病人手術中及術後疼痛的止痛方式

第三節 研究目的

本實驗主要目的：1)評估 2 Hz 電針對於接受人工膝關節置換手術 病患術後止痛之療效；2)觀察 2 Hz 電針是否減低人工膝關節置換手 術病患術後使用止痛劑的劑量，藉此減少嘔吐等的副作用；3)期望藉 由中西醫結合的治療方法獲得臨床上更好的療效和更少的副作用。

第二章文獻探討

第一節 病人手術中及術後疼痛的止痛方式

病人感到中度的疼痛以及10.4%的病人感到重度的疼痛。另外，麻醉

的電針是藉由kappa-receptor，而 2～15Hz 電針是藉由脊椎神經中的 mu-receptor，delta-receptor 及 kappa- receptor 結合來產生作用。opioid receptor 中 delta receptor 的作用劑（agonist）具有抗焦慮及抗憂鬱的 作用，而mu- receptor 具有止痛、欣快滿足、及成癮的特性。kappa receptor 的拮抗劑（antagonist）具有抗憂慮作用。因此，可以說明 2 Hz 電針可以獲得更好的止痛效果（23）。 另有研究指出 2 Hz 電針的止 痛效果會被1:10 及 1:100 濃度的 endomoprhine-1 所強化，但 100 Hz 電針則不會，說明2 Hz 電針與脊椎神經的內生性嗎啡有關，100 Hz 電針則沒有關連（24）。2 Hz 電針與小鼠產生 endomorphine-1，

morphine-2 及腦內的 mu-receptor 有關，而 100 Hz 電針則沒有關聯

（25）。有研究將福馬林（formalin）注入老鼠的後足掌皮下部位，根 據福馬林所引起的licking 及 biting 反應次數做為疼痛程度的指標，施 予2 Hz，15 Hz 及 100 Hz 不同頻率的電針，比較前 5 分鐘及 21-35 分鐘前、後期的疼痛反應，結果發現在對側坐骨神經用2 Hz 及 15 Hz 的電針會降低早期及晚期的nociceptive response，且 2 Hz 在早期的效 果比15Hz 好，但 100 Hz 電針則沒有 antinociceptive response 。若早 期先給與2 Hz 電針或 naloxone 都會在晚期產生較給與福馬林後立即 施予電針的作用強。除此之外，也發現在老鼠的頸部肌肉及對側坐骨 神經給予2 Hz 的電針都會降低早期及晚期的 licking 及 biting 反應，

顯示2 Hz, 15 Hz 及 100 Hz 電針來自於不同的止痛機轉，2 Hz 電針對 福馬林引起的nociceptive response 產生較大的止痛效果，特別是在誘 發疼痛前給予電針，可以得到更大止痛效果。電針的止痛作用可能發 生在脊髓以上的中樞神經。如此，推測若用來手術前的麻醉或用來手 術後疼痛的止痛，2 Hz 電針應是最理想的選擇（26）。有研究提出針 灸與endorphine 間有密切的關連，電針是經由中樞神經系統產生 endogenous opioid peptides 產生止痛效果。不同的電針頻率會釋放出 不同的neuropetides，例如 2 Hz 電針會加速 enkephalin、ß-endorphine 以及endomorphine 的釋放，100 Hz 電針則單獨增加 dynorphin 的釋 放。若同時使用 2 Hz 電針和 100 Hz 電針會造成上述四種物質的釋出 而發揮最大的止痛效果。這個論點已在下背部之慢性疼痛及糖尿性神 經性疼痛的電針止痛之臨床試驗中得到證實（27）。

在一個比較2 Hz 和 100 Hz 電針對痛風性關節炎的止痛研究，發 epinephrine、norepinephrine、dopamine 及 cortisol 的血清濃度變化也 沒有差別，因此推測電針的止痛作用與ß-endorphine 有關 （30）。

第四節 電針鎮痛的生理機制之相關研究

從1979 年開始，陸續有電針與周邊 ß-endorphine 及 ACTH 分泌的 相關研究（31-33）。電針會使血液中 ß-endophine 及 enkephalin 濃度 產生變化，證實電針或手捻針會引起內生性止痛系統的活化而產生止 痛效應（34）。至於針灸是否借由周邊神經刺激活動的方式，來活化 endogenous opiate system 而產生止痛效果。在人類因針灸刺激引起的 beta-endorphine system 反應與 pituitary hypersecretion 無關，說明針灸 後周邊血漿中的ß-endophrine-like immuno-reactivity 下降，與

ß-endorphin 和組織中的受體部位結合有關（35）。有研究比較電針前、

後growth hormone 濃度的變化，發現電針對於正常人的 growth hormone 濃度沒有作用，而對於慢性疼痛病人則可以增加五倍的濃 度，但這個作用部份能被先前所給的opiate antagonist naloxone 所抑 制，因此推測growth hormone 的增加受中樞神經系統分泌 opioids 的 影響（36）。

的止痛效果明顯優於手捻針（38）。手術前電針可以降低手術中麻醉 內膝眼穴（Neixiyan，Ex-LE4）通以 2 mA 的電流 20 分鐘，對照組僅 施予關節炎衛教治療，比較治療前及治療後的疼痛分數的結果發現電 electrodes）效果較為顯著（45）。

大多數的研究者都認為針灸和電針都有止痛作用，但Leudeberg (2006)認為針灸對於膝部疼痛的止痛一部份或許源自於針灸對 reward system 的活化而來（46）。有研究發現不管針刺的深或淺，都可以緩 解髕骨關節的疼痛和改善生活品質，推論在針灸的作用會影響大腦內

的limbic system 包括 hippocampus、amygdala，以及其 interconnection 部位hypothalamus，septal area 和一部份 tegmentum 的交聯（47）。

Limbic system 是 emotion 和 reward 中心，針灸後的愉快感覺經驗常 被認為來自於針灸引發的antinociceptive effects 而忽略了針刺的 reward 效應。動物研究發現運動及電針都會在 limbic structure 產生調 節peptidergic 成份的作用, 最近日本學者研究指出針灸能引起 reward 系統的活化。另外，正子攝影證實了針刺引起同側的insula 以及 dorsolateral prefrontal cortex、anterior cingulated 及 midbrain 的活化

（48）。 綜合上述，推測針灸的止痛作用至少部分來自於針灸對 reward 系統的調節（46）。

至於用針灸或電針治療噁心嘔吐方面，有研究將接受腹腔術手術 的病人於全身麻醉後，隨機分成四組：第一組，病人不給任何治療；

第二組，在右側內關穴施予電針15 分鐘；第三組，病人則在右側內 關穴施予TENS 15 分鐘；第四組，病人給予 prochlorperazine 5 mg （止 痛藥的一種），比較各組於術後3 小時內的嘔吐數。結果顯示第一組 的病人嘔吐率為11/25（44%）、第二組 3 /25（12%）、第三組 9/25

（36%）、第四組為 3/259（12%）。電針與 prochlorperazine 有相似的 止吐作用，兩組都比TENS 有效（49）。止吐劑對於術後的噁心、嘔 吐雖然有效，但會產生如鎮靜、低血壓及 extrapyramidal reaction 等的 副作用。針刺內關穴也可以產生止吐作用，但其缺點為不方便使用

（50）。從 Cochrane library，Medline，以及 EMBASE 等蒐集有關內 關穴止吐的研究，經過實證醫學方法的分析，顯示刺激內關穴對於抑 制噁心有效，但對於嘔吐則療效存疑（51）。

第三章 材料及方法

一 、藥品與材料

1. 電針機: 韓式電針儀（Han’s Healthronics Likon, Taipei, Taiwan；圖 一）（52）。

2. 針：32 號不銹鋼針（直徑 0.26mm，長度 2 吋；協榮針灸器材有 限公司；圖二）。

3. 視覺類比刻度尺（Visual analogue scale，VAS；Janssen-Cilag；圖 三)

4. 病人自控式止痛儀器（亞培藥廠鶴士睿子公司；圖四）

5. 電針研究記錄表 ( 圖五)

二、對象的選擇

從民國94 年 5 月 11 日至 96 年 5 月 30 日，於台中榮總骨科部接 受人工膝關節置換手術的病人，經物理和實驗室診斷後符合試驗條 件，並經詳細說明整個研究目的和試驗流程後，由病患或病患家屬簽 署同意書者（附件一）。試驗前研究計畫書經台中榮總人體試驗委員 會審議通過（附件二）。

1. 納入條件

(1)符合人工膝關節置換手術的患者。

(2)男或女不拘

(3)無心律不整或嚴重心肺疾病的病史 (4)簽署同意書者.

(5)無藥物濫用病史，如吸毒或吸食大麻等。

(6)無精神病或病史、情緒穩定可以配合整個試驗過程者。

(7)無藥物過敏者。

2.排除條件

(1)患有心率不整，或嚴重心肺疾病者。

(2)精神狀態不穩定無法配合研究者。

(3)吸毒或吸食嗎啡，或藥癮者。

(4)不簽署同意書者。

三 試驗流程

（一）分組

受 試 者 於 人 工 膝 關 節 置 換 手 術 前 ， 由 麻 醉 科 醫 師 以 0.5%

bupivacaine（12~14 mg）從第四、五腰椎間注入腦脊髓液中。之後於 第三、四腰椎間施行硬腦膜外脊椎麻醉管安置後,進行人工膝關節置 換手術。當手術完成受試者被送至恢復室時，隨機抽出信封內之簽中 號碼決定組別如下：控制組，受試者施予PCA（500 cc 的生理食鹽水 中加入1 mg/dl marcaine 及 1.5 μg/dl fentanyl 所組成溶液中，然後將上 述泡好的止痛藥溶液由事先安置好於三、四腰椎間硬腦膜外管經由

圖五:電針於非穴位點旁開 1 公分處圖示

（二）電針刺激

將2 吋的不銹鋼針（長度 8 cm，gauge #30，協榮針灸器材有限 公司）插入與手術對側足三里穴及陽陵泉穴，之後連接於韓氏電針儀 上，並通以電流刺激（強度2 mA 並以微見前脛骨肌收縮為指標，時 間30 分鐘）；電針非穴位組與電針穴位組相同，但將不銹鋼針插入與 手術對側各旁開足三里穴和陽陵泉穴之1 cm 處。受試者於完成手術 後送至恢復室完成VAS score 紀錄後立即施行電針刺激，並於第一次 電針後24 小時時分別再施予第二次電針刺激。

（三）PCA 治療

於電針刺激的同時，疼痛控制小組的護士開始給予 PCA 治療，

並且教導受試者如何於自覺疼痛時，按壓PCA 止痛（PCA 止痛劑是 以500 cc 的生理食鹽水加入 1 mg/dl marcaine 及 1.5 μg/dl fentanyl 所 組成），當受試者按壓PCA 時止痛劑以一定的速率進入受試者體內減 低疼痛。

（四）疼痛的評估

疼痛的嚴重度是根據目視疼痛量表（visual analgesia scale, VAS）

的 score、受試者按壓第一次 PCA 的時間以及使用止痛劑的總劑量來 決定。每位受試者於電針刺激前分別紀錄VAS score，電腦會自動紀 錄第一次按壓 PCA 的時間以及止痛劑的總劑量。另外，也記錄手術 後48 小時內受試者嘔吐情形。完成手術後第 3 天（即 48 小時）疼痛 控制小組將 PCA 拔除，將機器卸下並將機器內的資料包括止痛劑劑

第四節 統計分析

資料是以平均值±標準差表示。受試者的年齡、身高、體重以 kruskal Wallis 檢定；姓別以 Pearson Chi-Square 檢定，來比較三組之 間的差異。止痛劑的劑量及第一次按壓PCA 的時間數以 Kruskal Wallis 檢定及 Mann-Whitney U 檢定，來比較三組之間的差異性。以 Mann-Whitney U 檢定，來比較三組之間 VAS score 的差異。本研究 定義p < 0.05 為有統計顯著差異。

第四章 結果

第一節 各組之間受試者性別、年齡、身高、體重基本資料之比較 本研究總共有34 位受試者完成試驗，其中控制組 12 位、電針穴 位組12 位、電針非穴位組 10 位。34 位受試者中男性 5 位、女性 29 位，平均年齡69.1 歲。

控制組12 位中男性 1 位、女性 11 位、平均年齡 68.0± 6.3 歲；

電針穴位組12 位中男性 3 位、女性 9 位、平均年齡 69.3± 5.8 歲；電 針非穴位組10 位中男性 1 位、女性 9 位、平均年齡 70.9±6.8 歲（表 一）。

控制組平均身高152.8±5.3 公分、電針穴位組 156.1±5.8 公分、電 針非穴位組156.0±89.4 公分（表一）。

控制組平均體重62.3±10.3 公斤、電針穴位組 68.6±8.9 公斤、電

控制組平均體重62.3±10.3 公斤、電針穴位組 68.6±8.9 公斤、電