/次
3.複印費用：影印費 5 元/張、出院病摘 150 元/份、中文病摘 650 元/份 4.光碟複印 200 元/片(包括電子病歷及影像複印)
v身分檢核：
1.成年病人本人申請：已成年病人本人申請，應檢附身份證件
2.未成年病人之申請：未成年病人，應由其法定代理人申請，並檢附病人 3.本人及法定代理人之身份證件（均需雙證件）
4.禁治產宣告之病人申請：依法宣告禁治產之病人，應由其監護人申請，
並檢附病人本人、監護人身份證件（均需雙證件）
5.委託申請：病人本人無法親自申請，可委託申請(非本人申請，需檢附委 託書)
(1)成年病人得委託親屬或關係人申請，應檢附病人本人及受委託人之身 份證件（均需雙證件）
(2)身心障礙機構安置之個案，可由身心障礙機構所屬社工員、護理人員、
教保員、生活服務員等相關工作人員以關係人身分受委託申請，並檢 附病人本人、受委託人之身份證件（均需雙證件），及可資證明文件。
第七節 尖銳物品扎傷處理通報流程
第八節 依評鑑條文性質列出需公告周知項目及公告位置 條號/
單位 條文 公告周知項目 公告位置
1.1.2 (企劃 管理 部)
明訂醫院在服務區域 的角色及功能，並據 以擬定適當之目標與 計畫
B：符合 C 項，且適 當向員工宣導醫 院之角色、功能、
目標與計畫，使其 瞭解。
1.每月召開醫務會議、院務會議、行政會議 或利用每年共識營等追蹤各項業務執行情 形、相關決議且公告員工周知。
2.於每季一次臨床教師聯誼會(前為主治醫 師大會)及每年一次員工大會由院長、副院
條號/
單位 條文 公告周知項目 公告位置
言版
(http://www.chimei.org.tw/message/index.
aspx)及電子郵件信箱
(4)書函、直接會晤、員工通報或轉介：病 人直接至院反映或院內單位轉介，社服 部醫病關係專責人員接案後立即處理。
＊處理流程：社服部開案→會簽單位→社 服部→處理或覆函→呈閱→社服部存 檔）。
B：1.員工能主動面對 意見、申訴、抱怨 處理，並視需要報 備相關單位及持續 接受相關處理技巧 之教育訓練。
院內同仁對於民眾之意見反映、申訴或不 良事件，必要時可依據病人安全事件通報 作業規範之捷安報系統通報相關單位。
另，民眾之意見反映、申訴案件，則轉介 社會服務部協助之。
1.7.12 (營養 科)
有效管理院內用餐、
購物環境
C：1.醫院應衡量本身 規模及能力研擬方 便病人、家屬或訪 客用餐或購物之具 體方案，或提供相 關資訊。
(1)院內外網站(周邊用餐資訊)。
(2)住院須知(內容說明)。
(3)公佈欄(海報張貼)。
(4)各餐廳門口
1.8.6 (安全 衛生 管理 室)
訂定符合醫院危機管 理需要之緊急災害應 變措施計畫及作業程 序
C：6.醫院緊急疏散圖 示應明顯適當。
(1)一樓於各出入口。
(2)各樓層轉角處(AB 區病床電梯前走 道、CD 區病床電梯前走道)。
(3)人潮聚集處(各護理站前、各樓層中央 電梯前、放射科攝影室前)。
(4)各病室門口處。
均有張貼緊急疏散圖示，提供病人與其 家屬緊急疏散時使用。
3. 若手上有髒汙或照護感染困難梭狀桿菌(Clostridium difficile)、
腸病毒等病人，建議使用濕洗手
須知項目 須知內容
病人辨識安全 病人辨識之
時機
手術前(手術部位標示、手術室等待室)、麻醉前、劃刀前、
侵入性檢查治療、給藥、輸血、檢體確認、影像資料、送餐
病 人辨 識方 式
需確實執行兩種以上身分辨識(不可用床號)：
1. 意識清楚者：讓病人說出自已的姓名、出生年月日，或其他基本資 料，如：電話、地址等
2. 意識不清者：詢問家屬或照顧人員，核對手圈及病歷資料 病人安全通報
醫療品質及 病人安全年度
工作目標
共十大目標，
101 年新增目標十：加強住院病人自殺防治
病人安全事件 通報
病人安全事件通報流程請詳見附件一
病安通報獎勵 異常事件通報，每件獎勵金額為20元，重度以上案件獎勵金為100元。
若具教育意義之改善案件，每件發予獎勵金500元 藥物不良反應
(ADR)通報路徑
住院醫囑系統：
醫囑開立→藥物不良反應通報 臨床作業
病情說明告知 注意事項
1. 醫療團隊人員須配戴識別證，須向每位病人及家屬告知「主治醫師」
姓名，及自我介紹讓病人及家屬知悉姓名及職稱
2. 在向病人及家屬溝通說明及醫療討論時應充分顧及病人立場，重視 病人隱私，使用病人能聽懂的語言，使用資料或圖片輔助解釋，充 分說明使病人得以理解並簽章。若病人為聽障者，可與社會服務部 社工組協助聯繫手語翻譯服務，使病人與醫師溝通無礙。
3. 向病人或家屬說明治療資訊及讓病人參與醫療決策討論時，應有相 關書面說明書及病人同意記錄
4. 會談如需錄音或錄影時，先徵求病人的同意，且填寫「授權拍攝 影像同意書」，徵得醫病雙方書面同意。
5. 特殊治療及處置(手術、麻醉、侵入性檢查治療)前，醫師應向病人 進行說明內容包含：(1)病人病情及治療必要性(2)治療計畫的概要 (3)適應症(4)處置流程(5)禁忌症(6)預期效果(7)併發症(8)風險(9)代 替性治療等。並主動告知病人可能的替代方案或病人可另外徵詢 第二種參考意見(包含院內會議討論、會診或他院意見)。並對病人
「告知後同意」實行內容詳細記載於同意書或病歷。記述需詳細包 括：病人同意、說明的具體內容、病人的發問及反應等。
6. 病人不能辨識或理解告知內容，依醫院訂定之「確認不能辨識或 理解之病人及選擇接受告知者之流程」，以簡易心智狀態問卷為 評估此類病人之依據，確認及選擇告知者。
7. 如病人無能力表明意見者或未成年者時，應依序向其法定代理 人、配偶、親屬或關係人說明其病情及治療方式之相關訊息，並 取得簽具同意書。
8. 在合適的病情時，向病人、家屬宣導器官捐贈的觀念，並提供相 關訊息給民眾。
須知項目 須知內容
成人心肺復甦 術（CPR）步驟
叫：評估意識 叫：求救
C ：循環 (各年齡層基本生命急救術一覽表詳見附表) A ：打開呼吸道
B ：呼吸
緊急聯絡醫師 的方式
1. 「醫師排班及傳呼管理系統」查詢聯絡醫師電話，倘無法與醫師連 絡上時，可透過總機協尋
2. 全院同仁皆需於院內系統「員工連絡資料」處登錄個人連絡資料，
以供緊急狀況時總機聯繫用 臨床緊急事件
處理之 主治醫師代理
順序原則
第一順位代理人為同科部當日值班主治醫師 第二順位代理人為該科主任
第三順位代理人為該部主任
會診應完成之 時效
1. 病房：緊急會診應於2小時內訪視病人、4小時內完成回覆；一般會 診應於24小時內完成回覆
2. 急診室診療區：緊急會診應於10分鐘內支援；一般會診應於30分鐘 內支援
高風險醫療 數據處理流程
1. 立即傳呼該病人之主治醫師及照護團隊，並傳送於護理站醫囑維護 系統內危險值處理回覆，提供護理站掌握病人狀況
2. 主治醫師需於系統中立即回覆處理狀態 病歷書寫
病歷簽名 注意事項
1. 評鑑當日所有病歷內該簽名的地方都要確實簽名
2. 所有醫事人員病歷紀錄，紀錄人員均有簽名（中文可辨識，字跡勿 潦草）或蓋章、職稱及簽註日期，以得知為何人（主治醫師、住院 醫師、專科/資深護理師）所書寫紀錄
3. 同意書應由病人親自簽名
4. 各項同意書(含檢查/手術/麻醉)上簽署時間，與實際手術檢查時間紀 錄時間需前後合乎邏輯，且一致
5. 電話醫囑當班要完成簽名
6. 病程紀錄應有醫師簽章，增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日，電 子病歷以電子簽章方式為之
7. 主治醫師要針對專科護理師病歷紀錄指正、覆核、評論及簽名
病歷書寫時效 注意事項
1. Admission note 應於住院後 24 小時內完成，如果可以的情況下應分 列 diagnosis plan、treatment plan、education plan
2. 住院診療計畫書寫完成時機：住院新病人必需於住院後 48 小時內 完成、病人轉科、住院後 24 小時內轉 ICU 者
3. 病房至少每日一次、加護病房至少每日二次迴診，並有紀錄 4. 每週有診療摘要紀錄 Weekly summary 或交班摘要
5. 緊急時（含急救、緊急給藥）接受電話醫囑，應有確認機制，如接 受醫囑時要複誦或雙重檢核（兩人接受、記下並核對），且 24 小時
5. 緊急時（含急救、緊急給藥）接受電話醫囑，應有確認機制，如接 受醫囑時要複誦或雙重檢核（兩人接受、記下並核對），且 24 小時