照顧一位無效性自我健康管理心衰竭個案之加護護理經驗

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本文旨在分享一位心衰竭個案，因無效性自我健康管理使心衰竭症狀惡化導致反覆入住加護病房的護理經驗，筆者於 2012 年 7 月 2 日至 7 月 9 日照護過程中，運用觀察、傾聽及會談等方式收集資料，以 Gordon 功能性健康型態為評估指引，發現個案的健康問題有心輸出量減低、氣體交換障礙、焦慮與無效性自我健康管理，經由維持血液動力學穩定減輕心臟負荷，提升個案的心輸出量；密切監測氧合狀況給予呼吸照護，改善個案呼吸困難情形；同理個案生命威脅的感受及提供關懷，讓家屬陪伴參與照護，以減輕個案的心理壓力；了解個案限水目標執行困難之處，提供具體的限水措施，協助個案學習體液管理知識與技能，提升個案體液自我管理的自信，幫助個案改善病情轉出加護病房。經由此個案之護理經驗，筆者建議反覆入加護病房之心衰竭病人，在生命徵象逐漸穩定時要與個案共同討論，擬定符合個案需求的照護計畫，持續追蹤心衰竭個案健康照護狀況，提升心衰竭個案之自我照護品質。 ᙯᔣෟĈ心衰竭、心輸出量減低、氣體交換障礙、焦慮、無效性自我健康管理

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心血管疾病是全球死亡原因第一位（World Health Organization, 2015）；美國每年有五百萬人口罹患心衰竭，

30 天再住院率高達 90%（Dicken et al., 2012），造成龐大醫療支出，需長期執行日常保健行為，才能控制病情延緩疾病惡化，許多人因為沒有適當執行自我健康管理，導致疾病惡化經常住院（劉、李、許，2010；Albert, 2012）； Vreeland 與 Montgomery（2011）表示要降低心衰竭病人再住院率的有效方法就是教育，故加護病房護理師在面對反覆住院的心衰竭病人時，除了評估個案急性期的護理需求外，也需要思考個案屢次衛教無效的原因，擬定個別化衛教計畫以提升個案自我健康管理知能是相當重要的議題。筆者在照護個案初期，個案因心衰竭症狀惡化產生心輸出量減低、氣體交換障礙、焦慮與無效性自我健康管理的健康問題，特別是個案對於心衰竭症狀惡化再入住加護病房感到生命威脅，且因嚴重口渴想要喝水時，屢遭護理人員拒絕，個案神情十分失望無助，表示自己已經很努力配合，還要如何執行水分控制才能符合醫療照護計畫，因此引發筆者進行此個案報告的動機。於照護過程中除了幫助個案緩解不適症狀，配合個案需要彈性延長會客時間讓家屬陪伴減輕心理壓力，提供符合所需的體液管理衛教，提升個案自我健康管理的信心，希 1_{亞東紀念醫院護理部護理師} 2_{心血管加護病房副護理長} 3 護理部督導通訊作者：孫美華 E-mail：sunmh96@mail.femh.org.tw

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望此護理經驗能提供臨床護理人員日後照護心衰竭病人的參考。

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˘ă͕਽ა۞ঽநϠந 心衰竭是因心臟搏出量不足以供應身體所需引起的一連串症狀，造成心臟結構損傷無法復原的疾病。由於心臟充填及搏出血量功能受損，使得組織及血管灌流不足、氧氣供應不足，血液鬱積於肺部、肝臟及靜脈，引起突然體重增加或減少、嚴重咳嗽、低血壓或姿位性低血壓、疲憊、活動力減少、坐立不安或意識混亂、不整脈和心悸、噁心或嘔吐、腹瀉或食慾不振和昏暈等症狀，若持續低心輸出量會使神經荷爾蒙不斷活化，讓體內積聚更多水分、循環內的血量更加不足，出現繁渴、間陣發性呼吸困難、坐立不安、意識混亂和昏暈等心衰竭惡化症狀（戴，2009；Albert, Trochelman, Li, & Lin, 2010）。

˟ă͕਽ა۞ާّഇ໰᜕ 心衰竭急性期首要照護目標為穩定與快速評估病人的血液動力學狀態與呼吸狀態，由於心肌收縮力降低產生低心輸出量與容積過量症狀，需立即提供心臟監測與血壓監測，包含監測中心靜脈壓、肺微血管楔壓狀態與心輸出量及心電圖變化、監測皮膚顏色及溫度、監測尿量，持續監測心衰竭症狀及表徵，每天監測電解質報告值，提供減少心臟工作負荷措施，依醫囑給予心臟收縮劑、利尿劑、血管擴張劑及毛地黃製劑，並監測療效和副作用，採低鈉飲食及限制水分攝取，每天量體重並紀錄，觀察水腫程度、皮膚飽和度和顏色，抬高水腫肢體（Albert, 2012; Pulido & Brown, 2009）。

因心搏出量不足使血液鬱積於肺部，影響肺泡微血管間氣體交換，產生低血氧與呼吸困難情形，需立即提供氧合監測包含密切監測生命徵象、末梢氧氣飽和濃度、呼吸音、呼吸型態與分析動脈血液值變化，並儘早提供非侵入性的換氣支持矯正低血氧，維持氧氣飽和度 90%-100%，急性期絕對臥床休息，減輕心臟負擔，協助採高坐臥或半坐臥，促進肺擴張，依醫囑給予支氣管擴張劑（李、林、李，2011；Pulido & Brown, 2009）。

心理調適方面，常因病情不穩定、對治療及環境不熟悉與對預後的不確定感，使心衰竭病人住加護病房期間容易產生焦慮，可以適當增加會客時間，執行各項檢查及治療前給予清楚解釋，以減輕病人和家屬焦慮程度，深入了解病人的心理問題，提供情緒宣洩的機會，採取溫和的態度可使病人心情較為平靜，有效促進病人自我調適，依醫囑給予適量的鎮靜劑，幫助穩定情緒（白、宋、李，2012；李等，2011）。 ˬă͕਽ა۞ҋԧઉ૵გந Wakefield、Boren 與 Groves（2013）針對 43 篇心衰竭照護自我管理計畫相關研究進行統合分析，發現多元性心衰竭管理計畫對心衰竭病人癒後有正向影嚮，邵榮華（2012）進行心衰竭老人進行飲食控制自我管理計畫的隨機試驗，實驗組自我管理計畫著重於飲食中鈉、水分及體重自我監測的個別衛教，藉由探討過去經驗、協助設定自我監測目標、提供替代經驗、社會支持的說服及持續追蹤生理及情緒狀態並給予回饋，結果發現實驗組接受自我管理計畫的飲食控制較常規性衛教的控制組好，可以提升心衰竭老人的自我效能，Wang、Lin、Lee 與 Wu（2011）表示心衰竭自我照護計畫需要病人及其家人共同參與，需在病人入院 7 天內配合病人與家屬教育程度給予個別性衛教，並在病人出院之前持續評量衛教是否符合病人現在的期望與需求，不斷的指導與監測，才能提升心衰竭病人的自我照護能力（Albert, 2012），重症照護單位的心衰竭自我健康管理教育主題必須以立即實用為主，主題著重在辨識症狀、休息與活動調整、監測每日體重、限制鹽分和水分與藥物管理，其中體液管

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理內容應包含低鹽飲食、水分平衡、每天測量體重、足踝大小與水分自我監測的遵從度（Boren, Wakefield, Gunlock,

& Wakefield, 2009; Hill, 2009; Wakefield et al., 2013），以改善心衰竭病人的口渴不適與對限水處置的遵從度，進

而提升自我健康管理效能。

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˘ă࣎९ᖎ̬ 簡先生，65 歲，已婚，國台語皆可溝通，信奉佛教，育有一男二女皆已婚，建築業退休 10 年，目前與妻子及兒子媳婦同住，住院期間主要照顧者為案妻。 ˟ă࿅ΝঽΫᄃѩѨಶᗁ࿅඀ 2008 年因經常胸悶入院行心導管檢查，診斷冠狀動脈疾病與二尖瓣閉鎖不全，行二尖辦修補手術；2009 年因間歇性胸悶和心悸入院，心電圖呈現心室心搏過速放置心臟整流去顫器；2010 年因反覆心室心搏過速合併心因性休克入院，心臟超音波檢查顯示左心搏出率（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）13%、左心房及左心室擴大、二尖瓣和三尖瓣閉鎖不全，心肌切片顯示輕度心室肥大，因反覆心律不整植入心臟再同步去纖顫器（Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator, CRT-D）。

2012 年 6 月 5 日因胸悶與呼吸困難，家人送至急診，胸部 X 光顯示急性肺水腫，診斷急性呼吸衰竭及低血氧，放置氣管內管使用呼吸器，入加護病房治療，6 月 8 日脫離呼吸器，移除氣管內管，轉普通病房，6 月 23 日因體重增加、無尿、呼吸困難及低血氧，胸部 X 光有肺充血，入加護病房治療，6 月 26 日轉至普通病房，7 月 2 日因低血壓、呼吸困難、嚴重咳嗽、胸部 X 光有肺水腫及心電圖呈現竇性心搏過速，再度入住加護病房。 ˬăઉ૵યᗟෞҤ 筆者自 2012 年 7 月 2 日至 7 月 9 日護理期間，運用觀察、傾聽及會談等方式收集資料，以 Gordon 功能性健康型態進行護理評估。 Ğ˘ğઉ૵ຏצᄃઉ૵఍நݭၗ 個案自從罹病後開始戒煙戒酒，遵從醫囑按時服藥與定期門診追蹤，日常自我照顧方面個案主訴：「在家裡有盡量吃清淡一點少喝水，可是一直吃清淡很沒味道吞不下去，很渴的話很難控制，很難完全照醫生說的做。」加護病房期間 7 月 2 日個案因為繁渴，頻繁要求喝水吃冰塊，7 月 3 日個案仍頻繁要求喝水，筆者告知限水目的時個案表示：「我知道水分控制很重要，但怎麼少都會喘。」「每次住院你們都說我水喝太多，我已經很省著喝了，到底要到什麼程度才叫做少喝，一口都不行？」「吃冰塊又不是喝水。」晚上會客兒子表示：「我爸每次都是喘來住院，不是因為感冒才喘的嗎？」太太主訴：「爲什麼來加護病房又更渴。」7 月 4 日女兒主訴：「還有什麼辦法可以幫助我爸少喝一點。」由以上評估發現個案呈現無效性自我健康管理的健康問題。 Ğ˟ğᒉዳᄃ΃ᔁݭၗ 個案主訴：「以前因為工作關係經常要應酬，所以呷重鹹，退休以後因為照顧癌症老爸開始改吃清淡一點。」個案身高 172 公分、體重 60 公斤、身體質量指數 20.8 kg/m2，在理想體重範圍內，住加護病房期間因為呼吸喘和繁渴只願意吃冰涼的流質液體和軟質食物，個案可依營養師建議一天喝三罐腎補納，以及每日會客時食用家屬自製粥品和水果，攝取熱量約 1525 kcal/天，皮膚黏膜完整但四肢水腫 2+，7 月 2 日抽血檢查腎臟功能：血尿素氮 50 mg/dl、肌酸酐 2.93 mg/dl 偏高呈現異常，白蛋白 3.9 gm/dl、血色素 11.9 mg/dl 和鉀離子 3.6 mmol/L 均

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為正常，輸出入量+860 ml/day，7/3 口攝入量 1360 ml/day、強心劑輸入量 560ml/day、尿量 870ml/day，輸出入量+1050 ml/day，輸入量大於排出量。 Ğˬğଵڴݭၗ 個案主訴：「平日醫院開的藥裡面就有軟便藥，每天大便一次軟黃色的，小便的話覺得最近有變少。」住加護病房期間為密切監測尿量放置留置導尿管，依醫囑使用利尿劑後，7/6-7/9 每日尿量 1570 ml~2340 ml、淡黃無沉澱物，使用促腸蠕動劑每日解黃軟便 2 次。 Ğαğ߿જᄃྻજݭၗ 個案主訴：「以前有爬山的習慣，去年年底開始在家裡走一下就會很累、喘和心臟悶悶的，休息會好一點。」住加護病房期間個案表示：「躺太低會喘不過氣，有窒息的感覺。」所以整日採半坐臥，在病床上個案可以自己坐起翻身但會覺得累，7 月 2 日晚上個案頻繁咳嗽、呼吸困難、出現大量白色泡沫痰、呼吸淺快 29-36 次/分、

使用呼吸輔助肌，聽診雙側肺部有濕囉音、胸部 X-ray 有肺水腫、使用氧氣面罩 FiO2 40%、SpO2 90%、動脈血

液氣體分析（Arterial blood gas, ABG）：PH：7.535、PaCO2：25.7 mmHg、PaO2：49.9 mmHg、HCO3：21.1 mEq/L、

BE：0.3 mEq/L、SaO2：90.1 %，判讀為呼吸性鹼中毒和低血氧，依醫囑改用非再吸入性面罩（Non Rebreathing

mask）O2 15 LPM，監測血流動力學，心跳 130 次/分、心電圖呈現竇性心搏過速且頻繁出現心室心搏過速及心

臟去顫器波形（pacing wave）、血壓 56/36 mmHg、中心靜脈壓 17 mmHg、心輸出量 2.1 l/min/m2_{、肺微血管楔壓}

（Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP）25 mmHg、心臟超音波呈現左心搏出率 33.51 % ，判讀為左心室搏出血量偏低、四肢皮膚濕冷發紺水腫 2+、尿量 20ml/hr，有低心輸量症狀，7 月 3 日個案咳嗽仍有白色泡沫痰、呼吸淺快 23-25 次/分鐘、心跳 125 次/分鐘、中心靜脈壓 13 mmHg 與心輸出量 2.8 l/min/m2_{，皆呈現異常，由以} 上評估發現個案有心輸出量減低與氣體交換障礙的健康問題。 Ğ̣ğჂ্ᄃЃिݭၗ 平日睡眠規律，每天約睡 6-8 小時，加護病房期間個案採半坐臥及絕對臥床休息，觀察個案夜間可以入睡 5-6 小時。 Ğ̱ğᄮۢᄃຏצݭၗ 意識清楚，視力及聽力正常，無定向感、判斷力、抽象思考、計算能力與記憶力方面障礙，7 月 2 日因為呼吸急促說話會喘個案改用紙筆交談。 Ğ˛ğҋԧຏצᄃҋԧໄهݭၗ 個案主訴：「我以前什麼事都堅持要做到最好，現在生病久了覺得自己很沒用，什麼事都要麻煩人家。」住加護病房期間個案一直轉頭盯著生理監視器，警報響起個案馬上驚醒詢問警報原因，7 月 3 日個案主訴：「剛才 電腦叫是不是又低血壓，現在是多少?這樣正常嗎?」「每次進來這裡，就覺得自己這次是不是走不出去」，7 月 4 日個案表情呆滯，面對護理師打招呼沒有任何反應，7 月 5 日個案表示：「昨天晚上隔壁死掉的那個人，也是心臟病嗎?」頻繁詢問「還要在加護病房住多久。」由以上評估發現個案有焦慮的健康問題。 Ğˣğ֎Ғᙯܼݭၗ 個案和妻子、兒子、媳婦與兩個孫子同住，女兒女婿住家裡附近，家中主要決定者為個案和兒子，主要照顧者為案妻和女兒；每天三次會客時間全家人都會來探視陪伴、給予正向鼓勵，會客時個案會主動告知家人當日發生的所有事情和處理經過，親友探視時相處氣氛融洽。

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Ğ˝ğّᄃϠതݭၗ 案妻每次會客都會來陪伴個案，協助用餐、給予肢體按摩及擦拭乳液，感情和睦互動佳，個案表示因年紀大及生病後體力衰退，少有性方面的需求。 ĞȈğЯᑕᄃᑅ˧࡝צݭၗ 個案主訴：「以前開建築公司有一些積蓄，雖然現在已經退休多年還過得去。」有壓力會和案妻傾訴，個案表示「現在壓力就是常常要住院都不會好，心情不好，什麼事都要麻煩家人，好在小孩們都要我加油常來陪我，我不努力他們會煩惱。」，家人的支持與鼓勵是面對壓力的動力。 ĞȈ˘ğᆊࣃᄃܫهݭၗ 個案主訴：「我沒有信甚麼教，遇到事情就是要去處理，太迷信只是逃避事情而已，沒有用。」，住加護病房期間個案身上戴著平安符，個案表示：「這是我老婆去廟裡求來的，帶著比較安心。」、「如果不聽你們的話，他們就會說不要來看我。」，珍惜每次會客家人陪伴的時間，為了不讓家人擔心，願意配合治療。

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綜合以上護理評估確認個案呈現的健康問題有四項：一、心輸出量減低/與心搏出血量不足有關；二、氣體交換障礙/與肺泡微血管間氣體交換不平衡有關；三、焦慮/與再入住加護病房及病友死亡感到生命威脅有關；四、無效性自我健康管理/與對執行限水目標感到困難有關。

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ܑ˘ ͕Ꮾ΍ณഴҲ/ᄃ͕ຨ΍ҕณ̙֖ѣᙯĞ2012/7/2-7/9ğ 護理評估護理目標護理措施護理評值主觀資料： 1:7/2 個案主訴：「躺太低會喘不過氣。」 2:7/3 個案主訴：「剛剛有胸悶感覺，是不是又有心律不整。」客觀資料： 1.7/2 心跳 130 次/分、血壓 56/36 mmHg、中心靜脈壓 17 mmHg、心輸出量 2.1 l/min/m2、肺微血管楔壓 25 mmHg。 2.7/2 左心搏出率 33.51%、心電圖竇性心搏過速且頻繁 VT 與去顫器波形、頻繁咳嗽，雙側肺部濕囉音、胸部 X-ray 肺水腫、皮膚濕冷、四肢發紺水腫 2+、尿量 20ml/hr。 3.7/2 輸出入量+860ml/day， 1.7/4 個案可以說出減少心臟負擔的方式至少 2 項。 2.7/7 個案能執行減低心臟負荷的方式。 3.7/8 個案血液動力學指標能維持在正常範圍內。評估性措施 1.每小時監測血壓、中心靜脈壓、心電圖及心衰竭症狀，以確定血流動力學穩定狀態。 2.每四時監測皮膚顏色及溫度，以了解組織灌流。 3.每八時評估輸出量，以了解水分平衡狀態。 護理性措施 1.配合個案作息調整護理常規活動，採集中護理，給予無干擾的休息時間。 2.執行照護活動時，衛教個案減少心臟工作負荷措施：保持大便通暢、避免使用閉氣用力方式解便、深呼吸與放鬆心情。 3.指導個案在床上做心臟復健運動：腿部屈膝、腳踝深屈及腳踝旋轉運動，雙手臂上舉、側舉內彎及側舉下翻，每 2 小時做 10 次，維持肌肉張力及關節活動度。 1.7/5 晚間會客時個案告知女兒「現在要讓心臟休息，只能在床上坐、明天會客時帶香蕉來吃，幫助大便容易出來」。 2.7/7 小夜班個案表示想大便大怕用力心臟會不舒服，請護理人員告訴醫師給予甘油球塞劑幫助排便。 3.7/8 個案的心跳 80~68 次/ 分、收縮壓 101~104 mmHg 、中心靜脈壓 5~8mmHg 、心輸出量 4.5-5.3 l/min/m2 及肺微血管楔壓 12mmHg，皆於正常範圍中。

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護理評估護理目標護理措施護理評值輸入量大於排出量。 4.7/3 心跳 125 次/分、中心靜脈壓 13mmHg、心輸出量 2.8l/min/m2。 5.7/3 口攝入量 1360 ml/day、強心劑輸入量 560 ml/day、尿量 870 ml/day，輸出入量+1050ml/day。 治療性措施 1.依醫囑給予 Dopamine 400mg in N/S 100ml iv pump run 20ml/hr (22.2 mcg/kg/min), Norepinephrine 8mg in N/S 100ml iv pump run 4ml/hr (0.09 mg/kg/min)，維持血壓穩定。 2.依醫囑給予利尿劑 Furosemide 20mg iv Q12H, Trichlormethiazide (2mg) 1# QD，增加尿量。 3.依醫囑靜脈注射鉀離子劑、鎂離子劑、鈣離子劑與抗心律不整劑 Amiodarone900mg in D5W 100ml iv pump run 4ml/hr (2.54mg/kg/min)，控制心律不整。 4. 依醫囑給予緩瀉劑 Sennoside 2# QN，預防便秘，避免用力解便引起心律不整。 ܑ˟ ঈវϹೱᅪᘣ/ᄃ۱ڽ຋ҕგมঈវϹೱ̙πᏊѣᙯĞ7/2-7/7ğ 護理評估護理目標護理措施護理評值主觀資料： 1:7/2 個案主訴：「不能躺太低，會吸不到氣。」 2:7/3 個案主訴：「感覺呼吸很重。」客觀資料： 1:7/2大量白色泡沫痰、呼吸淺快 29 次/分、使用呼吸輔助肌，SpO290%，PaO2： 49.9 mmHg，雙側肺部濕囉音、胸部 X-ray：肺水腫、四肢發紺、心跳 130 次/分。 2:7/3 白色泡沫痰中量、呼吸次數 23-25 次/分、心跳 125 次/分。 1.7/4 個案可以說出幫助肺擴張的方式至少兩項。 2.7/5 個案在改變姿勢時，無呼吸困難情形。 3.7/7 個案移除非再吸入性面罩後，血氧濃度監測能維持在 95%以上。 評估性措施 1.每小時監測生命徵象、意識、血氧濃度、呼吸型態及呼吸次數及每 4 小時聽診肺部呼吸音。 2.每日依追蹤胸部 X 光及動脈血液氣體分析值，以了解疾病進展。 護理性措施 1.執行照護活動時，告知個案疾病進展及生命徵象變化、血氧濃度及抽血報告數值，給予正向鼓勵減輕焦慮，增加個案面對疾病治療的信心。 2.配合作息調整護理常規活動，給予足夠休息時間。 3.執行照護活動時，協助採半坐臥，以利肺部擴張。 4.教導每天三次會客時使用呼吸訓練器 5-10 次，幫助肺部擴張。 5.教導個案每 2 小時在床上執行擴胸運動 10 次，配合呼吸正常頻率，將手平行上舉和外展，訓練呼吸肌力量，幫助肺部擴張，以利氣體交換。 諮商與協商性措施 1.與醫師及呼吸治療師討論個案呼吸運動的執行狀況。 治療性措施 1.7/4 會客時告知女兒「護理師要我吸這個玩具，還有做打開雙手到最大這樣，來訓練呼吸肌肉的力氣」。 2.7/5 協助個案床上沐浴時翻身過程中，個案無使用呼吸輔助肌及無呼吸困難情形。 3.7/6 依醫囑使用氧氣面罩 FiO2 40% ，個案 SpO2 97.9% ， PaO2 ： 97.3 mmHg，7/7 鼻導管 O2 3 l/min，個案 SpO2 99.0%， PaO2：143.3 mmHg。

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護理評估護理目標護理措施護理評值 1.依醫囑調整氧氣濃度及治療方式

2. 依醫囑給予支氣管擴張劑 Ipratropiumbromide 1unit INHL Q6H，幫助維持氣管暢通。 ˬ ൏ᇋ/ᄃГˢҝΐ᜕ঽٗ̈́ঽ̓Ѫ˸ຏזϠ׻ރ਎ѣᙯĞ7/3-7/8ğ 護理評估護理目標護理措施護理評值主觀資料： 1:7/3 個案主訴：「剛才電腦叫是不是又低血壓，現在是多少？正常嗎？」 2:7/4 個案主訴：「每次進來這裡，就覺得自己這次是不是走不出去」 3:7/5 個案主訴：「昨天晚上隔壁死掉的那個人，也是心臟病嗎？」 4:7/5 個案主訴：「還要在加護病房住多久。」客觀資料： 1:7/2 一直盯著生理監視器，警報響起個案馬上驚醒詢問警報原因。 2:7/4 表情呆滯，面對護理師打招呼沒有任何反應。 3:7/5 受到病友病況影響，產生死亡威脅的害怕感覺。 1.7/6 個案可以說出放鬆技巧分散注意力的方法至少一項。 2.7/6 個案能在護理師引導下，主動表達心理感受。 3.7/8 個案與護理師會談後，能主訴減輕心理壓力。 評估性措施 1.主動觀察若個案出現手足無措、皺眉和警戒等情緒行為，立即主動詢問是否有任何問題或不適，提供協助，讓個案安心。 2.在照護互動過程中，採溫和及傾聽的態度，鼓勵表達焦慮、害怕、不確定感的情緒，引導個案表達對自我疾病的感受。 護理性措施 1.接班時依個案的生命徵象，將儀器警報值及音量設定在安全範圍內，當週邊儀器有警示時也立即處理，避免驚擾到個案。 2.若周圍病人病況危急時，將個案床簾圍起，提醒醫護同仁交談音量及語氣，適當跟個案說明病友狀況，降低病人害怕的感覺。 3.每次治療前適當的解說減輕不安情緒，如：現在要幫你打利尿劑，幫助體內水分排出多一點，從脖子上的中心靜脈導管給，不會痛不用擔心。 4.當個案詢問血壓或心跳時，主動告知血壓低或心律不整時會調整藥物，請個案放鬆避免增加心臟負擔。 5.執行照護活動時，教導放鬆技巧分散注意力的方法，如：深呼吸咳嗽技巧、漸進式肌肉放鬆-閉上雙眼配合深呼吸。 6.與家屬會談後，配合個案需求彈性延長會客時間，由 30 分鐘延長至一小時，讓家人陪伴，給予正向鼓勵。 教育性措施 1.會客時依復健師個案教導的心臟復健運動，指導家屬幫個案執行肢體關節主動運動，協助放鬆。 2.在照護互動過程中，鼓勵個案正向思考，適時的提供資訊以澄清個案對疾病照護的認知。 1.7/6 在晚上發藥時，個案表示：「睡前會做深呼吸全讓全身放鬆一點」。 2.7/6 在執行照護活動中，個案表示：「去普通病房會覺得自己沒有那麼嚴重。」 3.7/7 個案與護理師會談後，個案表示：「現在我換這樣想之後，心情比較好也不緊張了。」後續照護追蹤計畫：離開加護病房一週後到病房探訪個案瞭解焦慮程度，7/21 到病房訪視，個案表示：「來到病房後心情比較輕鬆，醫生說我再過1-2天就可以回家，謝謝你們的照顧。」

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諮商與協商性措施 1.7/5 醫師查房時，告知醫師個案害怕死亡的感覺與原因，協助確認個案對病情了解程度，澄清害怕情境，提供相同成功轉出加護病房的個案，增加對治療的信心。 治療性措施 1.依醫囑給予 Clonazepam (0.5mg) 1# PO HS 和 Flunitrazepam (2mg) 1# PO HS，減輕焦慮。 α ൑ड़ّҋԧઉ૵გந/ᄃ၆ેҖࢨͪϫᇾຏזӧᙱѣᙯĞ7/2-7/9ğ 護理評估護理目標護理措施護理評值主觀資料： 1.7/2 個案主訴：「不給我冰塊，那給我水。」 2.7/3 個案主訴：「到底要少到什麼程度才叫做少喝？」「每次都叫我不要一直要水喝，少喝還不是一樣會喘。」「吃冰塊又不是喝水。」 3.7/3 案妻主訴：「爲什麼來加護病房又更渴。」 4.7/4 女兒主訴：「還有什麼辦法可以幫助我爸少喝一點的。」客觀資料： 1.7/2 輸出入量+860 ml/day。 2.7/2 個案對限水目標執行有困難。 3.7/3 口攝入量 1360ml/day、強心劑輸入量 560ml/day 、尿量 870ml/day ，輸出入量 +1050ml/day。 7/3 個案不知道水分攝取量的具體測量方法。 4.7/3 個案及家屬不清楚心衰竭的容積過量症狀。 1.7/7 個案能說出改善體液容積過量方式至少二項。 2.7/8 個案可說出距離每日限水量還有多少 ml。 3.7/9 個案輸入量能小於每日限水目標 1200ml。 評估性措施 1.會客時以引導方式讓個案和家屬回想每次疾病發作時的症狀與日常健康照護的執行狀況。 2.在執行照護互動中，觀察個案體液控制執行狀況，適時給予正向鼓勵，提升自我管理信心。 護理性措施 1.接班時和個案約定班內喝水量及冰塊數量。 2.在執行照護活動中，主動告知個案目前水份攝取總量，距離目標還剩多少，讓個案了解限水執行狀況，提高自我控制感。教育性措施 3.在會客時教導個案和家屬明確易記的水分攝取測量方法：以一杯 400ml 的杯子為單位，每 100ml 畫一個刻度，每日限水量 1200ml=3 杯/天，扣除三餐進食估計量 800~1000ml 約 2~2.5 杯，等於每日自己可以支配的喝水量為 400~200ml 約 1~0.5 杯。 4.會客時與家屬討論體液攝取種類與製作方式，增加選擇性提高限水意願，如製作 1 顆 20ml 的柳橙冰塊。 5.在會客時告知個案和家屬每日鹽份攝取量為 3gm，等於一支 3ml 空針的量，要分配在每日三餐和點心中。 1.7/6 個案在護理師教導後，個案表示「以後只要有你說的那些問題就要趕快來看醫生，也要叫我女兒每天幫我量血壓，血壓機上面就可以看到心跳」 2.7/8 晚上會客時個案告訴家屬「今天到現在已經吃 900 多，大概還有半杯可以喝」 3.7/9 計算個案前一日輸入量為 1125ml，小於每日限水目標。後續照護追蹤計畫：離開加護病房一週後到病房探訪個案，追蹤個案體液管理執行情況，7/21 至病房訪視，個案表示：「現在每天都用這個杯子裝一杯（400ml）喝整天，這樣就知道喝多少。」個案能自己控制水分攝取量，並將限水方式落實在自 我健康管理中。

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本文旨在探討一位心衰竭病人因無效性自我健康管理使心衰竭症狀惡化導致反覆入住加護病房的照護經

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驗，運用 Gordon 功能性健康型態評估，確立個案有心輸出量減低、氣體交換障礙、焦慮與無效性自我健康管理四項主要健康問題，護理重點在維持血液動力學與氧合狀況的穩定，改善生命危象，建立良好護病關係，關懷同理個案的感受減輕焦慮，提供具體的水分控制方法，協助家屬共同學習體液管理知能，幫助個案將限水措施應用於日常生活照護中，個案於 2012 年 7 月 23 日出院，出院三個月內未再住院，與 Wakefield 等（2013）及邵榮華及葉湘芬（2012）研究結果一致。在護理過程中發現個案在心衰竭症狀惡化產生嚴重口渴徵象時，非常困難執限水，又因再入住加護病房及對病友的死亡感到生命受威脅及害怕，加護病房護理師在面對這類個案時，需要深入思考評估，如何提供在滿足個案喝水需求與執行限水目標之間平衡點的照護措施，緩解個案心理壓力，教導其執行有效的自我健康管理行為，維持身體功能，降低住院頻率是相當重要的。由於加護病房護理首要工作為穩定血流動力學預防休克發生，在有限的護理時間內，要多次深入會談與改變照護行為是有困難的，建議反覆入加護病房的心衰竭病人，在生命徵象逐漸穩定時要進行自我健康管理評估，了解個案執行困難的原因，針對原因提供衛教，彈性延長會客時間讓家屬參與相關照護活動，建立心衰竭個案管理師制度，持續追蹤高再住院率的心衰竭個案之服藥遵從性與返診狀況，讓心衰竭病人的整體照護更加完善。

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Nursing Experience of an Ineffective Self-Health Management Patent with

Heart Failure in Intensive Care Unit

Shu-Chen Wu

1,*

! Mo-Ying Liao

2

_{! Mei-Hua Sun}

3

Abstract

The purpose of this article was to describe the nursing experience of a heart failure patient suffering from the deterioration of heart condition due to ineffective self-health management and transferred to intensive care unit (ICU) several times after relapses. The author employed observation skills, listening skills and interviews to collect information from July 2nd to 9th in 2012, and adopted Gordon functional health patterns as the guidelines for evaluation. The patient’s health problems identified including decreased cardiac output, impaired gas exchange, anxiety, and ineffective self-health management. By keeping hemodynamics stable and monitoring the state of oxygenation, the patient’s cardiac output and respiratory condition was improved. Concerning about patient’s about patient’s life-threatening and psychological pressure, the author arranged to have his family members companied. Understand the patient who difficult reason for fluid restriction and provided specific measures to reduce water consumption, instructing the patient knowledge and skills about fluid management and enhancing the patient’s fluid self-management confident, so that he can move out of ICU. It is advised that subject should join in discussions about the most appropriate health care plan for the patients suffering relapses with heart failure when their vital signs are stabilized. The patients’ health care conditions shall be continuously tracked, so the quality of self-health management can be immensely improved.

Keywords: Heart failure, Decreased cardiac output, Impaired gas exchange, Anxiety, Ineffective self-health

management

1

RN, MSN, Department of Nursing, Far Eastern Memorial Hospital

2

RN, BSN, AHN, Cardiovascular Intensive Care Unit, Far Eastern Memorial Hospital

3

RN, MSN, Supervisor, Department of Nursing, Far Eastern Memorial Hospital

*

Correspondence author: Mei-Hua Sun E-mail：sunmh96@mail.femh.org.tw