行政院國家科學委員會專題研究計畫 期中進度報告
中樞神經治療對急性淋巴性白血病兒童在行為與學業成就
方面的研究(1/2)
計畫類別： 個別型計畫 計畫編號： NSC91-2314-B-002-291-執行期間： 91 年 08 月 01 日至 92 年 07 月 31 日 執行單位： 國立臺灣大學醫學院護理學系暨研究所 計畫主持人： 陳月枝 計畫參與人員： 余玉眉, 駱麗華, 高碧霞, 曾紀瑩, 王惠玉 報告類型： 精簡報告 報告附件： 出席國際會議研究心得報告及發表論文 處理方式： 本計畫可公開查詢中
華
民
國 92 年 5 月 29 日
2
行政院國家科學委員會專題研究計畫期中報告
中樞神經治療對急性淋巴性白血病兒童
在行為與學業成就方面的研究（1/2）
Effects of Nur sing Inter ventions on Academic and
Behavior al Outcomes of Leukemia Childr en Receiving CNS
Tr eatment(1/2)
計畫編號：NSC91-2314-B-002-291
執行期限：91 年 8 月 1 日至 92 年 7 月 31 日
主持人：陳月枝 執行機構及單位名稱：台灣大學護理學
系
共同主持人：余玉眉 執行機構及單位名稱：陽明大學護
理學院
駱麗華 執行機構及單位名稱：成功大學護
理學系
高碧霞 執行機構及單位名稱：台灣大學護
理學系曾紀瑩 執行機構及單位名稱：台大
醫院護理部
一、中文摘要 中樞神經系統的治療對降低白血病病 童腦部復發及長期無病存活有顯著的成 果，然而，臨床上常忽略了與中樞神經系 統治療有關的神經毒性以及這些病童所經 歷的生活品質。 本研究是國際性、前瞻性及縱貫性的 研究，包含三個部分：一、由橫斷式研究 確認白血病病童接受治療後的延遲性反 應；二、採縱貫性的研究，探討護理措施 （如個別學業指導）對中樞神經損傷的白 血病病童學業及行為適應的效果；三、持 續第二部分的研究，並與 Dr. (Ki) Moore 的 相關研究做比較。 研究分三階段進行，現在執行的階段 為白血病病童治療相關延遲性反應之研究 工具發展及流行病學調查研究，研究步驟 為 1. Deasy-Spinetta 行為問卷（DSBQ）翻 譯；2. 建構中文行為問卷（DSBQC）的信 度與效度；3. 建立資料收集的流程及效度。 關鍵詞：白血病兒童、中樞神經治療、行 為適應與學業成就 AbstractCentral Nervous System (CNS)
treatment for childhood Acute Lymphocytic Leukemia (ALL) has decreased the incidence of meningeal relapse and significantly
contributed to the long-term disease free survival. However, CNS treatment-related neurotoxicities and the quality of life that these children experienced were overlooked. The purposes of this international,
prospective, longitudinal study has threefold: First, to identify the late effects of cancer treatment (including radiation therapy and cancer chemotherapy) in ALL children
through cross-sectional survey study; Second, to examine the effects of Nursing
Interventions (including Math tutorial) on academic and behavioral consequences of ALL children with CNS injury; Third, the results of the study from Taiwan will be
compared with the United States that has been conducted by Dr. (Ki) Moore. Methods: Three phases of the study will be conducted in the following years. Phase I:
Instrumentation and Epidemiological survey study of the late effects of leukemia children. 1. To translation the instrument of
Deasy-Spinetta Behavioral Questionnaire from English to Chinese; 2. To development of the reliability and validity of the
instruments (DSBQ-Chinese version); 3. To establish the research procedure protocol for the validation of the project; 4. To identify the incidence of late effects of ALL children under standardized cancer treatment
protocols.
Keywords: Academic and Behavioral Outcomes, Leukemia Children, CNS Treatment 二、緣由與目的 1 .兒童癌症在台灣 在台灣，根據中華民國兒童癌症基金 會的資料統計，18 歲以下兒童每年癌症新 發病個案數約在 550~600 人左右。其中， 以急性淋巴性白血病 (Acute Lymphocytic Leukemia, ALL）病童佔最多數。2000 年 1-12 月有 558 名新發病的個案，急性淋巴 性白血病病童佔 132 名（23.7%）。至 2000 年 12 月 31 日止，急性淋巴性白血病病童 的無病存活率約為 60%（中華民國兒童癌 症基金會年度統計資料，2000）。 2. 兒童急性淋巴性白血病（ALL）的中樞 神經系統治療 白血病病童若發生中樞性白血病會影 響到白血病的治療與預後，而且由於中樞 神經系統內的白血球母細胞有機會再度植 入已經化學治療緩解的骨髓中，結果也可 能會導致白血病的血液復發（Huang, Huang, Lian, Tang, ＆ Ho, 1988）。在白血 病的治療模式中，包含全腦放射治療 （Whole-brain radiation）及椎內化學治療 （Intrathecal chemotherapy），積極性中樞神 經系統療法則能確實將腦脊髓復發的發生 率 75~80%降低至 10%以下，並明顯提高病 患的無病存活率（Moore, Challinor,
Kaemingk, ＆ Pasvogel, 2001; Moore,
1995）。1970 年代到 1980 年代早期有研究 指出預防性的中樞神經系統治療可以降低 白血病的腦脊髓復發，因此，1800-2400 cGy 的全腦放射治療及 methotrexate（MTX）的 椎內化學治療已經成為白血病化學治療模 式中的一項常規（Kramer ＆ Moore, 1989）。 國內的兒童癌症治療方案（Taiwan Pediatric Oncology Group）中，從 1988 年 的急性淋巴性白血病 ALL 治療方案 TPOG881 開始，其中樞神經系統的治療模 式為椎內注射 Ara-C， Hydrocortisone， MTX 三合一之化學藥物（Triple Intrathecal，簡稱 TIT），加上輔助性腦部 1800-2400cGy 放射治療及靜脈注射高劑量 的 MTX；而最新的 TPOG2002VHR for Infant 方案中，中樞神經系統治療模式則因 病童年齡過小而省略腦部放射治療，但仍 採用高劑量 MTX、Ara-C、椎內注射的治 療方式（中華民國兒童癌症基金會， 2001）。 3. 中樞神經系統治療的毒性 雖然有多種化學治療物質對中樞神經 系統有不良影響，但其病理生理原理並未 完全理解。根據 Moore（1995）指出，MTX 的毒性和劑量有關。高劑量的 MTX 會造成 急性腦病變，亞急性腦病變及髓鞘質的減 少則發生在椎內 MTX 重複劑量的幾天到 幾星期內。而最嚴重且為人所知的慢性 MTX 毒 性 為 腦 白 質 病 變 （Leukoencephalopathy），或進行性的白質 （White matter）流失或退化。腦白質病變 的表現包括嚴重的認知缺損、痴呆、運動 失調、痙攣發作、昏迷及死亡。早先的放 射治療也可能造成血腦屏障（Blood brain barrier）受損而增加 MTX 在中樞神經系統 的濃度，因而提高 MTX 的毒性。此外，血 管內注射 Ifosfamide 及 L-asparaginase 的給 予，也有中樞神經系統的毒性反應。 全腦放射治療會造成急性的、亞急性 的及延遲性的毒性反應（Moore， 1995）。 急性的毒性反應發生在放射治療期間或剛 結束時，其毒性的病理生理機轉包括發 炎、水腫及顱內壓升高，而最常見的表現 及症狀為頭痛、噁心及嘔吐。亞急性的毒 性病理生理反應則指寡樹突神經膠質細胞
（Oligodendroglial cells）的受損。損傷的 期間從放射治療後的幾星期開始，持續約 三個月，常以嗜眠徵候群（Somnolence syndrome）表現。這個徵候通常在放射治 療後的 5~7 星期發生，並在 1~3 星期內緩 解。嗜眠徵候群的病童基本上會經歷嗜眠 （可達一天 20 小時）、噁心及不適；然而， 發燒、中樞性的言語困難、運動失調及短 暫的視乳突水腫也可能發生，被視為最嚴 重的延遲性毒性反應則發生在放射治療結 束後的幾個月或幾年後。延遲性毒性的病 理生理反應仍在研究調查中，其最常見的 表現就是認知的缺損。（Moore, 1995） 中樞神經系統治療的毒性和造成認知 缺損及生長遲滯有關，但是這種影響可能 要等病童結束治療後的好幾年才明顯地表 現出來(Sainsbury, C. P. Q., Newcombe, R. G. & Hughes, I. A., 1985; Williams, J. M. ＆ Davis, K.S., 1986）。每個病童因接受治療所 造成的影響也有相當大的差異性。有些病 童在認知程度上仍然表現正常或是只有輕 微損傷，但其餘接受相同治療的病童卻無 法在一般的課室中運作；有些病童表現出 明顯的生長遲緩，但其餘病童卻相對地正 常生長（Waber et al., 1990）。其中，給予中 樞神經系統治療時病童的年齡、中樞神經 系統治療的模式、病童的年齡及距離中樞 神經系統治療的時間都是影響其毒性的危 險因子（Moore, 1995; Jannoun, 1983， Robison et al., 1984）。 4. 國內外之相關研究 自預防性中樞神經系統治療被運用在 兒童急性淋巴性白血病的療程以來，無論 國內外都有相當多的醫學研究報告指出此 療法確實可以將該疾病腦脊髓復發的發生 率降低，並明顯提高病患的無病存活率。 例如黃等（1998）對南台灣自 1987 年 9 月 至 1996 年 3 月間的 22 位急性白血病病童 的病例回朔研究中指出，預防性全腦照射 可獲得很好的中樞性白血病預防結果。白 血病治療的模式中，於化學治療療程中加 入全腦預防性照射是值得考慮的方式。 儘管中樞神經系統治療的效果受到肯 定且已廣泛運用在急性白血病的療程中， 其對病童所造成的毒性傷害卻是不可忽視 的。在國外的研究報導中，無論是針對病 童人接受治療後的急性或是延遲性毒性反 應，都有相當深入的探討。例如 Sainsbury 等（1985）及 Williams 與 Davis（1986）便 提出中樞神經系統治療與造成認知缺損與 生長遲滯的相關性。Waber 等（1990）對 中樞神經系統治療造成毒性傷害的危險因 子做探討；而（Ki）Moore（1995）則深入 分析毒性反應對病童生理及心理的影響。 相較之下，國內對於這方面的研究則顯缺 乏。此外，因應病童受到毒性損傷後的照 護措施，則是另一個我們需要努力的空 間。（Ki）Moore（2001）在亞太地區跨世 紀癌症兒童照護研討會所提出的研究報告 指出：針對受到中樞神經系統治療的毒性 損傷而有認知缺損及學習障礙的病童，給 予學業方面（尤其是數學）的加強輔導， 可以提升病童的學業表現。至於其他行為 調適能力等的各項輔導，亦有助於提高病 童的適應能力進而改善生活品質。國內目 前尚未針對此類病童做相關的追蹤調查， 病童於回歸社區後所需的相關協助，仍待 進一步的研究探討。 三、研究方法： 1. 研究方法：橫斷式調查法 2. 研究目的： a. Deasy-Spinetta 行為問卷（DSBQ）的 翻譯 b. Deasy-Spinetta 行為問卷中文版 （DSBQC）的信度、效度建立 c. Deasy-Spinetta 行為問卷中文版 （DSBQC）之常模建立 3. 研究對象： a. 臺大醫院及成大醫院之急性淋巴性 白血病病童 b. 已經接受過化學治療（高劑量 Methotraxate）、脊椎腔內注射或腦部 放射線治療； c. 病童年齡為六歲以上已經就讀小學 d. 除白血病外，無其他腦部或心智障礙 病史； e 父母親及病童同意接受調查者 4. 研究工具： a. Deasy-Spinetta 行為問卷中文版 （DSBQC） 5. 研究進行流程
取得英文版 DSBQ 翻譯的授權 問卷翻譯成英文 問卷翻譯成中文 問卷回覆翻譯 問卷信度與校度測試 6. 資料分析方法：採用描述性統計、內在 一致性（Cronbach α）、test-retest reliability、建構效度等統計方法 7. 問卷信效度之建立 a. 信度方面： i. 內在一致性（Cronbach α）：收集 急性淋巴性白血病病童之行為 問卷進行內在一致性的檢定。 ii. 再測信度：第一次測試後一個月再進 行第二次測試，比較兩次 的得分求得 信度係數。 b. 效度方面： i. 內容效度：邀請兒童癌症醫護專家、 學校老師、心理師做問卷項目的分析 8. 訪視員之訓練：訪視員為中華民國兒童 癌症基金會之顧問護理師及顧問社工 師。 9. 資料收集員：該問卷之資料收集員為病 童的級任老師，經過訪視員的解說 Deasy-Spinetta 行為問卷中文版，由級 任老師填寫病童的行為適應問卷。 四、進度報告 經由 Dr. (Ki) Moore 同意，取得問卷， 在 DSBQ 問卷中包含了測試小朋友的語 言、情緒反應、社交能力、數學運算及閱 讀能力共有 47 題。 研究小組公召開三次會議，第一 次會議討論後，邀請八位具有護理背景、 在美國取得博士學位或曾居住於美國的專 家協助問卷的翻譯。其中四位專家張媚副 教授、簡莉瑩助理教授、張碧真助理教授、 一位癌症病童的媽媽協助將問卷由英文翻 成中文，賴裕和副教授、張瑩如副教授、 許玉雲講師及章淑娟博士將協助問卷回覆 翻譯的部分。第二次會議討論專家們所翻 譯出的中文問卷是否有差異性，並彙整出 一份中文綜合版問卷，再將中文綜合版請 賴裕和副教授、張瑩如副教授、許玉雲講 師及章淑娟博士將此份回覆翻譯英文。第 三次會議討論比較英文回覆翻譯問卷與原 版的問卷有何差異性。 因此接下來將做中文問卷的信度與校 度測試，預計在 92 年 7 月 31 日以前完成。 五、參考文獻 中華民國兒童癌症基金會 2000 年度統 計資料。 陳月枝、駱麗華、曾紀瑩、余玉眉、 Martinson, I. M. (2001)‧ 兒 童 罹 患癌症對台 灣家庭之影響--二 十 年 追 蹤 調查報告‧亞太 地區跨世紀癌症兒童照護研討會專刊， 131-141。 黃旼儀、黃志仁、連熙隆、湯人仰、何 耀輝 (民 87)‧ 兒 童 急 性 白 血病例的回溯研 究 ‧放射治療與腫瘤學，87 (5)，37-44。 戴臆珊、駱麗華、陳月枝 (2001)‧ 回顧 1981-2000 二十年期間台灣兒童癌症護理 之 相 關 文亞太地區跨世紀癌症兒童照 獻 ‧ 護研討會專刊，202-214。
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