文
（一）茲向 貴機關（單位）申領 補（捐）助經費計新臺幣 元整。
（二）本項計畫未重複或以任何名義向彰化縣政府暨所屬機關申領補（捐）助經費。
（三）本項計畫已於「接受彰化縣衛生局補（捐）助經費明細表」列明向其他單位申請之所有補（捐）
助經費。
（四）若有違前款申領情事，願無條件繳回申領補（捐）助經費。
切結單位 申領單位： （簽章） 負責人： （簽章）
日期 中華民國 年 月 日
承辦人員： 科長： 機關（單位）主管：
註：本表經承辦機關（單位）核章後，自行留存備查。
（計畫名稱）
接受補助團體名稱： 填表日期： 年 月 補助機關(單位)：
彰化縣衛生局
單位：元申請項目內容及執行期間 計 畫 編 列 及 執 行 情 形
申請項目內容：
執行期間：
年 月
項目名稱 營運費用- 車輛費用
營運費用- 人事費
營運費用-
業務費 租金 合 計
衛福部補助 衛生局補助款
自籌款
合計
縣補助款結餘數 繳回縣庫日期
收到補助日期及金額
執行成果簡 要說明
一、提供失能老人立即性、替代性交通接送服務。
二、解決失能老人家庭在經濟及交通接送工具上困擾。 審 核 欄
□執行成效良好 □執行成效不佳
□依補助項目用途支用
□未依補助項目用途支用
□其他意見ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
製表：(接受補助團體) 負責人：
承辦人員： 科(課)長： 機關(單位)主管：
中華民國 110 年 1 月 1 日起至 110 年 12 月 31 日止
會計年度：
補助計畫名稱：
支 出 日 期
摘 要 支 出 憑 證
編 號
金 額 （ 新 臺 幣 元 ）
年 月 日 合 計 自 籌 獎 助
合 計
車 輛 費 用 小 計
人 事 費 小 計
業 務 費 小 計
租 金 小 計
填表說明：
1.請依支出憑證編號順序填列，並依獎助項目分類列計金額（小計），俾利查核。
2.如接受二個以上政府機關獎助者，應列明各機關獎助項目及金額(並填列於自籌欄位)。
3.110 年 月車輛用油補助上限 公里*4 元= 元。
支 出 憑 證 黏 存 單
所屬年度：110
第 號
工作(或業務)計畫：
金 額 用 途 別 OO 費用 十 億 千 百 十 萬 千 百 十 元
用途摘要 年 月 OO 費用
(補助$ 元、自籌$ 元) 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 主 ( 會 ) 計 單 位 機 關 長 官
或 授 權 代 簽 人
---憑---證---黏---貼---線---
110 年 月專業服務費印領清冊
姓 名 簽 章
職稱 □ 行政人員 □ 駕駛人員 身分證字號 手機電話
戶籍地址 服務期間
月份 薪資 投保薪資級距 勞保單位負擔 勞保自付 健保單位負擔 健保自付 公提勞退金 實領金額
110 年 月專業服務費印領清冊
姓 名 簽 章
職稱 □ 行政人員 □ 駕駛人員 身分證字號 手機電話
戶籍地址 服務期間
月份 薪資 投保薪資級距 勞保單位負擔 勞保自付 健保單位負擔 健保自付 公提勞退金 實領金額
二、計畫案名稱：
三、執行期程：
四、服務成效
(一)總服務人數：
整年度 男 女
人數 人次
(二)服務人數及人次：
月份 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 合 計
人數
趟數
(三)每月服務人次：
五、結論與優缺點改善事項：
六、服務滿意度情形：
七、其他說明及建議：
八、成果照片：(請附 6-8 張) 填表人職稱、簽章：