請先依下列說明勾選所欲填寫之用藥相關資料之種類為可疑藥品、交互 作用藥品或併用產品(必填)，再填入相對應之用藥資料(下述欄位 4.4 至 4.13)。請依病人之用藥資料自行增減可疑藥品、交互作用藥品或併用產 品之筆數。
使用線上通報系統者，請利用系統輔助工具搜尋並選定藥品名稱，爾 後系統將自動帶入該藥品成分之許可證字號、廠商、學名、商品名、
含量與劑型。
4.1 可疑藥品
請填入您懷疑與不良反應相關的藥品，通報時應至少有一個可疑藥 品。用以治療或緩解藥品不良反應之藥品不應列入可疑藥品通報。
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4.2 交互作用藥品
如通報的不良反應懷疑與藥品交互作用相關，則具交互作用之所有藥 品都須視為懷疑之藥品，並勾選「交互作用藥品」；線上通報者請勾選
「新增交互作用產品」。
4.3 併用產品(西藥、中藥、健康食品)
請填入通報個案於發生藥品不良反應前兩個月內所使用之產品，包含 西藥、中藥和健康食品。無須排除所謂「長期使用」或主觀判定「與本 不良反應無關」之產品，亦請勿將治療本次不良反應之藥品列入本欄。
4.4 許可證字號
請填入通報個案所使用之藥品/產品於國內核准之許可證字號，請勿填 寫相同學名/商品名卻非實際使用之藥品，以免造成通報藥品資料之混 淆。
4.5 學名/商品名(必填)
請填寫學名及商品名(兩者須擇一必填，不可同時為未知或空白)。
學名與商品名間請以「/」符號區隔。
學名: 請填寫藥品成分之英文學名，若為複方成分藥品請填寫於同 一欄位並將不同成分以逗號「，」區隔。
商品名: 請確實填寫通報不良反應所使用之藥品、產品商品名，勿 任意填寫慣用之商品名或俗稱，以免混淆所使用之藥品或產品。同 時，請優先填寫藥品之英文商品名，若不知或填寫困難再請填寫其 中文商品名。
4.6 含量/劑型
請填寫通報藥品或產品每單位所含之成分含量與劑型，含量與劑型 間請以分號「;」間隔。例如:「10mg/每顆；持續性釋放錠」、「10mg/
每包；顆粒劑」、「10mg/ml；凍晶注射劑」等。
若為複方產品者請註明各成分之含量。例如:產品為 metformin/
linagliptin 之複方藥品，請填寫「metformin 850mg + linagliptin 2.5mg/
每顆；膜衣錠」。
4.7 給藥途徑
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請填寫通報藥品或產品之給藥途徑。若為胎/嬰幼兒於懷孕或哺乳期間，
透過父母暴露於藥品且僅有胎/嬰幼兒發生不良反應，以胎/嬰幼兒為通 報主體通報時，給藥途徑請填寫「經由胎盤」(transplacental)或「經由乳 汁」(transmammary)。而父母之用藥途徑則請於「不良反應描述」欄位 中說明。
4.8 劑量/頻率
請填寫通報藥品或產品之投予劑量、劑量單位及頻率。如:10mg, Q12H (或每 12 小時一次)、5mg/kg, QD(或每日一次)。
如為線上通報，劑量與劑量單位可自行填入用藥資料亦或選擇系統 內建輔助清單所提供之劑量單位。
複方劑型之劑量單位請依藥品之劑型與最小包裝為單位，如顆、錠、
支/瓶/包(cap、tab 或 vial/amp/bottle/bag)或依其劑型與包裝填寫合適 之單位，並請務必於「4.6 含量/劑量」處詳細填寫處方成分與含量。
如通報藥品為 metformin 850mg + linagliptin 2.5mg/每顆，每次 一顆、每日一次，則劑量/劑量單位、給藥頻率，請分別填入 1 顆、QD(或每日一次) 。
於父母-胎/嬰幼兒之相關通報，此欄位請填寫父親或母親使用可疑 藥物之劑量頻率。若藥品暴露來源為父親，請另於「3.3.2 不良反應 描述」處註明父親為其藥品暴露來源。
4.9 起迄日期
請填寫通報藥品或產品起始及終止使用之日期。請注意此為「藥品使用 期間」而非「處方期間」。若日期無法確認(如:兩周前、一年前等)，請 做出最適宜的估計後填入，但若無法填寫適切資料者(如:未知、無法估 計、無法提供、或於藥品使用後小於一天內發生之不良反應等)，請於 不良反應描述中說明。
4.10 用藥原因
請填寫通報藥品或產品使用於通報個案之原因或目的。請確實填入使 用藥品用以診斷、預防、治療、緩解之疾病或目的。請勿填寫藥品藥理 作用或非該通報個案之使用目的。
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4.11 廠牌/批號
廠牌: 請填寫通報藥品或產品之許可證持有廠商名稱，請注意非製 造廠商。
批號: 請填寫通報藥品或產品之批號。特別是生物製劑、血液製劑、
疫苗產品時，須將此欄位完整填寫。
4.12 效期
請填寫通報藥品或產品之效期。
4.13 處置情形
請填寫不良反應發生後，對於通報藥品或產品之處置情形。例如:處置 情形為降低藥品之用藥頻率，請勾選「降低劑量」。
4.14 再投藥是否出現同樣反應
請提供是否再度投予通報藥品或產品，以及不良反應是否再度出現之 資訊，除了勾選此欄位，亦請於通報案件之描述處詳加說明。若未再投 予通報藥品/產品，或未知是否再度投予請勾擇「沒有再投予/未知」。