用 途 年遊學臺灣 費 預算科目
第 號
金 額
共計新臺幣 千 百 十 萬 千 百 十 元
經 手 人 會 計 負 責 人
---憑---證---黏---貼---線---附件17：支出憑證黏存單
一、成果報告表
教育部青年發展署 年遊學臺灣活動補助成果報告表
主辦單位 活動名稱
計畫時間 實際
執行時間 活動地點
計畫人數 實際參與人數
1.國內青年 ____________人 (1)在學青年____________人 (2)社會青年____________人 2.國際青年____ (國籍) ______人
國內青年 參與對象分析
男 女
15-18 歲 18-22 歲 22-30 歲 15-18 歲 18-22 歲 22-30 歲
國際青年 參與對象分析
男 女
15-18 歲 18-22 歲 22-30 歲 15-18 歲 18-22 歲 22-30 歲
成果滿意度
調 查 總滿意度 ％、整體效益評估 ％
評估
需含過程評估、實行成效評估、活動滿意度未達80%之改善與檢討。
(1) 過程評估應包含行前場勘、行前討論會議、活動期間工作會議、活動檢討會議紀 錄等資料。
(2) 實行成效評估請以條列方式敘述，並請包含建議事項。
(3) 活動滿意度未達 80%之改善與檢討，請以條列方式依未達項目逐項分析與檢 討。
※以上內容可填列於此表格欄位中，亦可另以 A4 紙張敘述及檢附相關資料，活 動評估及建議至少1,200 字以上。
活動照片集錦
(1) 請挑選可突顯活動之照片（至少 10 張，每張 1M 以上）。
(2) 一頁 A4 紙上放 2 張照片，並請在照片下附上簡單說明。
※以上內容可填列於此表格欄位中，亦可另以 A4 紙張敘述及檢附相關資料。
附件18：遊學臺灣結案報告
負責人 填表人 二、參與學員名單
姓名 性別 出生年月日 連絡電話 電子信箱 通訊地址 國籍
※如表格不夠用，請自行增減。
三、活動滿意度統計表
四、其他：如媒體活動報導、活動手冊或其他能突顯活動成果之資料。
105 年「遊學臺灣」主題活動問卷調查表
嗨！親愛的夥伴，您好:
感謝您參加本次暑假「遊學臺灣」活動，希望在這趟旅程中大家收穫滿滿，笑容滿滿，也更進一步認識不一樣的臺灣 風貌。為提供大家更好的服務，耽誤各位5 分鐘寶貴的時間填寫此份問卷，並請在合適的空格內打 ˇ，若您有其它的看 法，也歡迎用力的寫下來，謝謝！祝您 事事順心
總策畫單位：教育部青年發展署 行政作業部份
題號 題目 選項
1 請問您是如何得知「遊學臺灣」的活動訊息
（可複選）
□同學、朋友 □「遊學臺灣」網站 □海報、宣傳摺頁 □網路廣告
□雜誌、報紙 □電視、廣播
□其他（請說明）______________________________________
2 您為何想參加本次活動？ □對活動內容有興趣 □受活動簡介吸引 □親友邀約 □父母代 為報名 □其他_______________
3 您對本次行政作業安排感覺如何？
（包含報名流程、行前通知、電話聯繫等） □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意
4 依本次活動費用，您對本次住宿地點與住宿
設施安排是否滿意？（一日活動免填） □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意 5 您對本次餐飲安排是否滿意？ □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意 6 您感覺本次活動費用定價是否合理？ □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意
活動安排部份
1 您對本次活動路線及時間的安排是否滿意？ □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意 2 您對本次工作人員的服務態度是否滿意？ □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意 3 您對本次生活輔導員的服務態度是否滿意？ □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意 4 您對本次達人導覽的講解是否滿意？ □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意 5 您對本次公共討論的方式是否滿意？ □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意 6 您對本次 DIY 體驗是否滿意？ □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意 7 您對本次公益服務是否滿意？ □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意 8 本次活動整體而言您是否滿意？ □非常滿意 □滿意 □有點滿意 □有點不滿意 □不滿意 □非常不滿意
活動效益部份
1 本次活動幫助您從多元面向認識自我 □非常有幫助 □有幫助 □有點幫助 □有點沒幫助 □沒幫助 □非常沒幫 助
2 本次活動讓您認識更多的朋友 □非常有幫助 □有幫助 □有點幫助 □有點沒幫助 □沒幫助 □非常沒幫 助
3 本次活動讓您能有與日常生活不同的體驗 □非常有幫助 □有幫助 □有點幫助 □有點沒幫助 □沒幫助 □非常沒幫 助
4 本次活動提供您嘗試新事物的機會 □非常有幫助 □有幫助 □有點幫助 □有點沒幫助 □沒幫助 □非常沒幫 助
5 本次活動能引發您拓展興趣領域 □非常有幫助 □有幫助 □有點幫助 □有點沒幫助 □沒幫助 □非常沒幫 助
6 本次活動讓您更深度認識臺灣 □非常有幫助 □有幫助 □有點幫助 □有點沒幫助 □沒幫助 □非常沒幫
附件19
助
7 本次活動能提升您的相關能力（可複選） □探索力 □思考力 □溝通力 □適應力 □想像力 □表達力
□提出問題能力 □團隊合作能力
性 別 男 女
現 況 學生 就業 待業 其他
最高學歷 國中 高中（職） 大學（專） 碩士 博士
過去是否曾參與過「遊學臺灣」的活動 不曾經參加 □曾參加過_______次「遊學臺灣」主題活動 □ □ □
您未來是否想再參加「遊學臺灣」活動 是 否 考慮中
◎我對這次的活動還有話要說!!!◎（可填寫於背面）___________________________________________
檢核 應備文件 內容 說明
1.公文乙份 未檢附公文，不予結案請領補助款
2.領據乙份 附件14 需有經手人、會計、負責人蓋章，並加 蓋機關團體印信
3.補助經費收支 結算表乙份
附件15 需有經手人、會計、負責人蓋章 4.總經費支出明
細表乙份
附件16 需有經手人、會計、負責人蓋章 5.支出原始憑證
乙本
附件17 1. 受補助單位為公私立學校者，應將計 畫支出原始憑證專冊裝訂，自行妥善保 存及管理，本署並得視實際需要，通知 調閱查驗或派員抽查。
2. 受補助單位為民間團體者，應依序將 本署核定計畫預算項目之原始憑證黏貼 於黏存單上，並需有相關人員蓋章。
取得之原始憑證需符合掣開憑證之法令 要件（例：加蓋統一發票專用章或免用 統一發票章，敘明項目、單位、數量、單 價、總價等）
6.結案報告乙式 3 份
附件18 7.學員問卷調查
表原始紙本乙本
附件19
8.活動短片 剪輯3-5 分鐘活動短片(短片需剪接編 輯，如有配樂需有音樂版權同意書)，
並分享於本署壯遊體驗學習網FB 粉絲 網頁
9.光碟乙片 含上述所有文件、活動照片JPEG 檔案 及活動短片。
10.心得圖文乙篇 直接上傳至本署壯遊體驗學習網FB 粉 絲網頁
11.結案文件檢核 清單
附件20 請自行檢核並勾選確認 附件20：結案文件檢核清單