一、創辦事業名稱(全銜)
（一）公司名稱：
（二）設立日期：
（三）登記證明之函復文號或證明 ： 二、經 營 型 態 1.□公司 2.□行號 3.□其他_________
三、事 業 地 址
若為承租者，請附註 坪數及月租金
公司（行號或 工作室等）
□□□
電話
（ ） 其他（請說
明）
□□□ （ ）
四、服務項目 五、按摩師人數
（不包括本人） 人 六、員工人數
（不包括本人） 人
七、財務分析：初期第 1 個月、前 6 個月及前 1 年之累積營業損益（實際營業未滿 1 年 者，請以預估值填寫，並加註表示係為預估值）
項目 第 1 個月 前 6 個月 前 1 年 營業收入（＋）
銷貨成本（－）
營業毛利
營業費用（－）
營業利潤
※ 營業收入－銷貨成本（產品直接原物料成本） ＝營業毛利
※ 營業毛利－營業費用（薪資、房租、水電、瓦斯）＝營業利潤 八、創業資金情況
(一) 創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣_______元。
1.□自備金額___________元 2.□標會金額______________元 3.□親友借款金額___________元 4.□銀行貸款金額_______________元
5.□其他__________，金額____________元 6.□申請補助總額_____________元
(二) 個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）
1.□無貸款 2.□有貸款：
□不動產(房屋)貸款，金額__________元，月還__________元。
□動產(汽機車)貸款，金額__________元，月還__________元。
□現金卡貸款，金額___________元，用途__________，月還_________元。
□一般信用貸款，金額___________元，用途__________，月還________元。
□勞工紓困貸款，金額___________元，用途__________，月還________元。
□信用卡，金額_____________元，用途__________，月還__________元。
□其他_________，金額___________元，用途__________，月還________元。
(三)現有設備及補助資金主要用途：
項目（含數量及單價） 金額 購置情形 付款情形 本次補助用於購置資
產（請打 v）
裝 潢 招 牌 或 設 備
□已購置
□預備購置
□已付款
□未付款
□已購置
□預備購置
□已付款
□未付款
□已購置
□預備購置
□已付款
□未付款
□已購置
□預備購置
□已付款
□未付款
□已購置
□預備購置
□已付款
□未付款
□已購置
□預備購置
□已付款
□未付款
□已購置
□預備購置
□已付款
□未付款
□已購置
□預備購置
□已付款
□未付款
□已購置
□預備購置
□已付款
□未付款
.金額小計
○
1週轉金（預估 3 個月）
（如薪資、水電費、進貨．．．．．．）
項目（含數量及單價） 金額 本次貸款用於營業週轉（請打 v）
週 轉 金
金額小計
○
2金額合計
○
1 ＋○
2九、
擬申請補助金額
：新台幣____元整。十、
創業經營計畫： （請簡要填寫）
(一) 市場需求評估：
(二) 區位狀況分析（含擬設置中型按摩院所區域內已設置之按摩院所位置及家數）： (三) 過去經營績效：
(四) 視障按摩師人數（同一時間或同一天安排人數、總人數）： (五) 經營管理方式：
1. 視障按摩師之合作及退場機制：
2. 收費標準：
3. 報酬及獎勵金制度：
4. 服務規章：
5. 工作規則：
6. 行銷宣導計畫：
(六) 場地自有或承租年限：
(七) 場地配置圖：
(八) 預期三年內收支：
(九) 預期營運績效：
(十) 自傳簡述（含創業動機）：
本 計 畫 資 金 總 額 申 請 補 助 總 額 審查會核定補助
金 額 元
附表二
補助地方政府辦理促進視覺功能障礙者就業計畫 年度申請總表
申請單位： 市（縣）政府
填表日期： 年 月 日 單位：新臺幣元申 請 計 畫 金 額 總 計
編號 計 畫 名 稱 性 質
項 目 縣市配合款 其他單位
補助款
就業安定
基金補助 經費合計
1 非延續性
延續性
2 非延續性
延續性
3 非延續性
延續性
4 非延續性
延續性
5 非延續性
延續性
6 非延續性
延續性
7 非延續性
延續性
8 非延續性
延續性
9 非延續性
延續性
聯 絡 人
姓 名
單位主管 職 稱
電 話
機關首長 e-mail
辦理促進視覺功能障礙者就業計畫申請表
申 請 機 關 市 （ 縣 ） 政 府 申 請 總 表 計 畫 編 號 計 畫 名 稱
計 畫 金 額
聯 絡 人 職稱 姓名
聯 絡 方 式 ( 電 話 、 傳 真 及 電 子 信 箱 )
實 施 計 畫 內 容 摘 要
一、 目的
二、 現況分析（含轄區內視覺功能障礙者人口數、所提計畫內容之供需評估等）
三、 最近 2 年受補助經費使用情形及辦理成效（非延續案免填）
四、 預計實施辦理方式（含自辦、補助或委託、參加對象、期程、人數等）
五、 預期績效
六、 督導及查核方式
附件：請檢附詳細實施計畫