(請加蓋廠商章 及負責人章)
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投 標 廠 商 聲 明 書 (本聲明書請裝入証件封內)
108 年 6 月 14 日經水工字第 10805123520 號函(工程會 108 年 6 月 3 日工程企字第 1080100449 號函)
本廠商參加經濟部水利署南區水資源局招標採購曾文南化聯通管統包工程 A1 標案之投標，茲聲明如下：
項次 聲明事項 是(打Ｖ) 否(打Ｖ)
一 本廠商之營業項目不符合公司法或商業登記法規定，無法於得標後作為 簽約廠商，合法履行契約。
二 本廠商有違反政府採購法（以下簡稱採購法）施行細則第 33 條之情形。
三 本廠商是採購法第 38 條規定之政黨或與政黨具關係企業關係之廠商。
四 本廠商之負責人或合夥人是採購法第 39 條第 2 項所稱同時為規劃、設 計、施工或供應廠商之負責人或合夥人。
五 本廠商是採購法第 39 條第 3 項所稱與規劃、設計、施工或供應廠商同時 為關係企業或同一其他廠商之關係企業。
六 本廠商已有或將有採購法第 59 條第 1 項所稱支付他人佣金、比例金、仲 介費、後謝金或其他不正利益為條件，促成採購契約之成立之情形。
七 本廠商、共同投標廠商或分包廠商是採購法第 103 條第 1 項及採購法施 行細則第 38 條第 1 項所規定之不得參加投標或作為決標對象或分包廠商 之 廠 商 。【 投 標 廠 商 應 於 投 標 當 日 遞 送 投 標 文 件 前 至 工 程 會 網 站 web.pcc.gov.tw 查詢自己(包括總公司及各分公司)、共同投標廠商、分 包廠商是否為採購法第 103 條第 1 項之拒絕往來廠商】
八 本廠商就本採購案，係屬公職人員利益衝突迴避法第 2 條及第 3 條所稱 公職人員或其關係人。
九 本廠商是依法辦理公司或商業登記且合於中小企業發展條例關於中小企 業認定標準之中小企業。（該認定標準第 2 條摘要如下：一、製造業、營 造業、礦業及土石採取業實收資本額在新臺幣 8,000 萬元以下或經常僱 用員工數未滿 200 人者。二、除前款規定外之其他行業前一年營業額在 新臺幣 1 億元以下或經常僱用員工數未滿 100 人者。）
(答「否」者，請於下列空格填寫得標後預計分包予中小企業之項目及金額，
可自備附件填寫)
項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴ 金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴
項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴ 金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴
合計金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴
十 本廠商目前在中華民國境內員工總人數逾 100 人。
(答「是」者，請填目前總人數計╴╴╴╴人；其中屬於身心障礙人士計╴╴╴╴人，
原住民計╴╴╴人。)
十一 本廠商屬大陸地區廠商、第三地區含陸資成分廠商或在臺陸資廠商，不 得從事影響國家安全之採購。【請查察招標文件規定本採購是否屬影響國 家安全之採購】
十二 本廠商是原住民個人或政府立案之原住民團體。
(答「否」者，請於下列空格填寫得標後預計分包予原住民個人或政府立案之 原住民團體之項目及金額，可自備附件填寫。如無，得填寫「0」)
項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴ 金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴
項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴ 金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴
合計金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴
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附 註
1.第一項至第七項答「是」或未答者，不得參加投標；其投標者，不得作為決標對象；聲明 書內容有誤者，不得作為決標對象。
2.本採購如非屬依採購法以公告程序辦理或同法第 105 條辦理之情形者，第八項答「是」或 未答者，不得參加投標；其投標者，不得作為決標對象；聲明書內容有誤者，不得作為決 標對象【違反公職人員利益衝突迴避法第 14 條第 1 項規定者，依同法第 18 條第 1 項處罰】。 如屬依採購法以公告程序辦理或同法第 105 條辦理之情形者，答「是」、「否」或未答者，
3.第九項、第十項、第十二項未填者，機關得洽廠商澄清。 均可。
4.本採購如屬影響國家安全之採購，第十一項答「是」或未答者，不得參加投標；其投標者，
不得作為決標對象；如非屬上開採購，答「是」、「否」或未答者，均可。
5.本聲明書填妥後附於投標文件遞送。
6.本採購如屬依採購法以公告程序辦理或同法第 105 條辦理之情形者，且本廠商就本採購 案，係屬公職人員利益衝突迴避法第 2 條及第 3 條所稱公職人員或其關係人者，請填「公 職人員利益衝突迴避法第 14 條第 2 項公職人員及關係人身分關係揭露表」，如未揭露者依 公職人員利益衝突迴避法第 18 條第 3 項處罰。
投標廠商名稱：
投標廠商章及負責人章：
日期：
註：允許共同投標者，均應填寫。