學校代碼 學校名稱 學校代碼 學校名稱
074501 縣立北斗國中 074530 縣立社頭國中 074502 縣立鹿港國中 074531 縣立田尾國中 074503 縣立鹿鳴國中 074532 縣立溪州國中 074504 縣立線西國中 074533 縣立溪陽國中 074505 縣立陽明國中 074534 縣立埤頭國中 074506 縣立彰安國中 074535 縣立和群國中 074507 縣立彰德國中 074536 縣立大同國中 074509 縣立芬園國中 074537 縣立原斗國中(小) 074510 縣立員林國中 074538 縣立彰興國中 074511 縣立明倫國中 074540 縣立彰泰國中 074512 縣立萬興國中 074541 縣立信義國中(小) 074514 縣立竹塘國中 074542 縣立鹿江國際國中(小) 074515 縣立大城國中 074543 縣立民權華德福實驗國中(小) 074516 縣立草湖國中 070F01 國立和美實驗學校國中部 074517 縣立芳苑國中 071311 私立精誠高中國中部 074518 縣立溪湖國中 071317 私立文興高中國中部 074519 縣立埔鹽國中 071318 私立正德高中國中部 074520 縣立埔心國中 074308 縣立彰化藝術高中國中部 074521 縣立福興國中 074313 縣立二林高中國中部 074522 縣立秀水國中 074323 縣立和美高中國中部 074524 縣立伸港國中 074328 縣立田中高中國中部 074525 縣立大村國中 074339 縣立成功高中國中部 074526 縣立花壇國中 801M01 東莞台商子弟學校 074527 縣立永靖國中 801M02 華東台商子女學校 074529 縣立二水國中 801M03 上海台商子女學校
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附表二 110 學年度彰化區高級中等學校優先免試入學報名表
報名單位 □集體報名（學校： ）
學生姓名 班級座號 家長姓名（或監護人）
報名身分 准考證號碼 性別 □男 □女
報名費優待資格 電話 住家： 手機：
身分證統一編號 出生年月日 民國 年 月 日
原就讀國中 畢業狀態 畢業民國年： 畢肄業： □畢業 □肄業
通訊處
志願積分 分
【各項積分】
合計 分
身分別 合計 分 經濟弱勢： 分 就近入學： 分
品德服務 合計 分 服務學習： 分 獎勵紀錄： 分 生活教育： 分
績優表現 合計 分 均衡學習： 分 社團參與： 分 競賽表現： 分 體適能： 分
【教育會考】
合計 分
寫作測驗： 級分
國文： 英語： 數學： 社會： 自然：
加權分數 分 加權科目
報名志願學校
志願序位 志願科別 附註
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
學生簽名 國中承辦人簽章
（集體報名）
父母
（或監護人）簽名
國中教務處戳章
（集體報名）
（請填寫正楷中文全名）
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附表三 110 學年度彰化區高級中等學校優先免試入學報名學生證明文件影本黏貼表
報名單位 □集體報名（學校： ）
學生姓名 原就讀國中
班級座號 身分證
統一編號
通訊處 聯絡電話 住家：
手機：
證 明文 件類 別
1. 放棄錄取資格聲明書 □放棄錄取資格聲明書 2. 扶助弱勢及報名費優待
證明
□低收入戶生（扶助弱勢、報名費全免）
□中低收入戶生（扶助弱勢、報名費減免 60%）
□直系血親尊親屬支領失業給付者（報名費全免）
3. 特殊身分學生證明（限選 擇一項）
□原住民生（□已取得語言認證）、□身心障礙生
□境外境外優秀科學技術人才子女、□政府派赴國外工作人員子女
□僑生、□蒙藏生、□退伍軍人
證明文件影本浮貼處（請貼牢，超出頁面請自行摺疊）
說明： 一、無須檢附證明文件者，免繳證明文件影本黏貼表。
二、證明文件分為 1.放棄錄取資格聲明書、2.扶助弱勢及報名費優待、3.特殊身分 學生等三種類別，請記得勾選證明文件的種類。
三、集體報名者之證件影本統一為 A4 規格，需由國中審核正本發還後，於影本上 加蓋與正本相符、教務處戳章及承辦人職章。
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附表四 110 學年度彰化區高級中等學校優先免試入學分發結果複查申請書
學生姓名 複查類別 優先免試入學
身分證
統一編號 原就讀國中
聯絡電話 日：（ ） 夜：（ ） 手機：
聯絡地址
※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處
□□□
分發結果
□未錄取
□錄取，錄取學校：
錄取科別：
申請複查原因
申請複查日期 110 年 月 日 申請人簽章 說明：
1.由學生或家長填寫複查申請書，於 110 年 6 月 9 日(星期三)下午 4 時前逕向本會承辦 學校(國立員林高級農工職業學校)申請。
2.複查時繳交複查手續費新臺幣 50 元整及回郵信封（貼足限時郵票）。 3.如遇特殊之情形，可接受傳真辦理，事後再行郵寄補件。
4.複查結果若符合錄取標準，則增額錄取。
「身分證明文件」影本浮貼處
（請附身分證正面影本，並請貼牢，超出頁面請自行調整）
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附表五 110 學年度彰化區高級中等學校優先免試入學已報到學生放棄錄取資格聲明書
第一聯 錄取學校存查聯
姓名 身分證
統一編號 電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
（錄取學校全銜） （錄取科別）
學生簽章：
父母雙方（或監護人）簽章：
日期： 110 年 月 日
錄取學校教務處蓋章
110 學年度彰化區高級中等學校優先免試入學已報到學生放棄錄取資格聲明書
第二聯 學生存查聯
姓名 身分證
統一編號 電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
（錄取學校全銜） （錄取科別）
學生簽章：
父母雙方（或監護人）簽章：
日期： 110 年 月 日 錄取學校教務處蓋章
注意事項：
一、已報到學生欲放棄錄取資格者，請填妥本聲明書，經學生、父母雙方（或監護人）親自簽章後，
於 110 年 6 月 11 日(星期五)中午 12 時前，由學生或家長親自送至錄取學校辦理。
二、錄取學校於聲明書蓋章後，第一聯由學校存查，第二聯撕下由學生領回。
三、完成上述手續後，學生始得參加本學年度其他入學管道。
四、聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請學生及家長慎重考慮。
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附表六 110 學年度彰化區高級中等學校優先免試入學學生申訴書 學 生
姓 名 性 別 □ 男 □ 女 身分證
統一編號
原就讀 國中 分發結果 □未錄取
□錄取， 學校 科
通 訊 處
※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處
□□□
聯 絡 電 話
住家：（ ） 手機：
申訴事由：
說明：
申訴人 （簽章） 申訴日期
110
年 月 日家長
（或監護人） （簽章） 申訴人
與學生的關係
注意事項：由學生或家長填寫申訴書，於 110 年 6 月 11 日(星期五)下午 2 時前以限時掛號郵 寄至本會承辦學校(國立員林高級農工職業學校)申請。
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附圖一 承辦學校位置圖