申請日期 年 月 日
考試名稱 102 年專門職業及技術人員高等考試建築師、技師
、第二次食品技師考試
考試
等級 高等考試
申請退費事由 應扣除費用 申請退費金額
□重複繳費，金額 元。扣除收費手續費、退費手續費及
郵資 60 元。 元
□溢繳費用，金額 元。扣除退費手續費及郵資 45 元。 元
□因天然災害或傷病住院，無法參 加考試。
扣除收費手續費、退費手續費及
郵資 60 元。 元
□因考試延期一週以上，無法參加
考試。 一律退還報名費 1/2。 元
檢附資料 □繳費證明 □考試入場證 □天然災害里長證明 □傷病住院證明
申請人 聯絡電話
聯絡地址
【 審核欄 】
審核日期 年 月 日
檢附資料 □核對無誤。 □資料不齊，需補件：
審核結果 □符合退費規定。 □不符合退費規定。
退費金額 □同申請金額。 □可退費金額 元。
承辦單位 承辦人 科長 單位
主管
註：手續費及郵資：包括收費手續費 15 元、退費手續費 20 元及退費掛號郵資 25 元
，合計 60 元。
國家考試身心障礙應考人申請權益維護措施之醫院診斷證明書
下列粗線框格由應考人填寫 考選部製表
姓名 生日 民國 年 月 日 性別 □男 □女
身分證字號 電話 ( ) 手機
地 址
醫療機構名稱 應診科別
本診斷證明書須由行政院衛生署認定之地區醫院以上醫院主治醫師開立，並於填寫或勾選註記部分逐項蓋章。
診 斷 說 明
發生時間 1.□出生 2.□民國 年 月 日 3.□第一次診斷時間：民國 年 月 日 部位
影響 1.□書寫 2.□閱讀 3.□坐姿/移位 4.□其他 身心障礙
手冊
（證明） 1.□無 2.□有： 類 度 視覺功能
左眼視力(矯正後) ，右眼視力(矯正後) ；□左眼全盲，□右眼全 盲；左眼視野 ，右眼視野 ；□眼球震顫
□其他(請註明)
慣用手 障礙發生前：□右手 □左手 障礙發生後：□右手 □左手
□書寫困難：抄寫速度： 字/分
上肢功能 □抓握力氣差 □雙手協調不佳 □上臂位移控制差
□右上肢缺失 □左上肢缺失
□其他(請註明) 坐姿/移位
□不能坐，需改成其他擺位應考 □需自備座椅/輪椅應考
□無法久坐，需定時更換姿勢 □需協助提早入考場座位
□其他(請註明) 精神功能 □有障礙(請註明) 其 他
以上經本院醫師診斷屬實，特予證明
醫師： 專科類別及專科醫師科別字號：
（簽名及蓋章）
中華民國 年 月 日(需加蓋醫院關防並加註日期後，方具效力) 附件 13
專門職業及技術人員高等考試 測量 技師考試學科學分採認表
土地測量 都市計畫測量 河海測量 林地測量 隧道測量 測量工程
審 查 委 員 合 計 採 認 學 科 學 分 數
領 域 學 科 學 分
測量技師應考資格第2 款規定：曾修習下列各領域相關課程，每領域至少 1 學科，每 1 學科至多採計 3 學分，合 計至少 7 學科 20 學分以上。
請依修習之學科學分詳細填寫，憑以提會審議，於會後補件者，不得要求再提審議，確認無誤後請簽名。
應考人：___________________________(簽名) 年 月 日
專門職業及技術人員高等考試 環境工程 技師考試學科學分採認表
流體力學
應考人：___________________________(簽名) 年 月 日
專門職業及技術人員高等考試 食品 技師考試學科學分採認表
審 查 委 員 合 計 採 認 學 科 學 分 數
領 域 學 科 學 分
食品技師應考資格第1 款規定：曾修習下列 7 領域相關課程，每領域至少 1 學科，每 1 學科至多採計 3 學分，合 計至少 7 學科 20 學分以上，其中須包括核心必修學科：食品加工學（含實驗或實習）、食品化學、食品分 析（含實驗或實習）、食品微生物學（含實驗或實習）。標註◎為核心必修學科。
請依修習之學科學分詳細填寫，憑以提會審議，於會後補件者，不得要求再提審議，確認無誤後請簽名
應考人：___________________________(簽名) 年 月 日
專門職業及技術人員高等考試 交通工程 技師考試學科學分採認表
運輸(系統)管理(貨運 輸系統分析或運輸需求 分析與預測或交通路網 指派與設計)
交通計畫評估(或運輸 專案規劃與評估或運輸 計畫評估或運籌計畫評 估或運輸環境影響(分 析與)評估)
(都市)大眾運輸(系統) (或公共運輸)
都市(與區域)計畫(學) 交通安全(設計與分析) (或運輸安全(分析)) 肇事重建與原因分析(
交通肇事分析與鑑定或 交通事故偵查與重建技 術)
交通控制(設計)(或交 通控制與管理)
車流理論(與應用)(或 交通流理論)
智慧型運輸系統(概論) 5.交通安全與
交通控制領 域
（至少 1 學科）
交通(系統)模擬(或號誌 控制或都市交通管理)
審 查 委 員 合 計 採 認 學 科 學 分 數
領 域 學 科 學 分
1. 交通工程技師應考資格第2 款規定：曾修習下列 5 領域相關課程，每領域至少 1 學科，每 1 學科至多採計 3 學分，合計至少 7 學科 20 學分以上，其中須包括核心必修學科：交通工程（學）、運輸工程、(都市) 運輸規劃(或運輸規劃與網路)。
2.標註◎為核心必修學科。
請依修習之學科學分詳細填寫，憑以提會審議，於會後補件者，不得要求再提審議，確認無誤後請簽名。
應考人：___________________________(簽名) 年 月 日