I-Shou University Institutional Repository:Item 987654321/18770

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(1)義守大學醫務管理學系碩士在職專班 Executive Master Program Department of Healthcare Administration I-Shou University 碩士論文南部某高齡醫學中心老年病人非計畫性再住院原因之探討. Factors affecting the unplanned readmissions of elderly patients in a Geriatric medical center. 指導教授：李逸. 博士. 研究生：邱群芳. 中華民國一 ○ 四年七月.

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(3) 誌. 謝. 經過兩年的碩士求學生涯中，回想寫作論文的過程，實在是一個難忘的經驗。ㄧ步ㄧ步地完成研究論文，因是在職倍感辛苦，但心中仍充滿著無限的感激，論文得以完成，要感謝許許多多的人。首先要感謝我的指導教授 - - 李逸老師，在論文寫作的過程中，不遺餘力給予指導教誨，教我如何做研究、做學問；謝謝碩士在職專班的同學們互相勉勵與成長，一路上也感謝主管林妙璦護理長給予的鼓勵及寶貴的意見及同事們的幫忙與協助，同時感謝高齡醫學科周明岳主任、林育德主任、梁志光醫師的鼎力相助，您們總是給我最佳的強心劑，讓我今天得以順利完成學業，因此銘謝在心，謝謝您們！其次感謝口試委員顧艷秋主任及高家常老師在百忙中審閱論文，在口試時不吝賜教寶貴意見及指導，讓此篇論文更加完整。在上課及研究論文寫作過程中，感謝我的家人，因為有您們的支持，才有今天的成果--感謝先生的支持，感謝小孩的體諒，讓我在進修期間及論文寫作時能心無旁鶩。要感謝的人很多，我以最感恩的心及由衷的感謝。最後，僅以此篇論文的成果與親朋好友分享這份喜悅。. 義守大學醫務管理學系碩士在職專班邱群芳. I. 謹誌.

(4) 摘. 要. 目的：本研究旨在瞭解南部某高齡醫學中心老年病人出院後非計畫性再住院情形，並分析其出院後90天內非計畫性再住院的相關因素方法：本研究為病歷回溯（ Retrospective ）研究設計，利用醫院電腦醫療資訊（ NISS ）系統審閱病歷資料，收集2012年 1 月至2014年12月期間曾在某醫學中心高齡醫學科病房住院之65歲以上病人資料，並逐一登錄在自擬式「病人資料表」中。本研究利用單變量分析篩選出90天內非計畫性再住院潛在因子後，再以多變量羅吉斯迴歸（ Logistic regression ）分析這些危險因子。結果：扣除不符合收案條件者，總共得樣本 366 位。研究對象平年齡 83.1±6.8 歲。男性 264 人（ 72.1% ）女性 102 人（ 27.9% ）。在語言溝通方面以國語為主（ 244 人、 66.7 ％）。依住院中第一診斷碼做疾病系統分類，前三個住院主要診斷分別為一般老年症狀群（ 24.3 ％）、骨骼及關節疾病（ 19.1 ％）與感染相關性疾病（ 11.5 ％）。入院來源以急診比率較高 (75.4%) 。研究對象14天內、 30天內、60天內與90天內非計畫性再住院率分別為 4.9% 、 9.6% 、 13.9% 與 20.2% 。以多變量羅吉斯迴歸（ Logistic regression ）分析顯示：研究對象年齡 ≧85歲者比 65~75 歲者有較低的90天內非計畫性再住院率 (32.6% vs 16.7% ， OR=0.32 ， 95%CI ： 0.14-0.72 ， P=0.007) ；前次住院入院途徑經由急診入院者比門診入院者有較高的90天再住院率（ 23.6% vs 10.0% ， OR=2.45 ， 95%CI ： 1.11-5.42 ， P=0.026 ）；研究對象罹患惡性腫瘤 ( 佔 30.4 ％ ) 、心臟病 ( 佔 28.1 ％ ) 、腎臟病 ( 佔 36.5 ％ ) 、慢性肺病 ( 佔 30.5 ％ ) 、血色素質值低於 11.5mg/dl者 ( 佔 26.9 ％ ) 有較高的住院後90天內分計畫性再住院情況，其勝算比 (95%CI ）分別為 2.21(1.09-4.49) 、 1.93(1.09-3.41) 、 2.65(1.31-5.33) 、 2.18(1.08-4.39) 與 1.91(1.06-3.45) 。結論：影響老人非計畫性再住院的因素，案除了年齡與急診入院外，惡性腫瘤、心臟病、腎臟病、慢性肺病史、血色素質檢驗值＜11.5mg/dl亦是90天非計畫性再住院的獨立預測因子。因此，醫護人員在臨床老人照護上需針對罹患不同慢性疾 II.

(5) 病的老年病人，給予營養與慢性疾病的整合醫療照護，以有效改善老年病患非計畫性再住院問題。. 關鍵詞：老年、非計畫性再住院、羅吉斯迴歸分析. III.

(6) Abstract Background: Re-hospitalizations for elderly patients are an increasing health care burden, and readmission rates are considered to be an indicator of quality in health care management. Nonetheless, limited information about unplanned re-hospitalizations for the elderly is available in Taiwan. The purpose of this study was to understand the rate of unplanned re-hospitalizations and to identify the related risk factors in a geriatric medical center in Taiwan. Methods: A case-control study was conducted. The elderly patients hospitalized in a geriatric medical center in south Taiwan from January 1st, 2012, to December 31st, 2014 were selected. The eligible cohort of patients was divided into two groups: patients who were readmitted within 90 days (the re-admitted group) and those who admitted but not readmitted within 90 days of discharge (non-readmitted group). All data were analyzed by the SPSS for windows software package. The chi-square tests were used to compare the demographic and clinical data between the two groups, while the multiple logistic regression was used to determine the possible risk factors. Results: All 366 elder people were analyzed. Of them, 264 (72.1%) patients were male, while 102 (27.9%) patients were female.. The means of age was 83.1±6.8 years. The first. three major diagnoses of admission were general geriatric syndrome (24.3 ％ ) 、 skeletal disease (19.1 ％) and infection (11.5％ ). Most patients hospitalized from emergency room (75.4%). The unplanned re-admission within 14 days, 30 days, 60 days and 90 days were 4.9% 、 9.6% 、 13.9% and 20.2%, respectively. Compared with the young-old people (65-74 years), the odds ratio of the oldest-old people ( ≧85 years ) was 0.32 (95%CI： 0.14-0.72 ， P=0.007). The other significant factors that were associated with the unplanned re-admission within 90 days included the pathway of admission (via emergency room , OR=2.45, 95%CI： 1.11-5.42 ， P=0.026 ） , malignant tumor (OR=2.21, 95%CI ： 1.09-4.49), heart disease. (OR=1.93, 95%CI ： 1.09-3.41),kidney disease (OR=2.65, IV.

(7) 95%CI ： 1.31-5.33), chronic lung disease (OR=2.18, 95%CI ： 1.08-4.39) and the lower value of hemoglobin ( ＜ 11.5mg/dl , OR=1.91,. 95%CI ： 1.06-3.45).. Conclusion: We identify the elder patients who are prone to readmission within 90 days. We suggested that the healthcare providers should aware of these risk factors when caring the elder people. Such high patients may also be allocated to an intervention program that would minimize the rate of readmission and reduce the overall cost of patient care and the burden in health service.. Keyword: the elderly, unplanned re-admissions, Logistic Regression analysis. V.

(8) 目. 次頁數. 誌謝. ………………………………………………………………………………. Ⅰ. 中文摘要. ………………………………………………………………………. Ⅱ. 英文摘要. ………………………………………………………………………. Ⅳ. 目錄. …………………………………………………………………………………. Ⅵ. 表次. …………………………………………………………………………………. Ⅸ. 圖次. …………………………………………………………………………………. XI. 第ㄧ章. 緒論. 第一節研究背景與動機 ……………………………………………… 第二節研究目的 ………………………………………………………. 第二章. 3. 文獻探討. 第一節台灣醫療品質指標發展………………………………………… 第二節年齡、慢性疾病與非計畫性再住院…………………………… 第三節其他影響老人非計畫性再住院因素…………………………… 第四節再次入院評估工具 ……………………………………………. 第三章. 1. 4 6 8 11. 研究方法. 第一節研究設計與研究架構………………………………………… 第二節研究假設 ……………………………………………………… 第三節研究對象與資料收集………………………………………… VI. 18 20 21.

(9) 第四節研究變項定義 ………………………………………………… 第五節名詞解釋 …………………………………………………… 第六節研究工具內容信度和專家校度………………………………… 第七節資料整理與統計分析…………………………………………… 第八節研究隱私及資料機密性…………………………………………. 第四章. 23 26 27 28 29. 研究結果. 第一節不同收案年度、不同年齡層之不同天數內非計畫性再住院率. 30. 第二節 90天內不同時間間隔 (14 天內、 15-30 天、 31-60 天、 61-90 天 ) 非計劃性再住院自變項分佈……………………………… 33 第三節病例組與對照組之差異比較…………………………………… 第四節研究對象90天內非計畫性再住院多變量羅吉斯迴歸分析 ……. 第五章. 44 60. 討論與結論. 第一節研究對象不同收案年度與不同年齡層之非計畫性再住院率分析……………………………………………………………… 62 第二節 90天內不同時間間隔 (14 天內、 15-30 天、 31-60 天、 61-90 天 ) 非計畫性再住院老年病人之分析………………………… 65 第三節影響研究對象90天內非計畫性再住院的危險因素 …………… 66 第四節結論 …………………………………………………………… 69. VII.

(10) 第六章. 研究限制與建議. 第一節研究限制 ……………………………………………………… 第二節建議 ……………………………………………………………. 71 73. 參考文獻中文部份………………………………………………………………… 英文部份…………………………………………………………………. 75 77. 附錄附錄Ａ研究對象資料收集表…………………………………………… 附錄 B 研究對象資料收集表內容效度之專家名單……………………. VIII. 80 84.

(11) 表. 次頁數. 表1 100-102 年各層級醫療機構14天內非計劃性再住院率…………………… 表 2 非計畫性再住院相關文獻整理…………………………………………… 表 3 研究變項和操作型定義 ………………………………………………… 表 4 內容效度指標 ……………………………………………………………. 5 13 24 27. 表 5 不同年度(2012-2014)在14天內、30天內、60天內與90天內非計畫性再住院率率…………………………………………………………………… 30 表 6 不同年齡層研究對象在14天內、30天內、60天內與90天內非計畫性再住院率……………………………………………………………………… 32 表 7 研究對象90天內不同住院時間間隔再住院日數之人口學特徵 …………. 34. 表 8 研究對象90天內不同住院時間間隔再住院日數之人體學測量與生活習慣………………………………………………………………………. 35. 表 9 研究對象90天內不同住院時間間隔再住院日數之家庭支持（家庭婚姻、居住狀況、主要醫療決定者） …………………………………………. 36. 表10 研究對象90天內不同住院時間間隔再住院日數之門診追蹤、長期用藥與慢性疾病…………………………………………………………………. 37. 表11 研究對象90天內不同住院時間間隔再住院日數之前次入院途徑、住院天數與住院主要診斷 ……………………………………………………… 38. IX.

(12) 表12 研究對象90天內不同住院時間間隔再住院日數之前次住院岀院前血液生化檢查…………………………………………………………………… 39 表13 研究對象90天內不同住院時間間隔再住院日數之前次住院出院前生命徵象………… ……………………………………………………………… 40 表14 研究對象90天內不同住院時間間隔再住院日數之其他住院過程變項 … 表15 研究對象90天內不同時間間隔再住院日數之出院後續安排 …………… 表16 研究對象90天內再住院狀況在人口學特徵之差異比較 ………………… 表17 研究對象90天內再住院狀況在人體學測量與生活習慣之差異比較 …… 表18 研究對象90天內再住院狀況在家庭支持方面之差異比較 ………………. 42 43 45 47 48. 表19 研究對象90天內再住院狀況在門診追蹤、長期用藥與慢性疾病狀況之差異比較…………………………………………………………………… 50 表20 研究對象90天內再住院狀況在前次住院入院途徑、住院天數分析與住院主要診斷之差異比較 …………………………………………………… 52 表21 研究對象90天內再住院狀況在前次住院出院前最後一次血液生化檢查之差異比較………………………………………………………………… 54 表22 研究對象90天內再住院狀況在前次住院出院前生命徵象之差異比較 … 表23 研究對象90天內再住院狀況在前次住院過程因素之差異比較 ………… 表24 研究對象90天內再住院狀況在出院後續安排狀況之差異比較 ………… 表25 研究對象90天內非計畫性再住院狀況之羅吉斯迴歸分析 ……………… 表26 研究對象慢性疾病數目分布 ……………………………………………. X. 56 58 59 61 64.

(13) 圖. 次頁數. 圖 1 研究架構………………………………………………………………… 圖 2 樣本篩選流程圖 …………………………………………………………. 19 22. 圖 3 某高齡醫學中心 101-103 年在14天內、30天、60天與90天內非計畫性住院率…………………………………………………………………… 31 圖 4 不同年齡層研究對象在14天內、30天內、60天內與90天內非計畫性再住院率…………………………………………………………………… 32. XI.

(14) 第一章緒論第一節. 研究背景與動機. 台灣老年人口快速成長，自民國82年 9 月底，65歲以上之老年人口數達總人口數 7% ，正式邁入聯合國定義的高齡化社會（ ageing society ）以後，老年人口數有增無減。內政部統計處（2015）公佈2014年年底的人口結構分析資料顯示，我國戶籍登入人口數為 23,433,753 人，而65歲以上老年人口約 281 萬人、占了總人口數的 12.0% 。根據國家發展委員會2012年到2060年台灣人口推估資料預計2018年老年人口占總人口比率將超過 14% ，成為高齡社會（aged society）（國家發展委員會，2014）。老化（ aging ）是有機體一生中所有的變化，自其發展到成熟而後衰老的過程。在老年人口中依年齡層區分成三個年齡群體：初老（ young-old ，65歲到74歲）、中老（old-old，75歲到84歲）、老老人（oldest-old，85歲以上）。隨著身體的老化，老年人有較差的健康狀況、較多的慢性疾病與醫療使用情形。張、張（2013）在衛生署與密西根大學合作之「臺灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」的縱貫性研究資料指出 : 中老階段的健康狀況比初老階段健康狀況差者佔 74.73% ，老老階段的健康狀況比中老階段健康狀況差者佔 83.01% 。張、張、徐（2012）利用民國94年行政院衛生署國民健康局「國民健康訪問暨藥物使用調查」資料庫，分析台灣地區影響65歲以上老人身體健康狀況的相關因素，其結果指出： 65-74 歲、 75-84 歲與≧85歲老人自評目前健康狀況較不好者分別占 21.9 ％、 28.3 ％與 27.3 ％；有 3 種（含）以上慢性疾病者分別占 38.3 ％、 43.3 ％與 43.3 ％；在急診服務利用方面分別為 17.0 ％、 23.7 ％、 27.1 ％；在住院服務利用方面分別為 15.8 ％、 23.0 ％與 28.9 ％。行政院衛生署國民健康局（2014）在台灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤（第六次）調查成果研究報告亦顯示台灣65 歲以上老人，罹患一項以上慢性疾病者高達 88.7% ；罹患三項以上慢性疾病者達50％。老化造成的慢性疾病與身體衰退，正衝擊著整個醫療照顧體系。徐（2011）研究指出：老人照顧者多半為已婚子女或媳婦。照顧者除了家務工作外，還花費大量時間照顧老年人日常生活與行為。若老人生病住院，家人不但須舟車勞動到醫院探視與照顧，且 1.

(15) 耗費大量的老人醫療費用，其開支可能達日常消費之 68.3% 。可知老人生病住院不僅對老年病人身體健康造成衝擊，對照顧者的壓力負荷與家庭的經濟負擔也不小。基於老年人住院與再住院的風險，以及對家人與醫療體系的衝擊，研究者以90天為觀察範圍，目的在於瞭解老年病人再次住院的比例高低，並藉由這個指標的研究結果，以督促醫院有效管控老年病人非計畫性再住院率的情形，並提升老年病人的醫療照護品質。此外，若能確認老年人非計畫性再住院的高風險族群，臨床醫護人員將可針對原因研擬出相關可行之方案，以防範及避免老年病人非計畫性再住院，進而提昇醫療照護品質及醫院形象。. 2.

(16) 第二節. 研. 究. 目. 的. 本研究的目的是為了瞭解南部某高齡醫學中心老年病人非計畫性再住院率及出院後非計畫性再住院的相關因素，因此本研究的目的，分述如下： 1. 瞭解不同收案年度與不同年齡層老年病人非計畫性再住院率情形。 2. 探討90天內非計畫性再住院老年病人在不同間隔時間. （14天內、 15-30 天、 31-60. 天、 61-90 天）之基本資料、前次住院過程因素與出院後續安排狀況的分佈差異。 3. 探討90天內非計畫性再次住院（病例組）與未再次住院（對照組）在基本資料、前次住院過程因素與出院後續安排狀況的分佈差異。 4. 探討研究對象90天內非計畫性再住院之危險因子。. 3.

(17) 第二章. 文獻探討. 本文獻探討分為四部分。第一節台灣醫療品質指標發展，第二節年齡、慢性疾病與非計畫性再住院，第三節其他影響老人非計畫性再住院的因素，第四節再次入院評估工具等四部分，說明如下。. 第一節. 台灣醫療品質指標發展. 由於醫療服務品質與醫療使用率的增加，衛生福利部無不潛心尋求可以用來適當評估醫療品質的指標。自民國88年台灣財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）成立後，基於整合各醫療院所醫療品質資訊與共享的原則，參照美國馬里蘭州醫院醫療品質指標（ Quality Indicator Project, QIP），制定了台灣醫療品質指標計畫（ Taiwan Quality Indicator Project, TQIP ）（郭，2005）。為了更契合國內臨床照護之需求，在民國 100 年社團法人台灣醫務管理學會在衛生署委託下，匯集台灣醫療學術界和實務界的專家，著手進行一套適合台灣的醫療品質指標。因此，台灣醫療照護品質指標系列（ Taiwan Healthcare iIndicator Series ， THIS ）因應而生。 THIS 包括有九大指標系統，分別包含：門診、急診、入院、加護、病人安全、管理性、長期照護、呼吸照護與精神醫療，共有 271 項。每一項指標系統又包含「結構面」、「過程面」與「結果面」等三個方向指標。其中，病人「住院後非計畫性再入院」是住院指標系統內，屬於結果面的重要參考指標（社團法人台灣醫務管理會， 2011；廖薰香，2003）。依 THIS 定義，非計畫性再住院率評估是指同一病人在醫院出院後一段時間內，再度入住同一家醫院的比率，而此次再住院並非上次出院時就已計畫安排好。常見的再住院間隔日數包括14天內再住院率、 15-30 天再入院率、 31-60 天再入院率， 60-90 天再住院率等。衛生福利部中央健康保險署在 102 年醫院總額醫療資訊中指出，由健保特約醫療機構申報的統計資料可知非計畫性住院案件出院後14天內再住院率，在 101 年與 102 年分別為 6.89% 與 6.92% 。其中，醫學中心出院後14天內非計畫性再住院率在 101 年與 102 年分別為 6.31% 與 6.29% （衛生福利部中央健康保險署，2015），詳如下表 1 所示。. 4.

(18) 表1. 100-102 年各層級醫療機構14天內非計畫性再住院率. 年度. 醫學. 中心. 區域. 醫院. 地區. 醫院. 100 年. 6.52%. 7.51%. 7.62%. 101 年. 6.31%. 7.13%. 7.39%. 102 年. 6.29%. 7.24%. 7.33%. 中老年人再住院比率高於非老年人，而再住院個案中以「非計畫性再住院」為主（李、宋、湯、吳，2010）。 THIS 指標將非計畫性再住院率作為國內醫療機構醫療照護品質的重要指標。然而國內對於老人非計畫性再住院的研究闕如，故有必要針對老年住院族群於出院後再入院的因素做探討，以便對醫療機構或健康照護人員提出具體之醫療品質改善建議。 . 5.

(19) 第二節. 年齡、慢性疾病與非計畫性再住院. 一、年齡與再住院情形隨著年齡的增長與身體日益老化，老年人對健康照顧的需求也隨之增加（林、杜、陳、陳、顏、李，2013；張、張，2013；張、張、徐，2012；梁、盧、林、林、周、林，2008；宋、洪、陳，2008；梁，2004； Sue, Sarah, Upali,et al, 2010 ； Okochi, 2005； Strange, Chen, ＆ Sanders,1992 ）。老年人除了有較高的住院率外，其再住院的比率也高於非老年人（周，2007；趙，2012）。周（2007）針對台灣南部某醫學中心的研究中指出：該醫院94年度一歲以上住院個案之90天內再住院率為 17.84% ，其中14天內、 15-30 天、 31-60 天、 61-90 天的再住院率分別為 6.31% 、 5.96% 、 3.60% 與 1.97% 。而在3026位再住院組與2905位非再住院組個案的比較上，比較45歲以下年齡層個案， 45-54 歲， 55-64 歲與65歲以上病人14天內再住院 OR 值分別為 1.81 、 1.98 與 2.21 ； 15-30 天再住院 OR 值分別為 1.76 、 1.91 與 2.02 ； 31-60 天再住院 OR 值分別為 1.68 、 2.01 與 2.26 ； 61-90 天再住院再住院 OR 值分別為 1.65 、 1.57 與 1.88 。趙（2012）以病歷查閱方法，探究台灣南部某區域教學醫院2009年至2010年間 341 位肺炎住院病人非計畫性再住院率與其危險因子。此研究結果指出14天內、30天內、60 天內與90天內再住院率分別為 9.1% 、 9.1% 、 11.7% 與 15.0% ；其中，65歲以上（含）個案14天內、30天內、60天內與90天內再住院率分別為 14.5% 、 14.5% 、 19.1% 與 23.7% ，顯著高於未滿65歲個案（14天內、30天內、60天內與90天內再住院率分別為 3.6% 、 3.6% 、 4.2% 與 6.0% ）。由上述可知，研究對象、再住院定義或是研究方法不同，再入院盛行率會有所變動，但相較於非老年人，老年人出院後有較多再住院情形。本研究針對65歲以上老人族群之再住院率調查進一步探討之。 . 6.

(20) 二、慢性疾病與再住院情形老年人容易罹患各種的慢性疾病，而慢性疾病對老年人健康容易造成影響，也往往是入院與再次住院的主因（Kirby et al., 2010； Wong et al., 2011 ）。周（2007）針對台灣南部某醫學中心的研究中指出：該醫院94年度一歲以上住院個案之90天內再住院率為 17.84% ，其中14天內、 15-30 天、 31-60 天、 61-90 天的再住院率分別為 6.31% 、 5.96% 、 3.60% 與 1.97% 。在3026位再住院組與2905位非再住院組個案的比較上， 15‐30 天再住院 OR 值分別為 1.76 、 1.91 與 2.02 ， 31‐60 天再住院 OR 值分別為 1.68 、 2.01 與 2.26 ， 61‐90 天再住院 OR 值分別為 1.65 、 1.57 與 1.8 ；年齡、住院日數較長、論量計酬案件、診斷數目越多（如缺血性心臟病等）是90天不同間隔日數再住院的共同風險因素。. Kirby 等人（2010）對澳大利某醫院急診1800病人的研究指出，約有 20% （ 144 位）的病人一年入急診三次或三次以上，而年紀越大，較嚴重的急診分類（Triage classification ），具有精神官能症（ neurosis ）、慢性心衰竭、慢性阻塞性肺病、呼吸困難等診斷或曾非計畫性28天內再入院者，是三次或三次以上再住院的危險因子。 Wong et al. （2011）回顧2007年香港地區公立醫院337694位內科住院病人資料，結果指出30天內非計畫性的再住院率約為 16.7 ％；在調整年齡、性別、是否受到社會資源補助、是否居住老人照護之家、居住區域與入院層級後，影響30天內非計畫性再住院的主要疾病診斷為惡性腫瘤（ OR:1.22 ， 95% CI:1.17-1.28 ）、心臟病（ OR:1.14 ， 95% CI:1.11-1.17 ）、肺炎（ OR:1.13 ， 95% CI:1.09-1.16 ）、慢性肝病與肝硬化（ OR:1.61 ， 95% CI:1.39-1.87 ）敗血症（ OR:1.19 ， 95% CI:1.11-1.30 ）。上述文獻均提示老年人（65歲以上）與合併有慢性疾病的個案有較高再入院的風險。非計畫性再住院不僅造成個案或家庭負擔，亦增加醫療或保險服務的耗損，因此有必要瞭解非計劃性再住院的危險因子，並制訂有效改善措施，以避免不必要之非計畫性再入院，進而可促進醫療照護品質及增加護理服務滿意度，達高品質的高齡長者照護。. 7.

(21) 第三節. 其他影響老人非計畫性再住院因素. 除老化與慢性疾病因素以外，國內外文獻亦可見其他影響非計畫性再住院的重要因素。在國外， E Idris Williams, Freda Fitton （1988）在1985年以英國某因子醫院65歲以上住院老人為對象的研究指出：在 133 位非計畫性再住院老人與 139 位對照組（年齡、性別與婚姻狀況相配）的分析中指出：28天內再住院的危險因素包括 : 照顧者健康問題、照顧者挫敗感與限制、照顧者與個案溝通困難、過早出院、出院時較差健康狀況、缺乏出院衛教，以及出院時未給予出院病歷摘要（ P < 0.05 ）。 Franchi C. et al. （2013）在2010年以義大利某大研究計畫中（ Registro Politerapie SIMI, REPOSI）1380位個案中，扣除研究期間死亡或其他不符合收案條件者，共有 766 位65歲以上老人（病例組 145 位與 621 位對照組）列入分析。在經由電話追蹤其出院三個月的情形後，以羅吉斯迴歸分析三個月內再住院危險因子，其結果指出在調整年齡與性別後，在前次住院期間有臨床不良事件（ in-hospital clinical adverse events ）、六個月內前曾入院、出院時有較差程度的血管與肝臟疾病缺損者（ CIRS 單項疾病得分 3 或 3 分以上）有較高的三個月再住院率，其 OR 值（ 95% CI ）分別為1.74 （ 1.19-2.56 ）、 1.92 （ 1.31-2.82 ）、1.48 （ 1.00-2.17 ）與2.32 （ 1.42-3.77 ）。而在教育程度、婚姻狀況、是否有照顧者、身體質量指數、是否抽煙喝酒、住院日數，以及入院時老人憂鬱量表得分、短式認知量表（ Short Blessed Test ）與巴士量表得分上無顯著相關。 Morandi, A.et al. （2013）在 2004-2011 年期間，以美國某一復健與老年照顧中心65 歲以上2735位老人為對象，探討從急性醫院出院後30天內非預期性再入住急性醫院的危險因子。以 Cox proportional regression 模式評估的結果指出，藥物數目 7 個或 7 個以上、住院後巴士量表分數比住院前一個月有56分或56分以上功能衰退者（ delta-Barthel Index ）、與住院日數 ≥13 days 有較高的住院率，其 Hazard Ratio [HR] （ 95% CI ）分別為3.94 （ 1.62 – 9.54 ）、 2.67 （ 1.35 – 5.27 ）與 2.67 （ 1.39 – 5.10 ）。年齡、共病症指標評估（Cumulative illness rating score, CIRS）、血清白蛋白、瞻妄（ Confusion Assessment Method）、心智狀態評估（ Mini Mental State Examination score ）、急性醫院入住時間長短無顯著相關。 8.

(22) Zamir, et al （2006）針對以色列南部某醫院內科病人為對象的研究指出：在2002年 5 月 1 日至 7 月15日期間共有2469位內科病人住院，其30天內住院率為 5% （ 124 位）；其中 61-80 歲年齡層的個案有最高的住院率（ 54% ），其次為 41-60 歲（ 18% ）， < 40 歲（ 7% ）、 > 80 歲（ 21% ）。在與 87 位對照組個案的單變量分析中，再住院個案年紀較長（ 59.33 ± 16.31 vs 68.7 ± 14.8 ， P < 0.0003 ）、有較低的功能性測量得分（ Functional Independence Measure ）與較長的前次住院時間（ 4.89 ± 3.09 vs 6.15 ± 5.52 ， P < 0.01 ）。趙（2012）分析 341 位20歲以上肺炎患者再入院原因，其結果顯示利用多變量逐步羅吉斯迴歸，在控制年齡後，30天內再入院的相關因素為住院時 WBC 白血球（高於 10900 mm3 者 OR 為 4.02 ， 95% CI 為 1.33-12.24 ）、住院時使用氣管內管（ OR 為 5.08 ， 95% CI 為 1.26-50.27 ）；60天內再入院的相關因素為住院時使用氣管內管（ OR 為 8.01 ， 95% CI 為 2.17-29.60 ）、住院時CRP感染指數（高於 86.3 mg/dL 者 OR 為 3.06 ， 95% CI 為 1.21-7.75 ）、住院時 Hb 血色素值（高於 12.0 g/dL 者 OR 為 0.35 ， 95% CI 為 0.14-0.89 ）；與90天內再入院的相關因素為住院時使用氣管內管（ OR 為 4.94 ， 95% CI 為 1.41-17.28 ）、住院時 Hb 血色素值（高於 12.0 g/dL 者 OR 為 0.40 ， 95% CI 為 0.18-0.91 ）、住院時CRP感染指數（高於 86.3 mg/dL 者 OR 為 2.37 ， 95% CI 為 1.06-5.28 ）。此顯示個案住院期間的或生理指標、某些生化檢驗值、住院情況與個案出院後再入院有關。 Chuang, Wu, Ma, Chen, & Wu （2005）探討台北地區七家醫療機構神經科 489 位中風住院個案30天內再次住院的因素，其研究結果指出：個案平均年齡 73.2 歲。比較起 0-2 項日常生活活動限制（ ADL limitations ）個案，有 3-4 項或 5-6 項活動限制個案有較高再住院率，其 OR 值（ 95% CI ）分別為 6.62 （ 1.65-26.62 ）與 8.63 （ 2.43-30.64 ）；有24小時居家照服員或家屬照顧者比較入住機構的個案有較高住院率，其 OR （ 95% CI ）分別為 OR:10.6% （ 3.84-26.89 ）與 OR:4.50 （ 1.72-11.72 ）。此外，首次發病者（ OR: 2.38 ， 95% CI: 1.38-4.10 ）、有傷口照護需求者（ OR: 3.25 ， 95% CI: 1.33-7.91 ）、有膀胱護理或灌腸或抽痰需求者（ OR:2.61 ， 95% CI:1.03-6.63 ），以及接受過護理人員提供的出院計畫服務者（ OR:3.42 ， 95% 9.

(23) CI:1.79-6.54 ）個案均有較高住院率。其餘變項，如病人特性（年齡、性別、種族、教育程度與月收入、是否為配偶或是照顧者負荷）、中風嚴重度（意識狀態）、口腔護理或導管置入、住院天數、出院前是否接受到病人照護相關資訊等變項上均無顯著相關（ P>0.05 ）。邱、黃、盧、王（2012）以病歷對照方式，針對南部某醫學中心再次住院主要診斷與前次住院主要診斷相同者的住院病人為收案對象，80位病例組與69位年齡相符之對照組的研究指出：研究對象平均年齡為 56.5 歲，80位病例組個案15天內非計畫性再入院的原因主要為疾病再復發（ 23% ），其與前次住院間隔時間平均為 6.9 ± 4.2 天，八成以上（ 81.3% ）是經急診入住。而再次住院危險因子包括第一次出院後帶藥種類數較多者、第一次出院後由家屬或親戚照顧者（主要照護者不是自己者）有較高的15天內非計畫性再住院機率，其 OR 值（ 95% CI ）分別為 1.1 （ 1.006-1.299 ）與 5.6 （ 2.191-14.516 ）；而第一次住院入院時或出院時有較好的日常生活活動功能者有較低的15天內非計畫性再住院率，其 OR 值（ 95% CI ）分別為 0.7 （ 0.516-0.985 ， P=0.04 ）與 OR 值（ 95% CI ）為 1.25 （ 0.955-1.652 ， P=0.104 ）。其餘變項，如前次出院生命體徵（體溫、心跳、血壓、呼吸）則無顯著差異。鄭、蔡、陳等 3 人（2005）針對某區域醫院內科病患為對象的研究指出：15天內非計畫性再住院個案的平均年齡為 69.01 ± 16.41 歲，其中以76歲以上的年齡層居多，佔 45.6 ％；最常見的疾病診斷是呼吸系統疾患（ 29.4 ％）；而出院時需依賴他人協助照顧生活者（長期臥床者，日常生活活動量表≦ 50 分）是15天內非計畫性再住院的獨立預測因子（ OR ： 4.4 ， P = 0.03 ）。綜合上述文獻探討結果，除了老化與慢性疾病因素外，一些影響因素包括：個案住院時疾病嚴重度、住院時身體活動功能、住院後生理指標與相關生化檢查值、住院天數、後續醫療照護安排情形等是非計畫性再住院的潛在危險因子。相較於國外，國內再住院文獻多針對某一疾病（如肺炎或中風）或一般內科病患，目前尚缺乏針對老人非計畫性再次住院的研究。 . 10.

(24) 第四節. 再次入院評估工具. 面對再次入院所造成個案、家庭與健康體系上的負擔，各國醫療政策相關專家或研究者潛心尋找可能影響非預期性再住院的因子，並擬定相關的再次入院評估工具。 Hasan et al. （2009）在2001年 1 月到2003年 6 月期間以美國六家學術醫學中心18歲以上 10946 位住院病人為對象，發展出一套預測30天內非計畫性再住院的計分模式，其中的危險因子包括保險狀況（醫療保險、醫療補助部、自費、私人保險）、婚姻狀況（目前已婚或未婚）、有規則看醫生（對照組 : 無）、共病症指數（ Charlson comorbidity index ）、較低的 SF12 身體活動（ Outcomes Study Short Form 12 , physical component score ）、近一年住院次數（對照組 : 無）。每一項目分別有不同得分計算，累計風險分數≧25分，則可鑑別出 5% 個案有 30% 機會可能在30天內非計畫性再住院。然而以 ROC 下的面積（ AUC ）計算預測此評估工具的區變力（ discriminatory ability ）偏差（ fair ），其 AUC 在模式發展組（ derivative cohort ）與效度評估組（ validative cohort ）分別為 0.65 與 0.61 。 Van Walraven et al. （2010）等人針對 2004-2008 年 Ontario 11 家醫院4812位意識清楚的內外科病人，分析其病人層面與入院層面的相關資料，建構 LACE 指引（LACE index ）以作為出院30天內死亡或非計畫再入院的主要預測因子。其中變項包括住院天數（ length of stay ）、入院危急程度（ acuity of the admission ）、共病（ Comorbidity, Charlson Comorbidity Index ）、住院前入急診次數（ emergence department use ）。 Gruneir et al. （2011）針對加拿大多倫多的 6 所醫院 26045 位外科與內科病房患者的研究指出：30天內非計畫性預期性再住院率為 12.6 ％，90天內非計畫性預期性再住院為 20.9 ％。而 LACE 得分≧10以上高風險組個案比較 LACE<10 的低風險個案，30天內其進入急診就診、再次入院與死亡情形顯著上升，其 OR 值（ 95% CI ）分別為 1.27 （ 1.19-1.35 ）、 2.08 （ 1.95-2.21 ）與 3.34 （ 2.68-4.16 ）；90天內再入院與死亡情形顯著上升數在其 OR （ 95% CI ）值分別為 2.08 （ 1.98-2.17 ）與 3.1 （ 2.64-3.65 ）。 Tan , Low , Yang , Lee（2013）針對新加坡某綜合醫院 2006-2010 年127550入院個案所做的調查，其結果顯示在調整年齡、性別、種族、出院年份、是否入住加護病房與入 11.

(25) 住病房等級後，結果顯示 LACE 指引得分≧ 10 的個案比起得分小於10個案有較高30天內與90天內非計畫性再住院機率，其勝算比（ 95% CI ）分別為 4.88 （ 95% CI: 4.57-5.22 ）與 5.4 （ 95% CI ： 5.11-5.72 ）。 Billings J 等人（2012）利用商業案例模式（ Business case modelling ）與英國國家健康服務（NHS） 1999-2000 、 2003-2004 四年間統計資料，發展了一套複雜的演算方法（patients at risk for rehospitalisation algorithm, PARR），以做為初級衛生保健單位鑑別12 個月內緊急再住院之高風險病人。這套 PARR 計算變項涵蓋廣泛，最有力的預測因子，包括年齡、性別、種族、前次住院相關資料（緊急入院、非緊急入院等）與某些臨床狀況（與酒精相關診斷、腦血管疾病、慢性阻塞性肺病等、結締組織疾病、發展性失能、糖尿病）等21項。經由這套演算方法，每個案可產生 0-100 的再入院風險得分。以50分作為風險得分的閾值來計算，這套演算方法計算12個月內再次住院陽性預測率為 65.3% 、敏感度 54.3% 、特異性 72.2% ；若以70 and 80分作為風險得分的閾值來計算，則12個月內再次住院陽性預測率分別 77.4% 與 84.3% 、敏感度 17.8% 與 8.1% 、特異性 95.0% 與 98.6% 。此高風險再住院算法最大缺點是繁瑣，需電腦輔助計算，不常被研究者使用。由於Van Walraven et al. （2010）等人建構的 LACE 指標樣本適用範圍限於內外科病人， Billings J 等人所發展的 PARR 又過於複雜，Chetrit 等人（2012）在 2008 -2009 年期間，針對以色列某教學醫院三間內科病房 496 位65歲以上年老病人為對象，發展了計分方式簡單的五項目計分工具，以預測三個月後再次住院。其評估內容包括實用的五個項目，包括年齡80歲以上（含）、任何程度的認知功能受損、護理之家住民、充血性心臟衰竭（利尿劑 furosemide ≧ 40 mg/day 、與肌酐值（ creatinine level ）大於 > 1.5 。每一項目存在則得 1 分，總得分 3 分或 3 分以上，則有 80% 陽性預測率（敏感度 45% ，特異性 85% ）。以接收者操作特徵曲線（ receiver operating characteristic curve ， ROC ）下的面積（under the ROC curve, AUC）計算預測工具的區變力（ discriminatory ability ）也有 0.745 ；在其後的校度評估樣本（ 200 位）中也有 67% 的陽性預測率（ specificity 78%, sensitivity 52.7% ），其區變力（ AUC ）亦有 0.7 （ AUC = 0.5 ，幾乎沒有判斷力； 0.7 ≦ AUC < 0.8 ，可接受判別力；0.8 ≦ AUC < 0.9，好的判別力；AUC ≧ 12.

(26) 0.9 ，非常好的判別力）。鑒於非計畫性再住院議題的重要性，國外學者發展了各種不同的評估工具以預測再住院情況，並期望能有效管理非計畫性再住院情形。本研究在個案資料表發展期間亦將上述量表中的再住院危險因子，如認知功能受損、居住狀況（護理之家住民）、心臟疾病等慢性疾病，以及肌酐值等生化值等納入本研究的變項。茲將非計畫性再住院相關文章整理如表 2 。表 2. 非計畫性再住院相關文獻整理. 研究者. 研究對象. 研究結果. （年份）鄭幸蓉. 某區域醫院內科病患. 15 天內非計畫性再住院的危險因子包括：出院時. 蔡瑩枝. ( 再住院個案 80 人，對. 需依賴他人協助照顧生活者（長期臥床者，日常. 陳慧珍. 照組 80 人 ) 。平均年齡. 生活活動量表 ≦ 50 分）。. (2005). 69.01±16.41歲。. 周榮美. 1. 南部某醫學中心民國. (2007). 94 年度一歲以上出院. 17.84% 。其中， 14 天內再住院率 6.31% ；. 病人，總人數 44421. 15-30 天內再住院率 5.96% ； 31-60 天內再住. 人。. 1.94 年度一歲以上住院個案之 90 天內再住院率為. 院率 3.6% ； 61-90 天內再住院率 1.97% 。. 2. 其中 3026 位再住院組. 2.90 日內不同間隔日數再住院的共同風險因素：. 與 2905 位非再住院組. 有年長者、住院日數較長、論量計酬案件，診. 個案做危險因子的比. 斷數目愈多者及缺血性心臟病。. 較。李金霏. 南部某區域醫院 97 年度. 非計畫性再住院者有 87 人 (83.3%) ，而計畫性再. 宋淑英. 14 天內再住院個案 104. 住院者有 17 人 (16.7%) 。依年齡層區分 80 歲以上. 湯蔭蘭. 位. 長者佔 20.7% ，其次為 70-79 歲 (26.4%) 、. 吳筱芸. 60-69 歲 (17.2%) 、 50-59 歲 (12.6 ％ ) 、. (2010). 40-49 歲 (13.8 ％ ) 、在 39 歲以下 (9.2 ％ ) 。. 林詩淳. 台灣中南部某區域教學. 1.14 天內再住院率 6.31%. 蔡坤維. 醫院長期照護機構 174. 2.14 天內再住院顯著因子：血糖大於 200 mg/dl. 江瑞坤. 位 65 歲以上老人. 者、住院時尿素氮值異常者、出院時白血球數異. 辜美安. 2. 收案期間 2007 年 7 月. 常者。. (2010). 至 2008 年 6 月。. 邱淑真. 南部某醫學中心. 黃素霞. 80 位病例組與 69 位年齡. 盧豐華. 相符之對照組. 王琪珍. 平均年齡 56.5±20.1 歲. (2012). 1.15 天內非計畫性再入院的原因主要為疾病再復發（ 23% ） 2. 15 天內非計畫性再次住院危險因子包括第一次出院後帶藥種類數較多者 (OR ： 1.1 ； 95% CI ： 1.01-1.30 ）、第一次出院後由家屬或親 13.

(27) 戚照顧者（主要照護者不是自己者） (OR ： 5.6 ； 95% CI ： 2.2-14.5 ），以及第一次住院入院時有較好的日常生活活動功能 (OR ： 0.7 ， 95% CI ： 0.52-0.99 ， P=0.04 ）。 3. 其餘變項，如第一次出院時日常生活活動功能、前次出院生命體徵（體溫、心跳、血壓、呼吸）則無顯著差異。趙東坡. 南高雄某區域教學醫院. (2012). 2009-2010 年間 20 歲以上 341 位肺炎住院病人。. 1.14 天內再住院率 9.1% ； 30 天內再住院率 9.1% ； 60 天內再住院率 11.7% ； 90 天內再住院率 15.0% 2.14/30 天再住院危險因子：排除未滿 65 歲以上者，影響老年肺炎再住院的因素、控制年齡因 3. 素後，住院時 WBC （高於 10900mm 者 OR 為 4.02 ， 95% CI 為1.33-12.24)、住院時使用氣管內管（ OR 為 5.08 ， 95% CI 為 1.26-50.27 ）。 3.60 天內再住院危險因子為住院時使用氣管內管 (OR 為 8.01 ， 95% CI 為2.17-29.60)、住院時 CRP （高於 86.3mg/dl 者 OR 為 3.061 ， 95% CI 為 1.209-7.753) 、住院時 Hb （高於 12.0g/dL 者 OR 為 0.346 ， 95% CI 為 0.135-0.887) 。 4.90 天內再住院危險因子為住院時使用氣管內管（ OR 為 4.937 ， 95% CI 為 1.411-17.278) 。住院時 Hb （高於 12.0g/dL 者 OR 為 0.399 ， 95% CI 為 0.176-0.906) 、住院時 CRP （高於 86.3mg/dl 者 OR 為 2.369 ， 95% CI 為 1.062-5.284) 。李嫈琛張嘉蘋. 南部某醫學中心民國 100 年度出院病人中非. 李萱. 計畫性 14 天內再住院. 吳玫容. 者，共 1,085 人次。. 1.14 天內再住院率 2.37% ；各季節變化. （春夏. 秋冬 ) 再住院比率，分別為 2.54% 、 2.38% 、 2.23% 及 2.37% 。 2. 再住院原因排序前三位為疾病再復發佔. 王琪珍. 36.53% 、不明原因發燒佔 9.60% 及肺部感染佔. (2013). 7.92% 。 3. 前次住院科別排序前三位為胸腔內科、一般內科、胃腸肝膽科。. Chuang,. 台北地區七家醫療機構. 30 天內再次住院的因素包括日常生活活動限制. Wu, Ma,. 神經科 489 位中風住院. （ ADL limitations ）有較多限制者、首次發病. Chen, & Wu. 個案。個案平均年齡. 者、有傷口照護需求者、有膀胱護理或灌腸或抽. (2005). 73.2 歲. 痰需求者，以及接受過出院計畫服務者、有 24 小時居家照服員或家屬照顧者。 14.

(28) E Idris. 1985 年英國某醫院 65 歲. 28 天內再住院的危險因素包括 : 照顧者健康問. Williams,. 以上住院老人。. 題、照顧者挫敗感與限制、照顧者與個案溝通困. Freda. 難、過早出院、出院時較差健康狀況、缺乏出院. Fitton. 衛教，以及出院時未給予出院病歷摘要（ P <. (1988). 0.05 ）。. Zamir,. 1. 以色列南部某醫院，. 1.30 天內住院率為 5% （ 124 位 ) ，其中 61-80 歲. Zamir,. 查閱 2002 年 5 月 1 日至. 年齡層的個案有最高的住院率（ 54%) ，其次為. Reitblat,. 7 月 15 日期間 2469 位內. 41-60 歲. Zeev &. 科病人的住院病歷。. (21%) 。. Polishchuk. （ 18%) ， < 40 歲（ 7%) 、 >80 歲. 2. 與 87 位對照組個案的單變量分析中，再住院. (2006). 個案年紀較長、有較低的功能性測量（ Functional Independence Measure) 與較長的前次住院時間。. Hasan,. 2001 年 1 月到 2003 年 6. 1. 發展出一套預測 30 天內非計畫性再住院的計分. Meltzer,. 月期間，美國六家學術. 模式，其中的危險因子包括保險狀況、婚姻狀. Shaykevich. 醫學中心 18 歲以上. 況、有規則看醫生、共病症指數（ Charlson. , Bell, Kaboli, &. 10946 位住院病人為對象。. Auerbach. comorbidity index) 、較低的 SF12 身體活動（ Outcomes Study Short Form 12 , physical component score) 、近一年住院次數。. (2009). 2. 此評估工具的區變力（ discriminatory ability ）僅中等程度，其 AUC 在模式發展組（ derivative cohort) 與效度評估組（ validative cohort) 分別為 0.65 與 0.61 。. Kirby, Denn, Jayasinghe. 1.2008 年澳洲某區域醫院急診個案。 2.144 位急診個案有 3. 1.2008 年該院住院人次 21,956 ，其中三次（含 ) 以上重複入急診比率為 20% 。 2. 重複入急診的危險因子包括：年長者. & Harris. 次（含 ) 以上再入院. （ OR=1.043 ， 95% CI=1.035-1.052) 、急診檢傷. (2010). 情況； 15,806 位為對. 分類較緊急（ 1 與 2 級， OR=2.320 ， 95%. 照組個案。. CI=1.407-3.825) 、 28 天內非計畫性返到院者（ OR=13.861 ，95% CI=5.414-35.485)、可透過主動管理而預防急性惡化或減少住院需求的情況（ ambulatory care sensitive condition ， OR=3.271 ， 95% CI=1.519-7.046) 。. van. 針對 2004-2008 年美國. 1. 建構 LACE 指引（ LACE index ）以作為出院 30 天. Walraven. Ontario 11 家醫院出院. 內死亡或非計畫再入院的主要預測因子。此指. et al.,. 的 4812 位意識清楚的內. 引變項包括住院天數（ length of stay ）、入. (2010). 外科病人. 院危急程度（ acuity of the admission ）、共病（ Comorbidity, Charlson Comorbidity Index ）、住院前入急診次數（ emergence department use ）。 15.

(29) Wong et al.. 2007 年香港地區 38 所公. 1.30 天內非計畫性再住院率約為 16.7% 。. (2011). 立醫院內科住院病人資. 2. 前十大疾病診斷分別為惡性腫瘤（ 30.8%) 、主. 料，共 337694 位。. 動脈剝離（ 24.2%) 、肺炎（ 24.0%) 、慢性肝病或肝硬化（ 16.4%) 、腎炎，腎病綜合徵和腎病（ 15.1%) 、敗血症（ 14.2) 、心血管疾病（ 13.1%) 、心臟病（ 8.0%) 、外傷與中毒（ 5.5%) 、糖尿病（ 1.8%) 。 3. 在調整年齡、性別、是否受到社會補助、是否居住老人照護之家、居住區域與入院層級後，個案合併惡性腫瘤、心臟病、肺炎、慢性肝病與肝硬化與敗血症是 30 天內非計畫性再住院的風險；而個案合併腦血管疾病炎、受傷或中毒、糖尿病與主動脈瘤者有較少的 30 天內非計畫性再住院率。. Gruneir et. 加拿大多倫多的 6 所醫. al. (2011). 院 26045 位個案. 1.30 天內非計畫性預期性再住院率為 12.6 ％， 90 天內非計畫性預期性再住院為 20.9 ％。 2.LACE. 得分 ≧ 10 以上高風險組個案比較. LACE<10 的低風險個案， 30 天內再次入院顯著上升。 Tan ,Low , Yang , Lee. 新加坡某綜合醫院 2006-2010 年 127,5505. LACE 指引得分 ≧ 10 的個案比起得分小於 10 個案有較高 30 天內與 90 天內非計畫性再住院機率。. (2013). 住院個案. Billings. 利用商業案例模式. 發展了一套複雜的演算方法（ patients at risk. et al.. （ Business case. for rehospitalisation algorithm, PARR ）。預測. (2012). modelling ）與英國國家健康服務（ NHS ）. 因子包括年齡、性別、種族、前次住院相關資料（緊急入院、非緊急入院等）與某些臨床狀況. 1999-2000 、. （與酒精相關診斷、腦血管疾病、慢性阻塞性肺. 2003-2004 四年間統計. 病等、結締組織疾病、發展性失能、糖尿病）等. 資料. 21 項。. Chetrit et. 2008 -2009 年期間，以. 發展了計分方式簡單的五項目計分工具，以預測. al.(2012). 色列某教學醫院三間內. 三個月後再次住院。預測因子包括年齡 80 歲以上. 科病房 496 位 65 歲以上. （含）、任何程度的認知功能受損、護理之家住. 年老病人為對象。. 民、充血性心臟衰竭（利尿劑 furosemide ≧ 40 mg/day 、與肌酐值（ creatinine level ）大於 > 1.5 。. Franchi C.. 1. 2010 年以義大利某. 1. 在調整年齡與性別後，三個月內再住院危險因. et al.. 大研究計畫中. 子包括在前次住院期間有臨床不良事件. (2013). （Registro. （ in-hospital clinical adverse events ） OR 值. Politerapie SIMI,. （ 95% CI ）分別為 1.74 （ 1.19-2.56 ）、六. REPOSI ） 1380 位個. 個月內前曾入院 1.92 （ 1.31-2.82 ）、出院 16.

(30) 案，扣除研究期間死. 時有較差程度的血管 1.48 （ 1.00-2.17 ）與. 亡或其他不符合收案. 肝臟疾病缺損者（ CIRS 單項疾病得分 3 或 3 分. 條件者，共有 766 位. 以上） 2.32 （ 1.42-3.77 ）. 65 歲以上老人。 2. 病例組 145 位、對照組 621 位。. 2. 教育程度、婚姻狀況、是否有照顧者、身體質量指數、是否抽煙喝酒、住院日數，以及入院時老人憂鬱量表得分、短式認知量表（ Short Blessed Test ）與巴士量表得分上無顯著相關。. Morandi,. 2004-2011 年期間，以. 1. 出院後 30 天內內非計畫性再入住院的危險因子. A.et al.. 美國某一復健與老年照. 包括藥物數目 7 個或 7 個以上、住院後巴士量. (2013). 顧中心 65 歲以上老人，. 比住院前一個月有 56 分或以上功能衰退者. 共 2735 位。. （ delta-Barthel Index ）與住院日數 ≥13 days 。. 17.

(31) 第三章研究方法第一節. 研究設計與研究架構. 本研究採病歷回溯（ Retrospective ）的設計方法。研究者參考國內外文獻自行擬定「高齡醫學中心住院病人資料表」，並完成住院病人資料表之專家效度評估。在資料收集方面，研究者利用醫院電腦醫療資訊（ NISS ）系統審閱病歷資料，查尋曾在2012年 1 月至2014年12月期間登錄某院高齡醫學中心老人醫學科65歲以上病人，並將所需資料逐一登錄在本研究對象資料調查表中。本研究計劃在經過該醫學中心行政單位與 IRB 審查通過後進行。依據以上文獻討論，本研究擬定研究架構如圖 1 所示。 . 18.

(32) 基本資料人口學特徵：收案年度、年齡、性別、語言、宗教信仰、教育程度。人種學測量與生活習慣特徵：身高、體重、 BMI 、是否抽菸、是否喝酒家庭支持：婚姻狀況、居住狀況、主要醫療決策者。慢性疾病狀況：慢性疾病史種類、門診追蹤狀況。. 前次住院過程因素入院狀況：入院途徑、住院天數、主要診斷、出院前最後一次血液生化檢查檢查（白蛋白、白血球、血色素、尿素氮、肌酸酐、鈉離子、鉀離子）。. 1. 出院後再次住院情形 (14 天內、 30 天內、 60 天內、 90 天內再次住院 ) 。 2. 不同時間間隔再次住院情形 (14 天內、 15-30 天、. 生命徵象：出院前之體溫、脈搏、呼吸、收縮壓、舒張壓. 31-60 天、 61-90 天內再次住院 ) 。 3. 出院後 90 天內病例組與對. 其他住院過程變項：出院前意識狀態、手術經驗、跌倒經驗、鎮靜安眠藥物使用、大便狀況、小便狀況、疼痛評估、皮膚完整性、鼻胃管留置、尿管留置、行動能力障礙、自我照顧能力。. 前次出院後續安排出院方式、出院後安置地點、出院用藥顆數. 圖 1. 研究架構. 19. 照組兩組之間再住院情形。.

(33) 第二節. 研. 究. 假. 設. 根據國內外的文獻探討及本研究架構，本研究提出影響老年病人出院後再住院的因素，假設如下： 1. 研究對象不同收案年度、不同年齡層、不同天數非計劃性再住院率有顯著的差異。 2.90 天內非計畫性再住院病人在不同住院時間間隔（14天內、 15-30 天、 31-60 天、 61-90 天）之基本資料、前次住院過程因素與出院後續安排狀況的分佈有顯著差異。 3.90 天內非計畫性再次住院（病例組）與未再次住院（對照組）病人在基本資料、前次住院過程因素與出院後續安排狀況的分佈有顯著的差異。 4. 研究對象90天內非計畫性再住院有獨立的危險預測因子。. 20.

(34) 第三節. 研究對象與資料收集. 一、收案條件本研究係以南部某高齡醫學中心住院長者為研究母群體，於2015年 1 月起著手進行研究對象的原始資料篩選作業，並利用「某高齡醫學中心住院病人資料表」收集2012年 1 月 1 日至2014年12月31日三年的病歷資料。在徵得研究醫院行政單位主管同意後，研究者透過醫院電腦醫療資訊系統，篩選出所有登錄於高齡醫學科，且年滿65歲的住院病人為資料收集的對象。為探究90天內非計畫性再住院的危險因子，本研究將住院後90天內曾因相同或不同疾病別診斷再次住院，且此次再住院並非上次出院時已經安排者歸類為病例組；若出院後90天內無再次住院和超過90天以上再住院者歸類為對照組。樣本排除條件包括： 1. 小於65歲病人。 2. 前次出院後依預定計畫入院者。 3. 病歷資料不完整者。 4. 前次住院時期死亡或無法追蹤者。. 二、樣本預估本研究依 Lu Ann Aday （2000）方法推估，須樣本數共計 322 人，計算方式如下：. z n. 2 1 2. p1 p . d. 2. （ Lu Ann Aday, 2000 ） . n＝樣本數 α＝ 0.05 P ＝估計的比例 Z＝ Z 值 d ＝要求的精確度 n.  1 . 96. 2.  . 30 1  0 . 30. . 05 2. .  322. 三、樣本篩選步驟本研究樣本共計收集 366 筆登入於高齡醫學科住院病人就醫紀錄資。收案樣本數符合預期所需的樣本數。樣本的篩選步驟如下：（一）排除不符合條件的病歷：排除條件包括未滿65歲的病人（ 3 人）、前次出院後依預定計畫入院者（ 2 人）、病歷資料不完 21.

(35) 整者（ 5 人），住院中死亡者（19人），總計收案對象 366 人。（二）分組：若收案對象在2012年至2014年間有兩次或兩次以上住院情形時，以此期間內第一次住院為基準日計算，若在90天內非計畫性再次入院者則歸為病例組（74人），其中入住高齡醫學科者有19人，入住其他科有55人；反之為對照組（ 292 人）。相同個案不重複計算為樣本。本研究病歷篩選流程圖 2 所示。. 研究母群體 ( 利用 2012 年 2014 年南部某高齡醫學中心住院病人資料表 ). 資料表填寫 ( 高齡醫學中心住院病人資料表 ) 395 人. 排除之樣本 : 1.年齡65歲以下 3 人。 2.前次出院後依預定計劃入院者 2 人 3.病歷資料不完整者有 5 人。 4.住院中死亡者有19人。. 登錄老人醫學科、年滿65歲以上的住院病人 (366 人 ). 90天內非計劃性再住院老年病人 ( 病例組 ) ( 共74人 ). 圖 2. 22. 無再住院紀錄和90天以上非計劃性再住院老年病人 ( 對照組 ) ( 共 292 人 ). 樣本篩選流程圖.

(36) 第四節. 研究變項定義. 依研究目的與文獻探討，研究者擬定「某高齡醫學中心住院病人資料表」（附錄一）。資料表所收集之資料包括下列內容：基本資料、前次住院過程因素與出院後續安排狀況三部分（自變項）與再住院狀況（依變項），如表 3 所示。一、基本資料： 1. 人口學特徵：收案年度、年齡、性別、語言、宗教信仰、教育程度。 2. 人種學測量與生活習慣：身高、體重、 BMI 、是否抽菸、是否喝酒。 3. 家庭支持：婚姻狀況、居住狀況、與主要醫療決策者。 4. 慢性疾病狀況：慢性疾病、門診追蹤狀況。二、前次住院過程因素： 1. 入院狀況：入院途徑、住院天數、主要診斷。 2. 出院前最後一次血液生化檢查檢查：白蛋白、白血球、血色素、尿素氮、肌酸酐、鈉離子、鉀離子。 3. 生命徵象：出院前之體溫、脈搏、呼吸、收縮壓、舒張壓。 4. 其他住院過程變項：出院前意識狀態、手術經驗、跌倒經驗、鎮靜安眠藥物使用、大便狀況、小便狀況、疼痛評估、皮膚完整性、鼻胃管留置、尿管留置、行動能力障礙、自我照顧能力。三、出院後續安排：出院方式、出院後安置地點、出院用藥顆數、教育程度。四、再住院狀況：14天內、30天內、60天內與90天內再住院。五、不同住院時間間隔再住院狀況：14天內、 15-30 天、 31-60 天與 61-90 天再住院。. 23.

(37) 表 3. 研究變項和操作型定義. 構面. 變項名稱. 屬性. 操作型定義. 基本資料收案年度. 類別變項. 收案年度 2011 、 2013 、 2014 年度。. 年齡. 連續變項. 個案實際的出生日期至住院時的間隔日期。. 性別. 類別變項. 女性或男性。. 語言. 類別變項. 國語、閩南語、客家語、原住民語、其他. 宗教信仰. 類別變項. 佛教、道教、基督教、天主教、其他. 教育程度. 類別變項. 不認識字、國小、國中、高中、大學以上. 人體學測量. 身高. 連續變項. 病歷上所記錄病人住院時的身高記錄. 與生活習慣. 體重. 連續變項. 病歷上所記錄病人住院時的體重記錄. 身體質量指數. 連續變項. 病歷上所記錄病人住院時的身高體重記錄，. 人口學特徵. （ BMI ）. 家庭支持. 利用體重 / （身高）. 2. 公式推算而得. 是否抽菸. 類別變項. 分為有或無兩類. 是否喝酒. 類別變項. 分為有或無兩類. 婚姻狀況. 類別變項. 未婚、已婚、離婚、喪偶、分居. 居住狀況. 類別變項. 獨居、僅與配偶居、與子女同住、與親友同住、護理之家 / 安養 / 養護機構、榮家. 過去慢性疾. 主要醫療決策者. 類別變項. 自己、配偶、子女、親友、機構人員、其他. 慢性疾病. 類別變項. 一般常見十大慢性病包括：高血壓、高血脂. 病史. 症糖尿病、心臟血管及腦血管疾病、慢性肝炎、腎臟病、氣喘、骨質疏鬆症、痛風及關節炎。門診追蹤狀況. 類別變項. 分為有或無兩類. 入院途徑. 類別變項. 門診、急診或轉診. 住院天數. 連續變項. 當次住院至出院的天數. 主要診斷. 類別變項. 依照住院疾病診斷碼 ICD-9 來區分. 出院前最後. 白蛋白. 連續變項. 病歷上出院前最後一次白蛋白數值記錄. 一次血液生. 白血球. 連續變項. 病歷上出院前最後一次白血球數值記錄. 化檢查檢查. 血色素. 連續變項. 病歷上出院前最後一次血色素數值記錄. 尿素氮. 連續變項. 病歷上出院前最後一次尿素氮數值記錄. 肌酸酐. 連續變項. 病歷上出院前最後一次肌酸酐數值記錄. 鈉離子. 連續變項. 病歷上出院前最後一次鈉離子數值記錄. 鉀離子. 連續變項. 病歷上出院前最後一次鉀離子數值記錄. 體溫. 連續變項. 病歷上出院前最後一次體溫數值記錄. 脈搏. 連續變項. 病歷上出院前最後一次脈博子數值記錄. 呼吸. 連續變項. 病歷上出院前最後一次呼吸子數值記錄. 收縮壓. 連續變項. 病歷上出院前最後一次收縮壓數值記錄. 前次住院過程因素入院狀況. 生命徵象. 24.

(38) 舒張壓. 連續變項. 病歷上出院前最後一次舒張壓數值記錄. 其他住院過. 意識狀態. 類別變項. 清楚、混亂、嗜睡、昏迷、其他. 程變項. 手術經驗. 類別變項. 分為有或無兩類. 跌倒經驗. 類別變項. 分為有或無兩類. 鎮靜安眠藥. 類別變項. 分為有或無兩類. 大便狀況. 類別變項. 可分為無失禁可自理、包尿布解大便可自知、包尿布不自知、其他. 小便狀況. 類別變項. 可分為無失禁可自理、包尿布，解小便可自知、包尿布不自知、尿管使用、其他. 疼痛評估. 類別變項. 分為有或無兩類. 皮膚完整性. 類別變項. 分為有或無兩類. 鼻胃管留置. 類別變項. 分為有或無兩類. 尿管留置. 類別變項. 分為有或無兩類. 行動能力障礙. 類別變項. 分為有或無兩類. 自我照顧能力. 類別變項. 獨立自主、部份依賴、完全依賴. 出院方式. 類別變項. 許可出院、自動出院、轉院. 出院後安置地點. 類別變項. 返家、安養中心、護理之家、榮家、其他. 出院用藥顆數. 連續變項. 0~ 4 顆、 5~9 顆、 10 顆以上. 14 天內再住院. 類別變項. 間隔天數（第二次住院日期減上一次出院日. 出院後續安排狀況. 再住院狀況期） ≦ 14 天再住院。 30 天內再住院. 類別變項. 間隔天數（第二次住院日期減上一次出院日期） ≦ 30 天再住院。. 60 天內再住院. 類別變項. 間隔天數（第二次住院日期減上一次出院日期） ≦ 60 天再住院。. 90 天內再住院. 類別變項. 間隔天數（第二次住院日期減上一次出院日期） ≦ 90 天再住院。. 不同住院時間間隔再住院狀況 14 天內再住院. 類別變項. 間隔天數（第二次住院日期減上一次出院日期） ≦ 14 天再住院。. 15-30 天再住院. 類別變項. 間隔天數（第二次住院日期減上一次出院日期） ≧ 15 、 ≦ 30 天再住院。. 31-60 天再住院. 類別變項. 間隔天數（第二次住院日期減上一次出院日期） ≧ 31 、 ≦ 60 天再住院。. 61-90 天再住院. 類別變項. 間隔天數（第二次住院日期減上一次出院日期） ≧ 61 、 ≦ 90 天再住院。. 25.

(39) 第五節. 名詞解釋. （一）非計畫性再住院：病患因相同或不同疾病別之診斷再次住進同一醫療機構，而此次再住院並非上次出院時就已經安排好再住院的計畫中。本研究計算非計畫性再住院是以個案前次出院後至少曾於90天內內（含）再次再住院，且為非計畫性者，稱為非計畫性再住院。並依出院後間隔不同日數的再細分為四個子群，即14 天內再住院、 15-30 天再住院、 31-60 天再住院、 61-90 天再住院等四組。（二）非計畫性再住院率：病患在特定的時段內非計畫性再住院率＝（在特定的時段內非計畫性再住院人次 / 出院總人次）×100%。. 26.

(40) 第六節. 研究工具內容信度和專家校度. 一、信度方面研究者透過醫院電腦醫療資訊系統，依照高齡醫學中心住院病人資料表，逐一將 2012年 1 月 1 日至2014年12月31日止共 3 年度的病歷資料填入表單內，為求資料完整性及填寫的正確性，將 366 份資料中隨機抽取20份，以不同時間、再重新謄入做一次的記錄、比較前後的差異性，以確保研究者填入資料的信度。. 二、專家效度方面本研究延請四位在高齡醫學科與醫院品質管理等領域均有所專長的專家學者（附錄二），以進行專家效度評估，並進行內容效度值（ Content Validity Index, CVI ）計算。四位專家針對資料表中題目，逐項進行「內容適用性」與「文字清晰性」的評分。計分方式採四點計分法： 1 分表示「不適當」、 2 分表示「需大幅修改」、 3 分表示「需小幅修改」、 4 分表示「適當」。 CVI 計算方式是以 3 分以上（含）為計算之標準。計算方法如右所示，內容效度值（ CVI ）＝每題題目項評分為 3 或 4 分之題數者 / 總題數。本研究四位專家之CVI 值範圍在 0.82 到 0.89 之間，平均值為 0.86 ，符合 CVI 值應為 0.8 或以上之要求（ Waltz, et al., 1991 ），如表 4 所示。表 4. 內容效度指標. 專家編號. CVI 值. 1. 0.84. 32/38 =0.84. 2. 0.87. 33/38 = 0.87. 3. 0.89. 34/38 = 0.89. 4. 0.82. 31/38 = 0.82. 平均. 0.86. 計算過程備註. 27.

(41) 第七節. 資料整理與統計分析. 研究者將篩選出的老年病人資料逐一病歷回顧後，將所有相關資料經 Microsoft 之 Office Excel 2003 軟體進行資料建檔作業，本項工作於2015年 4 月完成。建檔完成後，將 Excel 檔匯入統計套裝分析軟體 SPSS 18.0 版（Statistics Package for the SocialSciences， SPSS ），以進行統計分析。根據研究之假說進行描述性與推論性統計，包含： Students’ t-test 、卡方檢定（ χ2 test ）、邏吉斯迴歸分析等，分析方法說明如下： 1. 描述性統計（ Descriptive Statistics ）：使用描述性統計分析，如百分率、平均數、標準差等統計方法，描述本研究之人口學屬性變項（性別、年齡、語言、教育程度、婚姻狀況、居住環境、宗教信仰）分佈情形，藉以解釋及呈現研究變項的特性。 2. 推論性統計（Inferential Statistics）：（ 1 ） Students＇ t-test 或卡方檢定（ χ2 test ）：用來檢定不同收案年度與不同年齡分層（初、中與老老人組）在14天內、30天內、60天內與90天內再住院率的差異，不同住院時間間隔分組（14天內、 15-30 天、 31-60 天、 61-90 天）在自變項分布的差異，以及「病例組」與「對照組」兩組間自變項的差異。（ 2 ）羅吉斯迴歸分析（ Logistic Multiple Regression ）：利用單變項分析過程中可能的影響因素（自變項），進一步以羅吉斯迴歸分析（ Logistic regression ），檢驗自變項是否為90天內非計畫性再住院之危險因子並找出其回歸模式。. 28.

(42) 第八節. 研究隱私及資料機密性. 在本研究中，以某高齡醫學中心住院老人為對象，以自編式「某高齡醫學中心住院病人資料表」進行資料之收集。研究所收集之資料不包括姓名、病歷號或出生年月日記載。在資料輸入電腦時均以匿名化編碼（流水號）登錄於電腦中，以達研究對象權益之保護。此外，本研究所收集的紙本資料將存於研究主持人之上鎖櫃中，在研究資料輸入電腦或統計分析時，計劃主持人個人電腦會進行加密動作。無論是紙本資料或是電子資料，除了本研究者、協同研究者與指導教授外，他人不得查閱。當研究完成後，研究結果以碩士研究論文呈現，在文章發表時絕不會呈現研究對象之基本資料。所有收集資料於研究完成後一年，將清點確認並化為碎紙或焚化銷毀，以達資料的保密性，以保障研究資料機密性。. 29.