1.您是否有嘗試過吸菸，即使只吸一、兩口 ? □1. 有 □2. 沒有
2.您第一次吸菸是幾歲的時候？
□1.我從未吸菸 □2. 6歲(含)以前 □3. 7歲 □4. 8歲 □5. 9歲 □6. 10歲 □7. 11歲 □8. 12歲 □9. 13歲 □10.14歲 □11.15歲 □12.16歲 □13.17歲 □14.18歲 □15.19歲 □16.20歲(含)以後 3.您第一次吸菸的地方是在哪裡？
□1. 我從未吸菸 □2. 自己家裡 □3. 親戚家裡 □4. 學校宿舍 □5. 教室內 □6. 校園(教室外) □7. 補習班 □8. 工作的地方 □9. 同學、朋友、同事的家裡
□10.同學、朋友、同事的家以外之住處
□11.社交場合(如：朋友聚會、親友婚宴…等活動)
□12.公共場所(如：公園、百貨公司、餐飲店、電影院、KTV、…等) □13.其他(請寫出) 4.您第一次吸菸，最主要的一項原因是什麼？
□1. 我從未吸菸 □2. 好奇 □3. 心煩 □4 覺得無聊 □5. 提神醒腦 □6. 覺得自己已長大
□7. 同學鼓吹 □8. 朋友鼓吹 □9. 同事鼓吹 □10.模倣大人 □11.反抗權威 □12.消除緊張舒解壓力 □13.交際/應酬 □14.其他(請寫出)
5.您覺得您第一次吸菸最主要是受到什麼人或什麼事物的影響？
□1. 我從未吸菸 □2. 父親 □3. 母親 □4. 兄弟 □5. 姐妹 □6. 同學 □7. 同事 □8. 朋友 □9. 電影電視廣告 □10.電影電視明星 □11.運動明星 □12.報紙雜誌廣告 □13.其他(請寫出)
6.到目前為止，您是否吸超過100支菸(或5包20支裝的菸)？
□1. 我從未吸菸 □2. 有 □3. 沒有 7.您最常在什麼情況下吸菸？
□1. 我從未吸菸 □2. 疲倦的時候 □3. 覺得無聊的時候
□4. 心煩的時候 □5. 被人責備的時候 □6. 課業壓力大的時候 □7. 有人遞菸的時候 □8. 喝酒的時候 □9. 和他人聊天的時候 □10.聽音樂、看電視、DVD…的時候
□11.其他(請寫出)
此部份是有關您是否有吸菸及相關的一些問題。請依據您實際的狀況回答每一個問題，
並於適當的□內打 。
8.您最常在什麼地方吸菸？
□1. 我從未吸菸 □2. 自己家裡 □3. 親戚家裡 □4. 學校宿舍 □5. 教室內 □6. 校園(教室外) □7. 補習班 □8. 工作的地方 □9. 同學、朋友、同事的家裡 □10.同學、朋友、同事的家以外之住處 □11.社交場合(如：朋友聚會、親友婚宴…等活動)
□12.公共場所(如：公園、百貨公司、餐飲店、電影院、KTV、…等) □13.其他(請寫出) 9.您最常跟誰在一起吸菸？
□1. 我從未吸菸 □2. 父親 □3. 母親 □4. 兄弟 □5. 姐妹 □6. 同學 □7. 朋友 □8. 同事 □9. 獨自吸菸 □10.其他(請寫出)
10.您會不會因為某個菸品廣告，而去買那個牌子的菸？
□1. 我從未吸菸 □2. 我有吸菸，但我沒有買菸或我沒有買整包的菸 □3. 會 □4. 不會 □5. 不一定
11.您會不會因買菸有贈品，而去買菸？
□1. 我從未吸菸 □2. 我有吸菸，但我沒有買菸或我沒有買整包的菸 □3. 會 □4. 不會 □5. 不一定
12.您通常都是把整支菸吸完才丟，還是只吸一半，或是只吸一、兩口滿足菸癮就丟？
□1. 我從未吸菸 □2. 只吸一、兩口 □3. 約只吸一半 □4. 整支菸吸完 13.您吸菸時會不會將煙吸入肺部？
□1. 我從未吸菸 □2. 幾乎都會
□3. 偶爾會
□4. 從來不會
14.從民國91年1月1日起菸品漲價，這對您購買菸有沒有影響？
□1. 我從未吸菸 □2. 我有吸菸，但我沒有買菸或我沒有買整包的菸
□3. 沒有任何影響 □4. 有，對我的影響是 ?(請寫出) 15.您目前是每天有在吸菸、還是偶而才吸，或您已經戒菸？
□1. 我從未吸菸 □2. 我已經戒菸
□3. 偶而才吸 □4. 經常吸 □5. (幾乎)每天吸 16.在早上起床後，您是否有馬上就吸菸或想要吸支菸的情形？
□1. 我從未吸菸 □2. 我很久沒有吸菸 □3. 我已經戒菸 □4. 沒有，我沒有在早上起床後馬上就吸菸或想要吸菸
□5. 有，我有時會在早上起床後馬上就吸菸或想要吸菸 □6. 有，我總是會在早上起床後馬上就吸菸或想要吸菸 17.過去30天內，您一共吸菸多少天呢？
□1. 這段時間我沒有吸菸 □2. 1~2天 □3. 3~5天
□4. 6~10天 □5. 11~15天 □6. 16~20天 □7. 21~25天 □8. 26~29天 □9. 每天都有
18.過去30天內，您有吸菸的日子中，平均每天吸幾支香菸？
□1. 這段時間我沒有吸菸 □2. 每天少於1支菸 □3. 每天1支菸 □4. 每天2~5支菸 □5. 每天6~10支菸 □6. 每天11~20支菸 □7. 每天21~30支菸 □8. 每天31~40支菸 □9. 每天40支菸以上 19.過去30天內，您最常吸哪一種牌子的菸？
□1. 這段時間我沒有吸菸 □2. 不固定 □3. 長壽(Long Life)
□4. 大衛杜夫(David doff) □5 維珍妮(Virginia) □6.七星(Mild Seven)
□7. 萬寶路(Marlboro) □8. 其他牌子(請寫出) 20.過去30天內，您通常如何取得菸？
□1. 這段時間我沒有吸菸 □2. 我從商店買的(如：便利商店、超級市場、加油站…) □3. 我付錢，請別人幫我買 □4. 年紀較大的人給我菸
□5. 我向別人要的 □6. 我隨意向別人拿的
□7. 其他(請寫出) 21.過去30天內，您最常在哪裡買菸？
□1. 這段時間我沒有吸菸 □2. 我有吸菸，但我沒有買菸或我沒有買整包的菸 □3. 不固定 □4. 雜貨店 □5. 便利商店 □6. 超級市場 □7. 大賣場 □8. 百貨公司
□9. 飲食店 □10.旅館 □11.車站裡的商店
□12.自動販賣機 □13.售票亭 □14. 其他(請寫出)
22.過去30天內，有人因您的年齡未滿18歲而拒絕賣菸給您嗎？
□1. 這段時間我沒有吸菸 □2. 過去30天內我沒有去買菸 □3. 沒有，我的年齡並沒有影響我買菸
□4. 有的，過去30天內有人因我的年齡而拒絕賣菸給我 23.過去30天內，您通常花費多少錢買一包20支的菸？
□1. 這段時間我沒有吸菸 □2. 我有吸菸，但我沒有買菸或我沒有買整包的菸 □3. 不固定 □4. 35元以下 □5. 36~45元 □6. 46~55元 □7. 56元以上
24.過去30天內，您一共花了多少錢買菸呢？
□1. 這段時間我沒有吸菸 □2. 我有吸菸，但我沒有買菸或我沒有買整包的菸 □3. 200元以下(約4包) □4. 200~399元(約8包) □5. 400~599元(約12包) □6. 600~799元(約16包) □7. 800元以上(約20包)
25.過去30天內，除了菸以外，您是否有使用其他的菸製品(例如：嚼菸絲或吸雪茄、抽煙斗)？
□1.這段時間我沒有吸菸 □2.有 □3. 沒有
26.您認為您想戒菸就能戒掉嗎？
□1. 我從未吸菸 □2. 我已經戒菸
□3. 是，我想戒菸就能戒掉 □4. 不是，我想戒不見得能戒掉 27.在過去一年裡，您是否曾嘗試過戒菸？
□1. 我從未吸菸 □2. 我已經戒菸超過一年 □3. 曾經嘗試過戒菸 □4. 不曾試過戒菸 28.您戒菸多久了？
□1. 我從未吸菸 □3. 我從未戒菸 □3. 曾嚐試戒菸但沒有成功 □4. 剛戒菸不到一個月 □5. 已經戒菸約1-3個月 □6. 已經戒菸約4-6個月7
□7. 已經戒菸約7-11個月 □8. 已經戒菸一年 □9. 已經戒菸二年 □10.已經戒菸三年 □11.已經戒菸四年或更久
29.您決定戒菸的最主要的一項原因是什麼？
□1. 我從未吸菸 □3. 我從未戒菸 □3. 為了省錢 □4. 為了改善我的健康 □5. 怕會影響我的健康 □6. 我的家人不喜歡我吸菸
□7. 我的朋友不喜歡我吸菸 □8. 怕違反菸害防制法而被罰錢
□9. 許多地方都禁菸，吸菸很不方便 □10.其他(請寫出) 30.您不想戒菸的原因是什麼？
□1. 我從未吸菸 □2. 我已經戒菸 □3. 不吸菸會沒靈感 □4. 工作上不得不吸 □5. 須用吸菸來提神 □6. 吸菸人生才有樂趣 □7. 不吸菸身體會發胖、體重增加
□8. 其他(請寫出) 31.是否曾經有人幫助您戒菸？
□1. 我從未吸菸 □2. 我從未戒菸 □3. 沒有 □4. 有，曾接受過家人的幫助
□5. 有，曾接受過朋友的幫助
□6. 有，曾接受過家人以及朋友的幫助 □7. 有，曾接受過戒菸課程或專業人員的幫助
□8. 有，曾接受過家人以及戒菸課程或專業人員的幫助 □9. 有，曾接受過朋友以及戒菸課程或專業人員的幫助
□10.有，曾接受過家人、朋友，以及戒菸課程或專業人員的幫助 32.您現在想不想戒菸？
□1. 我從未吸菸
□2. 我已經戒菸
□3. 想
□4. 不想