申請人依「離岸風力發電規劃場址容量分配作業要點」申請參與容量遴選並建置離岸 風電，願承諾下列情事：
一、 申請人承諾於中華民國一○八年十二月三十一日前，依據電業法、電業登記規則 等相關規定取得經濟部（以下簡稱本部）核發之籌設許可，並依申請人承諾年度 取得本部核發之工作許可證。申請人應於取得上開工作許可證後二年內，開始辦 理施工準備作業。
二、 申請人承諾「中華民國一百一十年完工併聯」或「中華民國一百一十一年完工併 聯」者，於中華民國ㄧ百零七年十二月三十一日前，提出具體產業關聯執行方案、
佐證資料及工業局意見函。
三、 申請人承諾「中華民國一百一十二年完工併聯」、「中華民國一百一十三年完工併 聯」或「中華民國一百一十四年完工併聯」者，於中華民國ㄧ百零八年十二月三 十一日前，提出具體產業關聯執行方案、佐證資料及工業局意見函。
四、 申請人承諾以最佳可行技術執行環境影響避免與減輕對策。
五、 申請人承諾依電業法第六十五條規定設置之電力開發協助金中，提撥百分之三投 入生態環境融合及企業社會責任項目。
申請人：
地址：
電話：
代表人：
身分證字號/護照號碼：
電話：
中 華 民 國 年 月 日
附件八、遴選作業程序評分標準 備註：上列各遴選項目中，有出席委員全體加總總分為零分之情形者，該申請案為最後序位 遴選項目遴選細項配分總計審查原則審查重點 技術能力
建造能力25 60考量申請人與合作團隊經驗能力， 及風場規劃之完整性、可行性及適 宜性
• 工作團隊組成與執行能力 • 完工併聯時程 工程設計20
• 工程設計與採購規劃 (國內合作工程設計，如海上變電站設計與規劃配 置、細部構造設計、機組安裝、風機下部結構設 計等) • 施工與建造規劃 (國內合作施工與建造規劃，如施工監造、船隻與 機具、安全管理等) 運轉與維護規劃15• 運轉與維運規劃、地方產業發展 (國內合作運維規劃，如人員培訓、維護計畫與安 全管理計畫等) 財務能力
財務健全性30 40考量申請人財務健全性及與國內金 融機構合作規劃完整性、可行性及 適宜性
• 財務計畫 (含總投資費用、資金籌措來源、發電量預測、財 務可行性等) • 風險管理與保險計劃 國內金融機構關聯性10• 與國內金融機構參與計畫 (開發資金來源20%為國內金融機構者，本項目滿 分)
附件九、競價單
項目 內容
1.申請人 名稱 電話
地址 傳真
2.申請人代表人 姓名 身分證字號 電話
地址 傳真
3.規劃場址與面積 地點 面積
4.躉購價格
(新臺幣元/度)
□.□□□□
(新臺幣元/度)(※以正體中文大寫書寫，如：壹、貳、參）
5.承諾事項
1.競價申請人已詳閱離岸風力發電規劃場址容量分配作業要點各項規定，一切 手續悉願依作業要點規定辦理。
2.本競價倘因故延期開價而超出該期限，除本申請人書面反對延長外，同意延 長至實際開價日。
6.注意事項
1.未填具每度電躉購價格、填具兩個以上躉購價格或填具價格超過當年度公告 上限費率者，以競價當年度公告每度電之躉購上限費率為競價價格。
2.獲選申請人以獲選價格與簽約時當年度公告上限費率取其低者，為與台電公 司簽訂風力發電離岸系統電能購售契約或再生能源發電系統電能購售契約之 簽約躉購價格。
申請人（電業或籌備處）印鑑 代表人印鑑
中 華 民 國 年 月 日
附件十、內競價單封 項目內容 1.申請人名稱電話 地址傳真 2.申請人代表人姓名身分證字號電話 地址傳真 3.規劃場址地點面積 申請人（電業或籌備處）印鑑（應與競價單相符）代表人印鑑（應與競價單相符） 中華民國年月日
內競價 單 封
附件十一、外競價單封 申請人（電業或電業籌備處）名稱： 地址： 電話： 代表人姓名： 身分證字號：
外競價單 封
附件十二、離岸風力發電規劃場址競價申請表
4.遴選作業分配結果 獲分配容量：___________MW；未獲分配容量：___________MW 5.申請分配容量 單機容量：___________MW；總容量：___________MW
6.風場容量分割意願 □ 同意□ 不同意
綜合意見
查驗結果 □駁回申請，□退回補正或補件，□進入開價作業
主管機關
初核 覆核
注意事項：
主管機關查驗覆核、綜合意見及查驗結果等欄位，由主管機關填寫，申請人不得填寫 勾選
附件十三、出席委託代理授權書