（本申請書為參考範例，欲申請變更就學區者請上網填寫）
身分證
統一編號 性 別 □ 男 □女 學 生
姓 名
原就讀 國中
通 訊 處 聯絡
電話
住家 （ ） 手機
109 年國中教育
會考准考證號碼 □未參加 109 年國中教育會考
原就學區 欲參加之 就學區
申請原因
□學生就讀或畢業國中學籍所在之免試就學區，未設置學生適性選 擇的高級中等學校課程群別或產業特殊需求類科者。
欲就讀科別（或群別）：
（申請獲核准後，應以所填寫之科別或群別作為第一志願序）
□學生因搬家遷徙者。
□學生在國中階段跨區就學，但未遷移戶籍，並計畫返回原戶籍所 在地就讀高級中等學校者。
□其他經核定的特殊因素。
證明文件
申請說明
申請人 （簽章） 申請日期 109 年 月 日 父母雙方
（或監護人） （簽章） 監護人
與學生的關係
--- 國中審核 國 中
人員簽章 教務處簽章
一、變更就學區應準備證明文件
申請原因 應繳證明文件
學生就讀或畢業國中學籍所在 之免試就學區，未設置學生適性 選擇的高級中等學校課程群別 或產業特殊需求類科者。
無，但申請獲核准後，應以所填寫之科別或群別 作為第一志願序
學生因搬家遷徙者
戶口名簿影本、或房屋所有權證明、或租屋證明、
或足以證明其搬家遷徙至所申請變更之就學區之 居住相關文件。
學生在國中階段跨區就學，但未 遷移戶籍，並計畫返回原戶籍所 在地就讀高級中等學校者
戶口名簿影本
其 他 經 核 定 的 特 殊 因 素
父母工作地遷徙 父親或母親之在職證明，並足以證明其工作地點 為所申請變更之就學區
依親（包括父母離異改依 其中另一方、改依二親等 之直系親屬、或其他旁系 之親屬等）
戶口名簿影本、監護人同意書
家庭特殊境遇 提出相關證明文件 其他特殊因素 提出相關證明文件
※繳交「戶口名簿影本」為證明文件者，應於 109 年 5 月 4 日（星期一）前完成設籍基北區。
二、變更就學區申請日期
109 年 5 月 4 日（星期一）上午 9 時至 5 月 8 日（星期五）下午 4 時止 三、變更就學區申請程序
（一）網路申請
1.進入基北區免試入學作業平臺（https：//ttk.entry.edu.tw）。 2.點選變更就學區選項進入變更就學區連結網頁。
3.閱讀個人資料授權宣告，並勾選我已閱讀，並同意授權選項。
4.輸入帳號（國中教育會考准考證號碼）及密碼（預設為出生年月日共 6 碼）登錄，若未 參加國中會考者請點選註冊新帳號選項，以身分證字號進行註冊，註冊完成後再重新登 錄。
6.選取申請原因：
(1) 若申請原因為學生就讀或畢業國中學籍所在之免試就學區，未設置學生適性選擇的 高級中等學校課程群別或產業特殊需求類科者，請輸入欲就讀科別（或群別）。 (2) 若申請原因為其他經核定的特殊因素者，請再以下拉式選單選取申請原因。
(3) 若申請原因為其他經核定的特殊因素之（4）其他特殊因素者，請輸入其特殊因素。
7.確認儲存後列印變更就學區申請書。
8.學生請於變更就學區申請書之學生本人欄位簽章，再由學生父母雙方（或監護人）於父 母雙方（或監護人） 欄位簽章，並填寫監護人與學生的關係欄位。
9.依申請書之證明文件欄，備妥證明文件與申請書送就讀國中教務處提出申請。（非應屆 畢業生請自行將申請書與證明文件以掛號郵寄或親送至「109 學年度基北區高級中等學 校免試入學委員會」新北市立海山高級中學（22066 新北市板橋區漢生東路 215 號，聯 絡電話：02-29517475 轉 246）。
10.申請變更就學區者同時必須完成多元學習表現成績審查申請。
（二）國中學校函送申請書至基北區免試入學委員會時，請檢視下列事項：
1.列印變更就學區申請名冊。
2.收件並檢核申請書與證明文件。
3.核對申請名冊。
4.備文將變更就學區申請名冊、申請書（含證明文件）與學生多元學習表現成績審查申請 表函送「109 學年度基北區高級中等學校免試入學委員會」新北市立海山高級中學（22066 新北市板橋區漢生東路 215 號，聯絡電話：02-29517475 轉 246）。函送時間為 109 年 5 月 8 日（星期五）前。
（三）基北區免試入學委員會審查，並於 109 年 5 月 18 日（星期一）前以書面通知審查結 果。