討論 - 中文化兒童排尿障礙問卷量表之信度及效度統計分析

本研究結果發現中文化的兒童排尿障礙問卷有良好的重測信度（ICC 值為 0.89）。但個案問卷的內部一致性Cronbach’s alpha 值較低為 0.448，可見患有兒童排尿障礙的兒童其症狀為一個異質化的組成。因此，當我們以排尿障礙兒童的症狀作因素分析時，發現十個症狀可以分成三個潛在因素：第一個為尿失禁及急尿症狀（Q1, Q2, Q6, Q7），第二個為排泄困難症狀(Q3,Q4, Q8)，第三個壓力及疼痛症狀(Q5,Q9,Q10)。比較個案組與對照組的十個題目及總分，除了低排尿次數（Q5）之外，大便，小便及壓力事件相關的分數，都有顯著的差異。如果以中文化兒童排尿障礙問卷量表的總分作為預測是否為有排尿障礙的個案，由Figure 4.4-1 及 Table 4.4-1 考量，我們選擇 6.66 作為切點，此時可以有 81.67％的敏感性及 82.13％的特異性，而 AUC 為0.89。最後，當以中文化 DVSS 問卷於社區及小兒泌尿門診篩檢有兒童排尿障礙的病人，同樣的分數會有顯著不同具有兒童排尿障礙的機率（probability）及風險比 (odds ratio)。

我們認為DVSS為一個非侵襲性的問卷量表，當兒童的症狀分數高於切點，而懷疑有排尿障礙時，根據現今的診斷共識[1]，只要臨床醫師評估及非侵襲性的尿路動力學檢查，便可以診斷是否患有此疾病，因此我們在設定切點時可以犧牲一些特異性來換取較好的敏感性，在女童的DVSS總分，雖然切點選擇 8 有較佳的特異性（93.79％）不過敏感性只有 71.05%，因此我們選擇>6.66 作為切點，此時可以有 81.58％的sensitivity及 77.93％的specificity (Table 4.4-2)。而男童以>6.66 作為切點有較好的敏感性（81.82％）及特異性（88.89%）(Table 4.4-3)。

因此我們的研究結果為不管男童或女童或女生都選擇以DVSS >6.66 作為切點。這結果和Farhat et al原始設計的英文問卷研究認為男童的切點設定（9 分）較高於女童（6 分）的結果不同。

由於兒童排尿障礙症狀及表現為相關多變量變數，而且由Cronbach’s alpha值僅有 0.448，

合理認為兒童障礙症狀的組成相當異質化，但原始作者並沒有試著將所有的症狀作分類，也無法知道這十個症狀之間的相關性，因此唯有藉著因素分析去找出隱藏在這些症狀之後的潛在變項，並依這些症狀的因素負荷將這些症狀分類，再藉由這些面向建構兒童排尿障礙的症狀表現。過去Afshar et al[5]曾經將他們的兒童排尿障礙問卷依因素分析將所有症狀分類為四：1. 尿失禁（incontinence）, 2.急尿（urgency）, 3.排泄阻塞症狀（obstructive symptoms）, 及 4. 大便失禁（fecal soiling）等症狀，不過他們並沒有就這些潛在因素作解釋及進一步解析哪些症狀屬於哪一個分類。而我們根據有排尿障礙兒童的症狀作因素分析，發現可以分成三個因素：第一個潛在因素為尿失禁及急尿症狀為膀胱逼尿肌過動的症狀，由於排尿障礙的兒童在尿路動力學檢查會有逼尿肌過動，不自主收縮造成尿急，甚至尿失禁的情形，而兒童為了避免尿失禁而會有急尿屈膝的動作。我們由因素分析發現與逼尿肌過動相關的四個症狀（Q1 尿失禁頻率,Q2 尿失禁量,Q6 屈膝急尿及Q7 急尿症狀）都在第一個潛在因素的因素負荷較大，合理的我們可以把這四個症狀歸在一類。第二個潛在因素為排泄困難症狀，包含了便秘和排尿困難的症狀，

便秘的小孩容易會有大便較硬，排便困難及排便次數減少等症狀，由於長期便秘的兒童會有骨盆腔底肌肉活性過高及放鬆不良，造成排尿時尿道括約肌無法放鬆，造成排尿時需用力，因此都在第二個潛在因素的因素負荷較大，合理的我們把Q3 低排大便次數,Q4 排大便時需用力,及 Q8 小便需用力等症狀有相關性可以歸在同一類症狀。最後則為，壓力及疼痛症狀包含了Q5 排尿次數減少，Q9 解尿疼痛，及Q10 壓力事件，我們只能臆測小朋友遇到壓力事件時，可能會有憋尿或者排尿疼痛等症狀反應。由我們的結果和Afshar et al[5]的研究結果比較，兒童排尿障礙的症狀分類大致類似，只是我們把急尿和尿失禁分在同一類，而Afshar et al[5]的問卷並沒有包含壓力事件。而我們經由羅吉斯迴歸將個別症狀（Q1-Q10）帶入分析發現，Q1（urine incontinence）,Q6 (Curtsying),Q7 (urgency),Q8(difficulty voiding)和Q10 (stressful events)預測個案的能力較好。可見雖然有些學者認為壓力事件不該被放進量表，但由我們的結果發現，兒童的

排尿障礙容易受壓力事件影響，這和過去的研究發現兒童的尿床及下尿路症狀容易受父母離異及家中變故而影響病情相同[19]。

預測性效度指的是不管個案及對照組都有已經有確切診斷，而國際小兒尿失禁醫學會認為兒童排尿障礙的診斷共識[1]，標準為臨床判斷加上尿流速，肌電圖，及殘尿量檢查，全套尿路動力學檢查的角色已經變得較不重要。因本研究的個案及對照組的診斷標準符合診斷共識，

個案組為經臨床小兒泌尿科醫師評估並經過非侵襲性尿流速及膀胱超音波檢查認定有排尿障礙的病人，而個案組也選取健康，無泌尿及神經科病史，且尿流速及殘尿量正常的兒童，因此適用預測性效度。本研究結果在預測效度方面，經羅吉斯迴歸和ROC曲線分析比較五個模型 (Table 4.6-1 和Table 4.6-2)，以模型一: age＋gender+ DVSS(AUC=0.89)為基準，我們發現模型二因為將個別症狀帶入模型，並依個別症狀作加權，因此其預測個案的能力較好（AUC＝0.94，

AUC difference with Model 1=0.05, p<0.01）。如果以這十個問題簡化成三個潛在因素作羅吉斯迴歸作預測效度分析(模型三)，發現AUC為 0.89，其中因素一至因素三的風險比分別為 15.8 (95CI 7.57~32.91), 2.3 (95CI:1.19~4.58)，和 2.9 (95CI:1.34~6.17)，和模型一的AUC並沒有差異。

而模型四以對照組兒童症狀的兩個因素作羅吉斯迴歸，因素一和因素二的風險比各為3.5 (95CI:

2.53~4.90)及 3.0 (95CI: 2.03~4.53)，因此因素一：尿失禁及急尿症狀（overactive bladder symptoms）和因素二：排泄症狀 (elimination symptoms)，兩個潛在因素便可以達到很好的預測效度。但如果和模型一比較，AIC值的表現較好，但AUC為 0.89 和模型一的AUC並沒有差異。而模型五以所有個案及對照組兒童症狀的兩個因素作羅吉斯迴歸，因素一和因素二的風險比各為 12.0 (95％CI 6.48~22.37)及 3.0 (95CI: 1.74~5.24)，因此因素一：尿失禁及急尿症狀

（overactive bladder symptoms）和因素二：排泄症狀 (elimination symptoms)，這兩個潛在因素也可以達到很好的預測效度。和模型一比較，AIC值的表現較好，AUC值為 0.91 較模型一高，

但未達統計顯著差異。由以上結果決定，雖然DVSS總分是以十個症狀相同加權得到的總分，

但因為和模型二比較計算較為簡單，而且由患有兒童排尿障礙的病童症狀因素分析，也發現剛好三個潛在面向的問題各為3 至 4 題，而因素一的風險比較高，也恰好有四題題目，分數比重較重，因此我們認為以原問卷總分作為預測個案與非個案的量表較容易為臨床所使用。

由於一般社區兒童的排尿障礙盛行率為2%至 15%[1, 7, 9]，但是來小兒泌尿門診求診的兒童，有排尿障礙的機率為 30%[10]，因此當我們以中文化DVSS問卷原始總分於社區及小兒泌尿門診篩檢有兒童排尿障礙的病人，同樣的分數可能會有不同具有兒童排尿障礙的機率

（probability）及風險比 (odds ratio)，此時同樣的DVSS總分八分，在社區（2%盛行率）可能為個案的機率只有 8%，而在門診則機率增加至 63.5%。以後的研究方向可以再研究在不同盛行率地區，需要切點的不同，並探討其敏感性及和特異性。並可以計算兒童有不同的症狀下會有排尿障礙的條件機率（conditional probability）。

本研究有以下幾項限制：(1)本研究的問卷設計為翻譯原有已存在的問卷（DVSS），並沒有參考其他問卷的內容針對問卷內容再增加問卷題目，比如是否有半夜尿床，大便失禁，或者是頻尿的症狀。(2) 本研究的五位小兒泌尿科專家的內容效度及審視語意是否與原問卷是否有不同，為在問卷資料已開始著手收集之後才進行。不過此翻譯問卷已先由本人及原著作醫師先行討論及修改，而且所有的專家也都認為翻譯問卷的語意及內容並無不妥之處（3）我們沒有病童訪談（interview），針對有排尿症狀的兒童詢問是否有哪些項目是否有語意不清，無法理解或不適用於個案之處。(4)本問卷每個項目的分數為 0 到 3 分，由於大部分的分數分佈都在 0-1 分，是否需要針對0-1 分之間，再增加項目，減少 ceiling effect 的發生需要再進一步研究。（5）

比起斷面性研究（cross-sectional study），由於本研究為個案對照的研究設計，而且經過年齡及性別配對，雖然具有經濟省時，並在不考慮年齡及性別的影響之下，評估此量表的預測效度的優點，但是經過羅吉斯迴歸，會消去年齡及性別等因子對於預測排尿障礙的影響。

Chapter 6 結論

根據本研究結果，中文化兒童排尿障礙問卷量表具有良好的重測信度，並且具有良好的預測效度，由於兒童排尿障礙為一個異質化的組成，經過因素分析發現可以將所有症狀分為三類(1.

尿失禁及急尿症狀, 2.排泄困難症狀, 3.疼痛及壓力症狀)。當此中文化兒童排尿障礙問卷應用於社區及門診篩檢時，應用貝氏方法可評估同樣的分數在不同盛行率區域的患病機率及風險比。

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在文檔中中文化兒童排尿障礙問卷量表之信度及效度統計分析 (頁 73-78)