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國立臺灣師範大學 109 學年度教師在職進修碩士學位班招生考試
身心障礙考生需求申請表
准考證號碼： （考生勿填）
姓 名 出 生 日 期
身 分 證 字 號 性 別
聯 絡 手 機 聯 絡 電 話
報 考 系 所
組 別 系（所） 組 身 心 障 礙 類
別 及 狀 況
□視覺障礙 □聽覺障礙 □肢體障礙（□坐輪椅 □可自行上下樓 □無法自行上下樓）
□腦性麻痺 □身體病弱 □情緒行為障礙 □學習障礙 □多重障礙 □自閉症 □其他 身心障礙考生請依實際需求，由下列應考方式中，申請一或多種方式：
□提供放大為 A3 紙之試題。
□延長考試時間 20 分鐘，惟最多以延長 20 分鐘為限。
□協助考生閱讀或紀錄答案之輔具，請說明：
□其他功能性障礙所需之特別服務，請說明：
請於此處浮貼身心障礙手冊或由醫療單位出具之 功能性障礙認定證明文件 (正面影本)
請於此處浮貼身心障礙手冊或由醫療單位出具之功能 性障礙認定證明文件 (反面影本)
備 註
1.申請方式：請於網路報名期間，填寫本申請表件並簽章後，下載『報名專用信封封面』，以限時掛號郵寄，逾 期恕不受理。
2.應考服務項目之提供以不影響整體考試公平性為原則，並由本校招生委員會就考生所提申請資料審定之。
3.凡未依規定申請應考服務之身心障礙考生，一律依一般考生之規定應考，不得以任何理由要求補助措施。
考 生 簽 章 申 請 日 期
附件 9：校本部校區分佈圖
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附件 10：公館校區分佈圖
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附件 11：境外學歷切結書
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國立臺灣師範大學 109 學年度教師在職進修碩士學位班招生 境 外 學 歷 切 結 書
考生
(請填寫姓名)以
(請填寫畢業學校及系所名稱)學歷參加貴校 109 學年度
(請填寫報考系所名稱)
教師在職進修碩士學位班招生考試，依規定應於報到時繳交下列 資料：
□海外學歷(含香港與澳門學歷)：
(持國外或我國認可名冊所列香港或澳門學歷者)
1. 經我國駐外館處驗證之學歷證書正本一份。2. 經我國駐外館處驗證之歷年成績證明正本一份。
3. 入出國主管機關核發之入出國紀錄正本一份（報考人如係外國人或僑民者，免附本項資料）。
4. 如原學歷畢業證書及歷年成績單非中文或英文者，須另繳交中文或英文翻譯正本一份，並送請我國 駐外館處辦理翻譯驗證或送地方法院或民間公證人辦理公證。
※ 驗證國外學歷事項請參考外交部領事事務局網頁辦理：https://www.boca.gov.tw/mp-1.html
□大陸學校學歷：
(持我國認可名冊所列大陸地區高等學校或機構學歷入學者，請至相關單位完成公證手續)
1. 畢業證(明)書經大陸地區高等學校學生信息諮詢與就業指導中心認證屬實之認證報告一份。2. 學位證(明)書經大陸地區學位與研究生教育發展中心認證屬實之認證報告一份。
3. 歷年成績單經大陸地區高等學校學生信息諮詢與就業指導中心或大陸地區學位與研究生教育發展 中心認證屬實之認證報告一份。
4. 碩士以上學歷者，應檢具學位論文(論文章戳只需加蓋於封面) 一份。
5. 本國籍學生應檢具內政部移民署核發之入出國日期證明書或效期內之入出國日期電子證明書影本
（均應包括大陸學歷修業之起迄期間）。
本人因故未及備齊以上文件，謹此具結保證如獲錄取，本人將於報到時依前述 規定補繳（驗）各項文件證書正本；否則本人願放棄本項考試錄取資格，絕無 異議。
此 致
國立臺灣師範大學招生委員會
立具結書人簽章：
身分證號碼： □□□□□□□□□□
報考系所組： 系(所)
具結日期：108 年 月 日
附件 12：教師參加在職進修同意書
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（請填寫服務學校名稱）
教師參加在職進修同意書
同意本校專任（代課或代理）教師
（請填寫姓名）參加國立臺灣師範大學教師在 職進修碩士學位班招生考試，並同意錄取後在不影響教學及行政業務情形下就讀該班。
姓 名 出 生
年月日
民 國 年 月 日
性 別
□ 男
□ 女 報考班別： 班，授課時間：□暑期 □夜間 □週末
在本校□專任 □代課或代理科目： 科目，自 年 月起至 年 月止
在本校□專任 □代課或代理科目： 科目，自 年 月起至 年 月止
在本校□專任 □代課或代理科目： 科目，自 年 月起至 年 月止
在本校兼任行政職務： ，自 年 月起至 年 月止，共 年 月
在本校兼任行政職務： ，自 年 月起至 年 月止，共 年 月
在本校兼任行政職務： ，自 年 月起至 年 月止，共 年 月
在本校兼任行政職務： ，自 年 月起至 年 月止，共 年 月
現仍在職，特此證明。 人事主管簽章
校 長
（請加蓋學校印信）
中 華 民 國 年 月 日
附註：
一、本同意書正本須隨報名表件附繳，不得補件或另寄，未繳者以資格不符論。
二、請加蓋服務學校印信，未蓋印信，視同未繳。
三、申請學校行政碩士學位各班者，請註明兼任行政職務，並請附派令或歷年聘書影印本 2 份。
四、其餘未填具之任教科目及兼任行政職務欄請蓋空白章或寫空白。
五、本表請填列實際教學年資，服兵役、留職停薪等年資請勿列計。
六、公立高中（職）及國中校長進修須出具教育行政主管機關之同意函；私立中等學校校長進修 須出具該校董事會之同意函。
七、本同意書如有記載不實，應由出具學校負法律責任。
八、在職進修同意書可依學校自訂之同意書表格樣式填寫，但是表格內填答的項目必須與本同意
書要求填答的表格項目一樣。
附件13：書面審查表
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國 立 臺 灣 師 範 大 學
109 學 年 度 教 師 在 職 進 修 碩 士 學 位 班 招 生 考 試 書 面 審 查 表
姓 名： 准考證號（考生勿填） ：
服務單位： 現任職務：
報考系所： 班別： 組別：
項目 初審
計分
複審
計分 備 註
□ 畢業校系： 大學 系（輔系： ）
□ 年資（請敘明任職單位及起訖年月）：
一、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 二、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 三、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 四、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月
□ 職務（最高職務） ：
□ 獲獎紀錄（優良事蹟）：
一、
二、
□ 論文及著作等：
一、
二、
□ 研究（讀書）計畫及心得報告等：
一、
二、
三、
□ 其他：
一、
二、
總 分
考生簽名：
附註：一、請依各班規定「書面審查」項目勾選及填寫，網底各欄請勿填寫。
二、請將證明文件及著作等依序置放於表後夾緊或裝訂成冊，與報名資料併寄，未附有關證明文件不予計分。
三、本表如不敷使用，請自行影印作為第二頁。
系所主任：
（考生勿填）審查小組負責人：
（考生勿填）初 審：
（考生勿填）複 審：
（考生勿填）附件14：退費申請書
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國 立 臺 灣 師 範 大 學
1 09 學 年 度 教 師 在 職 進 修 碩 士 學 位 班 招 生 考 試 退 費 申 請 書 一、考生
（請填寫姓名）報名 貴校「109學年度教師在職進修碩士學位班」
招生考試，因故無法完成報名手續，依簡章規定申請退費，敬請 核辦。
二、申請退費原因：
□ 溢繳報名費（不含重複報名及報錯報名系統，如碩士班……）
□ 已繳報名費但未完成報名資料登錄，或未郵寄報名資料
□ 已繳報名費但經審查不合格
□ 未開班
三、本人存款帳戶（非考生本人帳戶無法受理）資料如下，退費時請將款項逕撥入 該帳戶內：
□ 郵局戶名： 存簿帳號：
（請填寫14位數字）□ 金融機構： 銀行 分行
戶 名： 帳 號：
此致
國立臺灣師範大學招生委員會
申 請 人 簽 名：
（請親自簽名，勿用電腦打字）身 分 證 字 號：
報考系所班別：
地 址：
電 話：
手 機：
申請日期： 年 月 日
※退費申請應於 109 年 1 月 15 日（星期三）前向本校招生委員會（傳真：02-23635695）提出，逾期不予受理。
附件15：課程與教學領導碩士在職專班書面審查表
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國立臺灣師範大學
109 學年度教育學系課程與教學領導碩士在職專班招生考試 書面審查表
姓 名： 准考證號（考生勿填） ：
服務單位： 現任職務：
項目 初審
計分
複審
計分 備 註
□ 畢業校系： 大學 系（輔系： ）
□ 年資（請敘明任職單位及起訖年月） ：
一、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 二、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 三、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 四、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 …………
□ 職務（最高職務） ：
□ 五年內已出版或已發表之課程與教學相關著作：
一、
二、
…………
□ 優良教育事蹟證明： （縣市級以上教育行政機關所核發之證明文件）
一、
二、
…………
□ 修業計畫：
總 分
考生簽名：
附註：一、請依各班規定「書面審查」項目勾選及填寫，網底各欄請勿填寫。
二、請將證明文件及著作等依序置放於表後夾緊或裝訂成冊，與報名資料併寄，未附有關證明文件不予計分。
三、本表如不敷使用，請自行影印作為第二頁。
系所主任：
（考生勿填）審查小組負責人：
（考生勿填）初 審：
（考生勿填）複 審：
（考生勿填）附件15：課程與教學領導碩士在職專班書面審查表
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國立臺灣師範大學
109 學年度教育學系課程與教學領導碩士在職專班招生考試 書面審查資料檢核表
考生姓名： 准考證號： （系所填寫）
報考班別：教育學系課程與教學領導碩士在職專班
書面審查資料檢核
書面審查表，請填寫完整並簽名 □確認繳交
□未繳交 一、教育職務經驗
1 教學服務年資：
以在職／離職證明書為年資計算依據。
□確認繳交
□未繳交 2
學校行政服務現（曾）任經驗：
以現任或曾任過最高學校行政相關職務為準，非學校行政相關職務經驗者不予計分；
請提供「教育行政主管機關核准文號」之證明文件，未註明核准文號者不予採計。
□確認繳交
□未繳交 二、5 年內已出版或已發表之課程與教學相關著作
選交最近五年已發表之課程與教學相關期刊論文、研討會論文或已出版之專書著作。
□確認繳交
□未繳交 三、優良教育事蹟獎
教育部頒發之優良教育事蹟獎或省﹙市﹚教育廳﹙局﹚或縣﹙市﹚教育局頒發之優 良教育事蹟獎，以有具體證明者為限（需檢附主管教育行政機關所核發之證明文件）。
□確認繳交
□未繳交 四、修業計畫
內容包括過去學術背景及特殊表現，未來的研究目標及研究領域、選課與生涯規劃 等，3000 字以內。
□確認繳交
□未繳交
※以上各項資料均為一式 3 份，請務必依照上列次序裝訂成三本，並將本頁於報名時隨 同報名表件郵寄至本校招生委員會一次繳齊，逾期不接受補繳。
考生簽名：
附件16：公民與社會教學碩士在職專班書面資料審查表
附件16：公民與社會教學碩士在職專班書面資料審查表
- 37 - 4. 大功：
小功：
嘉獎：
獎狀：
二、論文著作：滿分 10 分，各項需檢附相關證明。
1. 學術專刊（如公民訓育學報等）
說明：
2. 經審查之研討會論文 說明：
3. 全國發行之教育期刊(如師友、台灣教育等) 說明：
4. 相關教學著作（含區域性教育期刊、校刊）
說明：
附件16：公民與社會教學碩士在職專班書面資料審查表
附件17：國文教學碩士在職專班審查資料封面
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國立臺灣師範大學
109 學年度國文教學碩士在職專班招生考試 審查資料封面
※本頁請以 A4 紙列印一式 3 份
考生姓名： 准考證號： （系所填寫）
報考班別：國文教學碩士在職專班
本袋之內裝資料：
應繳交資料 （請自行檢核打勾）
一 書面資料審查表（至少一份為正本） ：內述各項繳交資料請檢
附相關證明文件並分類裝訂成冊，未附相關證明文件者不予計 分。
二
＊教學經驗及專業表現 1.教學經驗
2.行政經驗 3.專業表現 4.專業著作
三 ＊學習知能與相關特殊表現
1.自傳 2.研究計畫
3.相關特殊表現及其他足資證明之資料
※以上各項資料均為一式 3 份，務必依照上列次序裝訂後，分裝於 3 個信封袋內，並將
本頁貼於信封封面，報名時隨同報名表件郵寄至本校招生委員會一次繳齊，逾期不接
受補繳。
附件18：國文教學碩士在職專班書面資料審查表
附件18：國文教學碩士在職專班書面資料審查表
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(三) 相關之特殊表 現及其他足資 證明之資料
總分
備註：一、請依各班規定填寫，計分欄請勿填寫。
二、本表如不敷使用，在順序不變的情形下，請自行延伸行數。
考生簽名：
國 立 臺 灣 師 範 大 學 109 學 年 度 教 師 在 職 進 修 碩 士 學 位 班 招 生 簡 章
取得方式 備註
網路下載：
http://enroll.itc.ntnu.edu.tw/EnrollP/MsPTEntry
1：免費下載。
2：考生進入網頁後，請點選「重要公告」中「109 學年度教師在職進修碩士學位班招生簡章」，
即可參閲並下載列印簡章內容及各項表件。
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