四、材料與方法
1. 與國際同步更新Iris最新版本與標準化作業程序
研究團隊會根據Iris研究所於2018年2月23日公告的使用者手冊(下圖)，針對 衛福部統計處使用的死因統計系統更新與標準化符合台灣現況的標準化程序。
2. 撰寫死因作業程序及Iris產出統計結果之報告
將Iris導入臺灣現行死因作業系統後，成大團隊將撰寫一個死因作業標準程 序手冊，讓新進人員能順利上手。另外也會整理一份Q & A常見問題集，將操作 上可能發生的問題或新手會有的疑問納入，方便使用人員理解。
此外，研究團隊將使用2017年死亡個案進行ACME與Iris兩系統原死因選擇 差異之比較，包括主要死因排序與較詳細死因別(美國國立統計中心的113分類) 死亡數差異。針對兩系統選出不同原死因的個案，我們也會進一步比較造成差 異的原因。
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五、結果
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(I509)有因果關係，就選擇急性心臟衰竭(I509)為原死因。但是我們看右邊Iris的 邏輯有26步驟，在第7步驟時判斷急性心臟衰竭(I509)是診斷欠明病症(ill-defined condition)，所以不選急性心臟衰竭(I509)為原死因。在第13步驟時又判斷呼吸衰 竭(J969)也是診斷欠明病症，所以也不選呼吸衰竭(J969)為原死因。第18步驟時，
Iris進行SP6(過去的規則三)步驟判斷慢性腎衰竭(N179)是第二部分陳舊性腦中 風(I694)的直接後遺症(direct sequel)，所以改選陳舊性腦中風(I694)為原死因。Iris 的選擇過程非常詳細且有系統，非常確實地依照選擇原則步驟進行，所以應該 以Iris選擇的原死因為標準答案。
下面再舉一個範例，第一部分填寫的呼吸衰竭，肺炎與敗血症都是死亡機 轉，第二部分有填寫兩個比較明確的死因，第一個是頰惡性腫瘤，第二個是後 天免疫不全症候群。
下圖左邊是ACME的選擇邏輯，在第八行可以看到ACME判斷頰惡性腫瘤 (C060)與後天免疫不全症候群(B24)同時出現時，會傾向選擇後天免疫不全症候
群並其他疾病(B227)。但是下圖右邊Iris的選擇邏輯只看第二部分第一個出現的 頰惡性腫瘤(C060)，沒有進一步判斷第二部分第二個診斷，兩者邏輯有差異，但 是比較難判定何者較正確。
下面這個範例，ACME會選擇食物噎到呼吸道(W79)外因為原死因，但是Iris 卻選擇吸入性肺炎(J690)為原死因，這範例反而是Iris選擇的原死因較不正確。
不管有怎樣選擇原死因的邏輯差異，國際上(包括美國自己)都已經全部採用 Iris軟體來選擇原死因，為了提高台灣與其他國家死因統計的可比較性
(comparability)，採用最新版Iris勢在必行。
回到統計處關注的問題：改用Iris後，對於十大死因排序會有多大的影響？
表一到表三比較ACME2000版與Iris V5.5版跑出2017年原死因的主要死因 排序，癌症死因排序與事故傷害死因排序。可以發現排序相差不大，建議明年 六月的死因統計公告可以採用Iris V5.5跑出的原死因結果來公告。
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表一：2017年死亡個案使用ACME2000版與Iris V5.5版選出原死因的主要死因排 序比較
表二：2017年死亡個案使用ACME2000版與Iris V5.5版跑出原死因的癌症死因排 序比較
表三：2017年死亡個案使用ACME2000版與Iris V5.5版跑出原死因的事故傷害死 因排序比較
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3. 撰寫Iris中文使用手冊及輔導操作選擇原死因之作業流程
請參考附件一：Iris中文標準化作業手冊(2018年12月版)。研究團隊也將於 十二月中將死因統作業系統更新為使用Iris的新版，並且實際輔導統計處第三科 同仁會使用。
4. 與Iris研究所保持聯繫， 瞭 解 Iris第 六 版 開 發 方 向
今年11月呂宗學老師親自出席Iris使用者會議與訓練工作坊，請參考附件二 的出國參加會議報告。目前Iris研究所的網頁也有將台灣放入。
5. 蒐集ICD-11相關資訊。
2018年6月18日世界衛生組織發布新聞稿(下圖)，公告國際疾病分類第十一 版(ICD-11)讓各會員國有所準備。預計在2019年1月提交第144次執行委員會，並 在5月舉辦的72次大會中通過，會員國於2022年1月1日開始採用。
http://www.who.int/zh/news-room/detail/18-06-2018-who-releases-new-international-classification -of-diseases-(icd-11)
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接下來簡單介紹 ICD-11 的內容，首先進入https://icd.who.int/browse11/l-m/en電子 書，可以看到下圖左邊有列出 26 章的章名，第 7 章睡眠疾病，第 17 章性相關 疾病與第 26 章傳統醫學疾病是新增的。點選 Info 次目錄可以看到有許多可以下 載的資料，譬如紙本，參考指引，工作表，10 版與 11 版對應表，維護檔與首頁。
我們接著點選第 5 章內分泌，營養與代謝疾病，點選糖尿病，再點選第二 型糖尿病，就得到 ICD-11 編碼是 5A11(下圖)，沒有 ICD-10 第四位碼的不同種 併發
症。
不過，再往下看，的確有出現糖尿病急性併發症的標題。按下展開可以看到有 六個急性併發症的編碼，5A23 是糖尿病昏迷的編碼(下圖)。
ICD-11 電子書有一特色，就是非常方便查詢。所以 WHO 也建議不見得要 印紙本，直接使用電子書即可。譬如當我們想要查詢糖尿病視網膜病變，糖尿 病腎病變或是糖尿病神經病變的 ICD-11 代碼時，我們可以使用編碼工具(Coding Tool)。由下圖可以看到，當我們打出 Dia 三個字母時，可以看到左邊 Word list 會列出所有前三個字母是 Dia 的關鍵字，電子書會根據相關性來排序，右邊也 會呈現那些章(不同顏色)有出現此字眼。
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當我們打出完整 Diabetes 後的畫面，中間會列出所有診斷文字中有糖尿病 的診斷與代碼，右邊會列出在不同章出現的診斷數目。我們在中間的中下行看 到糖尿病視網膜病變(Diabetes retinopathy, unspecified)的 ICD-11 代碼是
9B71.0Z。
我們還是要回到 Browse 主頁面，由第 9 章視覺系統疾病有系統地找到糖尿 病視網膜病變(下圖)。進一步看到右下方還有 Postcoordiation，還要編碼側性(左 眼或右眼)與更詳細的解剖位置(黃斑部或小窩或視板)。
世界衛生組織的網站還提供一個 ICD-11 的維護平台(下圖)，讓想要參與修 改與提供意見者登錄使用。不同於正式釋出版是藍色，維護平台的顏色是橘黃 色。
我們點選糖尿病視網膜病變，發現右邊有動態的層級視覺化圖形(下圖)，充 分發揮電子書互動式特色。建議未來統計處也可以只公告中文版 ICD-11 電子 書，不需要再列印紙本。聯絡中國大陸國際疾病分類協作中心，他們已經完成 ICD-11 中文翻譯，到時候可以參考他們的簡體字翻譯，修改為台灣適用的繁體 字。
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6. 檢視死因資料之品質及提供作業改善建議。
目前統計處會針對僅填寫 ”腫瘤未明示惡性或良性”，以及只填 “敗血症”
或 “敗血性休克” 之死亡證明書，會例行發函醫療院所詢問開具醫師是否有更 明確死亡原因或是可以明示相關器官系統。近幾年發函回覆與修改之統計如下：
由上兩表格統計可以發現回覆率大多有八成以上，在回覆者中，約一半左 右會提供更明確死因進行修改。次頁呈現兩類問卷內容與醫師回覆文字，有些 有使用一些情緒性字眼，但是也有不少醫師反映，希望能有更明確的指導與正 確答案。目前統計處委託 108 年計畫將有系統分析垃圾碼(garbage codes)死因診 斷，找出常開具垃圾碼死因診斷的醫師，進行個別化發函教育提醒。同時也希 望能使用教育 App 來改善死因診斷填寫品質不良的問題。
※針對死亡證明書只填寫 “腫瘤，未明示惡性或良性” 發函問卷醫師回覆意見 範例
X XXX
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※針對死亡證明書只填寫 “敗血症或敗血性休克” 發函問卷醫師回覆意見範例
XXX
XXX
XXX
研究團隊今年度也分析醫療院所醫師填寫 “非自然死亡或非病死” (意外，
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五、結論與建議
會議將 0-6 歲兒童死亡檢視(child death review)列入指標，所以法務部也非常關 心非自然死亡的死因診斷品質。未來應該與法務部舉辦多次溝通會議，檢討非 自然死亡新增選項的內容。27
附件一：Iris 中文標準化作業手冊(2018 年 12 月版)
Iris 中文標準化作業手冊
第一部分：Iris 中文標準化作業程序 步驟一：Iris 安裝
首先進到 Iris 網頁
(https://www.dimdi.de/dynamic/en/classifications/iris-institute/)，
點選右方的「Downloads Iris」。
點選「Iris V5.5.0-Y2018S1)，下載壓縮檔。
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瀏覽授權協定後，點選核取方塊，再點 Submit
I've read the terms and conditions for downloading and I agree to these terms.
點選「儲存」，儲存壓縮檔
將檔案解壓縮後，執行安裝程式(快點兩下)
依循下列步驟，點選「Next」，執行安裝。
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點選「Close」，完成安裝。
進到該程式資料夾「C:\Program Files (x86)\Iris5.5.0」，在執行檔按滑鼠右鍵，檢 視「內容」。
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在「相容性」選單下，勾選「以系統管理員的身分執行此程式」後，按「確定」。
步驟二：匯出死因資料
首先進到死因資料統計管理作業系統，在左下方資料匯出區塊中點選「IRIS 作 業」。
選擇欲匯出的年度月份資料後，點選輸出，匯出 Access 格式的資料檔。
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DeathIdent 資料集包含個人資料，如流水號、出生日期、死亡日期、性別、死亡 種類等。
DeathMedCod 資料集包含死因資料。
步驟三：進行 Iris 批次作業
在桌面點選 Iris 捷徑以開啟 Iris 軟體。
選擇欲使用的規則表後點選最下方的區塊完成規則表匯入。
匯入成功，顯示規則表的路徑。
在功能選單上的「Tools」點選「Options」。
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在第四個「Certificate database」頁籤中，點選右下方「Browse」，設定死因資料 儲存路徑後，點選右下角的「OK」。
點選功能選單「File」底下的「Batch processing」。
在下方下拉式選單中選取欲進行批次作業的資料「Death」，按「OK」。
在批次作業表單中可自行選取要分析的資料筆數，如所有資料、第幾筆到第幾
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完成批次作業，畫面會出現分析摘要。
點選 OK 後，即可逐筆檢視分析後的結果（如下）。
步驟四：資料匯入／IRIS 作業
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完成 IRIS 批次作業後，Access 檔的 UCCode、SubstitutedCodes、MultipleCodes 三個欄位的資料要匯回死因資料統計管理作業系統。
資料匯入／IRIS 作業，點選瀏覽選擇要匯入的 Access 檔，然後點選上傳。
上傳成功會出現以下畫面
在死因資料維護作業的頁面右下角可看到 Iris 版原死因
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步驟五：資料匯出／死因資料
在資料匯出／死因資料的頁面也新增 Iirs 簡易版與 Iris 完整版兩個選項，可匯出 Iris 版原死因與多重死因。
第二部分：Iris 編碼原則與範例
Iris 編碼原則
依據 ICD-10(2016)指引，MUSE 採用以下原死因準則：
SP1 – 死亡證明書上只有一個死因
在編碼日誌中「START OF SELECTION」的下一行即呈現原死因選取步驟。
使用者可以在「type」那一欄檢視準則選取過程：
以綠色呈現有被成功採用的準則。暫時被選取的原死因會以綠色方式呈現在
「UC」那一欄。
無法被採用準則以灰色表示，不被採用的原因會呈現在「message」那一欄。
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範例
範例 1 (SP1)
1a
I259 缺血性心臟病
1b1c 2
說明：因為死亡證明書上只記載 I259，根據準則 SP1 ，I259 是起因也是原死因。
說明：因為死亡證明書上只記載 I259，根據準則 SP1 ，I259 是起因也是原死因。