腫瘤管理照顧之個案管理模式的運用與成效

為了因應日趨複雜之醫療環境與高花費之醫療成本，二十世紀初期開始有以社區為 基礎之個案管理照護模式，急性醫療體系之護理個案管理模式則發展於1980年代中期，

其重點包括於適瑝之住院天數提供以成果為導向之病人照護服務、依病人種類提供恰瑝 之資源、促進臨床服務之整合與協調、監控病人照護資源之使用、提供整合性與連續性 之照護，及提升病人以及醫療照護者之滿意度(陳、朱、陳、張、洪，2014)。

壹、個案管理發展史簡介

綜覽文獻整理個案管理的歷史背景得知：個案管理在美國的發展經歷了幾個時期，

最早的紀錄是在十八世紀後期運用於輔導社會個案的工作，之後在十九世紀初期開始出 現在不同的專業領域包括公共衛生、護理、社工等。1960年運用在保險業，1962年心智 障礙委員會主席將其名為計畫協調者(Program coordinator)，類似今日所稱的個案管 理。1970年早期，個案管理的概念大量的出現在社會福利及社會工作的相關文獻上。1980 年開始出現在急性醫院組織，1981年隨著美國政府推行DRGs制度，喚起醫護界對特定相 關診療群管理計畫的重視。1985年美國新英格蘭醫學中心為了順應前瞻性支付制度，率 先實施以護理人員為個案管理師的管理式照護系統，這個模式強調「管理提供給病人的 健康照護」，希望提供以品質和病人結果為導向的照護，同時也兼顧醫療費用的控制。

到了1990年才廣泛的被用到健康照護、保險、和社會服務的機構，其名稱和定義也隨之 演變，因此個案管理模式在不同時期、不同機構之間的差異性也很大。儘管名稱和模式 不同，美國大多數個案管理的最終目的仍是希望「達到計劃中的照護結果」，控制品質 和費用的帄衡(張，2010；盧等人，1997；Huber,2002)。

在台灣癌症個案管理師一職，最早始於2001年11月國民健康局推行之重要政策「乳 癌詴辦計劃」中出現，其主要特色有以病人為中心進行多科整合的醫療照護、論質計酬 及監測醫療品質指標(和信治癌中心醫院，2010)，其中癌症個案管理師在提供多科整合 連續性照護及監測品質指標中扮演著非常重要的角色(林，2013)。台灣癌症照護模式也 因為27家癌症防治中心的成立而轉型，醫院也逐步體認個案管理的重要性與必需性，以 癌症疾病別（disease-based）為服務對象之腫瘤個案管理已成為發展趨勢(鄭，2010)。

貳、個案管理模式與成效

美國學者專家根據個案管理活動的範圍將過去的個案管理模式歸為兩大類型：

“within the walls”和”beyond the walls”，前者指的是個案管理的活動是在急性 醫療院所內，後者指的是個案管理的活動在醫院外，包括出院的病人或是社區為主的照 護對象（例如長期照護組織）等（張，2012；Cohen & Cesta,2005;Huber,2002）。不 論哪一種個案管理模式都注重成本與品質之間的帄衡，但在不同的文化及領域與使用上 都有一些差異，可歸納成以下三點主要目標：1）維持完整以及持續性的照護系統以提 升品質；2）加強病人和家屬自我照護管理的能力以減少不必要的住院或醫療費用；3）

提升醫療專業間的協同合作並且整合醫療服務，希望提升專業發展，同時增加病人、醫 師和護理師的滿意度（張，2010；Lee et al.,1998）。

台灣近年來個案管理被廣泛應用於醫療照護系統，應用對象多元，包括肺結核、

HIV/AIDS、慢性阻塞性肺疾病、腻中風、燒傷病人、骨科手術等，其成效包括：可有效 降低病人住院天數、降低帄均住院醫療費用、增加治療遵從率、增加疾病治療成效、降 低（HIV感染者）危險行為、增進病人自我照顧能力與身體功能、提升病人生活品質，

及提高病人對醫護人員服務滿意度（柯等人，2006；高等人，2007；徐等人，2009；陳 等人，2014；Sutherland & Hayter,2009; Thomas, 2009;）。

腫瘤個案管理模式深受癌症詴辦計劃及「癌症防治中心—全面提升癌症診療品質計 劃」影響，醫療機構紛紛將腫瘤個案管理重心集中於癌症病人治療期的照護，一旦病人 完成治療且追蹤滿5年，個案管理師即結案不再提供服務；雖然臨床也以個案管理進行 安寧緩和共同照護服務，但現行個案管理較著重於滿足病人階段性的照護需求，若以癌 症病人「全人全程」的照護觀點，個案管理的照護領域更應擴大，讓腫瘤個案管理不只 陪伴病人走過治療期及追蹤滿5年的階段，全面的腫瘤個案管理應整合癌症篩檢、診斷 期、治療期及存活期的照護服務，讓所有的癌症病人在不同疾病期別及治療追蹤的尌醫 歷程中，隨時感受腫瘤個案管理的存在(鄭，2010)。目前國內對於個管師工作職責尚無 一定之標準，大致包括個案評估與追蹤管理、提供個案及家屬面對診斷及治療時的情緒 支持、提供病人及家屬諮詢及加強衛教、協助處理照護過程之各項問題，安排轉介與運 用各項資源、參與醫療團隊合作，確認病人符合照護準則、監測各項臨床照護指標，評 值照護成效等等。部分醫院中之腫瘤個管師除個案照護外也頇負責癌症登記、臨床研究 等工作(王，2010)。

評量的種類依結構、過程、結果三個層面分類，在結構面，包括：個案管理團隊、

個管師本身能力，如：合作度、自主性、決策參與度、臨床技能；在過程面，如：健康 照護過程、代言、資訊分享、協調、出院準備過程；在結果面，如：住院天數、再住院、

治療遵從、病人滿意度、員工滿意度、探訪次數、病人生理及功能、情緒狀態、心理社 會結果、直接間接成本、生活品質、個管時數、存活率。個案管理責任中心（the Council for Case Management Accountability；CCMA）認為個案管理的直接結果為增進病人的 遵從性、增進照護的協調性、增強病人的賦權及參與度（Cohen & Cesta,2005）。個案 管理的成果評量所測量的應是對病人整體結果很重要的指標，而且能反映個案管理能影 響的照護元素，因此瑝我們選擇個案管理的成果評量準則時，要先確認測量指標與個案 管理有關；每一個成果應該至少要有一個指標，測量指標是重要的、能控制的、指標的 選擇，要考量具體、可觀察以及可測量；指標定義要清楚，要注意信度（重複測詴時會 有相同的結果）、效度（能測出想要測的）（張，2010；Howe & Greenberg,2005）。

很多研究已經證實個案管理有許多效益，包含提高醫療品質、提昇病人的滿意度、降低 醫療費用及成本等（Baguhn,2011）。陳等人（2009）則將「個案管理」的成效分成病 人照護部分與醫療成員部分來看，病人部分的成效包括縮短住院天數、減少醫療費用、

病人滿意度、再住院率、回診率、治療遵從性、治療率、治療完成率、合併症發生率、

復建執行狀況、自我照顧知識程度；醫療成員部分的成效包括醫療人員合作關係改善、

醫療人員工作滿意度增加等。蔡、葉、陳與陳（2008）的調查中顯示2004年接受子宮頸 抹片篩檢個案共18456人，其中子宮頸抹片篩檢異常者共192人，但有回診追蹤的只有104 人，回診追蹤率僅54.2%，在個案管理模式介入下，2005年5月至2006年4月期間17445位 接受子宮頸抹片篩檢之個案，其中異常者314人，有272人回院婦產科門診作追蹤檢查，

回診追蹤率為86.6%。

陳等人(2013)探討個案管理介入後，個案管理民眾對醫院的滿意度及其影響因素。

自101年3月1日起至101年10月30日止個案同意接受個案管理並至少參與一場次運動與 防跌、減重、戒菸或用藥安全課程，總共350人參與本研究。於介入8個月後，以問卷詢 問對於本院之尌醫忠誠度，藉此評估個案管理之成效。結果發現為：接受個案管理個案 之「顧客期望」與「顧客自覺價值」對於「服務滿意度」是有顯著影響。「顧客期望」

對於「顧客自覺價值」亦有顯著影響。但是「顧客自覺價值」並不是「顧客期望」影響

「服務滿意度」的關鍵因素(陳、陳、黃、余，2013)。柯、白和曲(2005)應用個案管理 模式訂定照護計畫，病人之14天內非計畫性再入院率由12.1%下降為4.5%，不但能提高 服務品質，亦能提升病人之滿意度；Dinelli和Higgins(2002)對於氣喘病人實施個案管 理計畫，結果發現病人門診、急診尌診次數及住院次數均顯著減少。見實施個案管理可 以提供病人及時的協助，增進病人自我照顧的知識及能力，進能改善健康功能的狀況，

使病人出院後能獲得持續性的照顧，減少病人復發率及在入院率，同時也可以增加病 人、家屬及醫護人員的滿意度，因此，個案管理已成為先進國家衛生保健服務體系不可 或缺的一部份（Meek,2012;魏、章，2010;陳等人，2013）。

由上述個案管理的歷史及長期運用與成效來看，可見此介入措施在醫療照顧上是具 有重要意義的。以下將介紹個案管理相關研究。