Retromandibular Approach for Mandibular
Subcondyle Fracture
林宏洋 陳遠謙 吳禕凡
中國醫藥大學附設醫院牙醫部 口腔顎面外科
第一作者姓 名: 林宏洋 Beyond, Hung-Yang, Lin 最高學位: 私立台北醫學大學牙醫系畢業 單位級職: 中國醫藥大學附設醫院 口腔顎面外科 住院醫師 通訊作者 姓 名: 吳禕凡 Yi-Fan. Wu 電 話: 0919369676 單位級職: 中國醫藥大學附設醫院 口腔顎面外科 主治醫師 E-mail: [email protected] 通訊地址：台中市北區育德路2 號 台中中國醫藥大學附設醫院口腔顎面外科 醫院電話：(04) 22052121 分機：2583
摘要
下顎骨髁頭區骨折的發生機率，近二十年來的統計數據國內外皆落在20-35%之間，其 差異性主要是以國情不同及各地方主要使用的交通工具不同有關係。初始針對此區域骨折的分 類的方法是採斷線發生於何處的解剖位置而定，進而注意經由兩側斷骨的位移距離、相對的角 度與是否產生脫臼來分類歸納。評估此區骨折的依據也從二維空間的傳統X 光(Panorex、PA、
Reverse Towne’s view)發展到三度空間的影像(CT、CBCT、MRI)。國內、外現今在治療此類
型骨折主要仍是以閉合式骨折復位手術配合上下顎間固定方式治療為主，不過近年來各國嘗 試以開放性骨折復位手術治療下顎骨髁頭區骨折的比例明顯逐漸增加。比較這兩類治療方式病 例的術後追蹤，普遍認為以開放性方式治療下顎骨髁頭區骨折，患者在下顎運動功能性恢復 上會有較好的成果。各種開放性骨折復位手術切線進入此區骨折處復位時，皆會有顏面神經受 損及唾液腺產生滲漏或廔管的可能併發症。此病例我們選擇以Retromandibular approach 的方式進行開放性骨折復位手術並配合上下顎間固定及術後張口的復健練習，術後追蹤至今 達八個月，在患處解剖構造的復位及功能行使的恢復上皆良好。 關鍵詞: 下顎骨髁頭區骨折、下顎骨髁頭區骨折分類、 開放性骨折復位手術、 Retromandibular approach.
引言
下顎骨髁頭在功能解剖學上關係到下顎運動的正常行使，下顎骨髁頭區骨折的後遺症也 與下顎運動功能受限有關係。過去半個世紀以來，處理下顎骨髁頭處骨折的治療方法，從較為 保守性的非開放性骨折復位加上下顎間固定(Close reduction with intermaxillary
fixation)的方式，演變成從不同方式切入的開放性骨折復位手術配合內固定(Open
reduction with internal fixation)的方式來治療。文獻統計顯示，在較低位且斷線兩端骨段 有明顯位移的下顎骨髁頭區骨折，使用開放性骨折復位手術來治療對於患者的預後有好的效 果。本篇目的在介紹下顎骨髁頭區骨折的常用分類方法與治療目標，以及我們於本次病例中所 使用Retromandibular approach 方式，與當前世界上治療下顎骨髁頭處骨折所使用的幾 種開放性骨折復位方式(Intraoral Approach; Submandibular Approach;
Rhytidectomy
Approach; Preauricular Approach; )等手術方式作比較。並對於下顎骨髁頭區骨折在手術 後的復原評估方式與檢查方法作介紹。
病例
患者是一位患有憂鬱症及睡眠障礙的64 歲女性，平時有服用安眠藥物的習慣。102 年 9 月中旬到本院急診的主訴是在家中浴室摔倒後右側臉頰及耳前區出現疼痛感，伴隨有咬合位 置異常的狀況。患者由先生陪伴自己步行入院，受傷過程中並無意識的喪失，理學檢查發現患 者口內沒有開放性傷口，在下頦區域有一道2.5 公分長的撕裂傷，張口受限程度從 11 到 41 的門齒切緣之間只有1.5 公分，右側咬合有 Premature contact 伴隨前牙有開咬現象。下頦 區撕裂傷口於急診局部麻醉下接受清創後縫合。於電腦斷層影像右側下顎骨髁頭下方有一道明 顯骨折斷面，合併此髁頭有向內、前方位移出顳顎關節窩(Glenoid fossa)的脫臼狀況，入院 後第二天拍攝環口全景X 光片及資料收集(圖一)，患者術前臉部並無嚴重程度的腫脹，也沒 有顏面神經或三叉神經受傷之發現，自動張口最大程度從11 到 41 的切緣間距離也由原本的 1.5 公分進步至 3.1 公分，仍有張口受限及前牙開咬狀況。患者右側下顎骨髁頭下骨折後右側 下顎關節頭發生向前、向內側的脫臼位移，於電腦斷層上量測斷骨兩端位移距離有7mm，兩 側斷骨位移角度為25 度(圖二)。為了避免日後咬合功能及下顎運動預後不佳，經過與患者及 其家屬討論後，決定採取開放性骨折復位手術的方式配合上下顎間固定來治療，並告知患者 及其家屬術後有顏面神經受傷及唾液腺廔管等可能之主要手術風險。 患者於受傷後第五日在全身麻醉下進行手術，首先以上下顎間固定方式穩固患者咬合， 再以Retromandibular approach 針對患者右側下顎骨髁頭下方骨折處進行開放性復位， 下刀前使用血管收縮劑(1:20 萬 Epinephrine)代替麻藥施打於切線，以避免之後操作神經探 測器無法偵測出顏面神經位置，切線設計起始於右側耳垂下方 0.5 公分處往下，平行下顎骨 垂直枝後緣距離1 公分處，切線長度達 3.5 公分，先切開到皮下層，在皮下層以 Blunt dissection 方式往四周圍撥鬆下層組織(undermining)，方便接下來的步驟能順利暴露出足夠 的 手 術 操 作 視 野 。 在 確 定 皮 下 層 被 撥 鬆 及 止 血 之 後 ， 視 野 下 方 即 是 Platysma muscle 、SMAS layer 及 Parotid capsule，以刀片垂直劃開此層之後進入 Parotid gland 內。此刻起手術操作必須小心勿傷及顏面神經，採Blunt dissection 的方式以往前及往內方 向、平行順著顏面神經marginal mandibular branch 的走向去尋找並確認碰觸到下顎骨垂 直支，此過程若是遇到可疑的神經分支則可用神經探測器來加以幫助辨別，以減低顏面神經 的直接傷害。另外在操作此階段的垂直方向可能會遇到Retromandibular vein，除非血管會 檔到手術操作否則應該盡量保留此血管，待細心尋找確定確實碰觸到下顎骨垂直支後緣骨面 時，必須緊靠著此處的Pterygomasseteric Sling 及骨膜，在下顎骨垂直支下方三分之一區 域(相對於顏面神經 Buccal branch 和 mandibular brach 之間的空間)，沿著下顎骨垂直支 後緣做一切線劃開Sling 及骨膜並往下切到 Mandibular gonial angle 處停住，即可開始沿 著骨膜下翻開骨膜，暴露出下顎骨垂直支外側骨面，往上翻瓣直到暴露出完整骨折斷面處及 暴露下顎喙狀突(應避免侵犯顳顎關節囊)，往下翻瓣曝露出下顎骨角位置，至此翻瓣工作完成
我 們 參 考 Edward Ellis 提 出 的 方 法 1， 先 於 Gonial angle 植 入 一 支 Bicortical Screw，
並由其下方皮膚穿入24 gauge 不鏽鋼線綁緊在 Bicortical Screw 上，方便在進行骨折復位 時將遠心端的斷骨往下方拉動幫助復位。重覆確定咬合及斷骨處都在穩固的復位狀態下，於斷 骨面兩側作兩組骨釘骨板的內固定(圖三)。傷口清洗後以4-0 Vicryl 縫線分層縫合傷口，並以 5-0 Nylon 縫合皮膚層，術後無置放引流管路。患者術後咬合相當穩定，恢復狀態良好並且無 顏面神經受傷的發現，手術後第二天隨即出院，在以橡皮筋固定上下顎二個禮拜後，開始教 導進行張口運動練習，於手術後第四周移除上下顎間固定裝置時，患者已經可以自行張口達 到 4 公 分 (11 to 41 interincisal distance) 。 手 術 切 線 並 無 留 下 明 顯 疤 痕 ， 術 後 確 定
Panoramic、Posterioanterior、Reverse Towne’s view與 MRI 影像檢查，右側下顎骨髁
頭術後復位狀況良好(圖四)，術後八個月追蹤下顎運動功能左側方運動達11mm，右側方運 動達9mm，前突運動可達 8mm，最大張口量達 42mm，顏面神經功能正常(圖五)，且骨 折患處無Joint pain 或 Clicking Sound 狀況。
討論
下顎骨髁頭區骨折的發生率從1947 年至 1992 年間各國的統計資料從 8%到 52%都有， 但在近20 年內的發生機率，統計數值多在 20-35%之間。國內在 2001 年三軍總醫院提出
的8 年 1075 例顏面骨骨折的統計中，下顎骨髁頭區骨折佔下顎骨骨折的23.5%，原因是 以騎乘機車發生的交通事故最多，鬥毆次之，再來是從高處跌落2。希臘在2012 年提出的 10 年 1239 例的統計資料結果，顏面骨骨折 裡下顎骨髁頭 區 骨 折 率 佔 下 顎 骨 骨 折 的 33.2%，發生原因也是以交通事故為主3。統計數據的比例差異會依各國民情和主要使用的 交通工具有關係。 在下顎骨髁頭區骨折的分類方面，從1915 年 Given 提出分類後4，開始有許多的學者
陸續提出不同的分類方法(圖六)，較常被引用的有1972 年 Spissel & Schrell 將下顎骨髁
頭區的骨折分成六類，主要以斷骨處位置的高低與斷骨塊之間有無產生位移或脫臼來區分 (表一)5；1977 年 Lindahl 將骨折斷裂的位置分成: condylar head, condylar neck 及
subcondyle neck 三 類 ， 再 依 斷 骨 面 兩 端 的 關 係 分 成:Nondisplaced 、Deviated 、Displaced 、Dislocation (表二)6。2005 年 Loukota 將之
前各分類所提及的骨折斷面位置高低，輔以Sigmoid notch 及 Ramus posterior border 當作參考線，明確的定義出何謂高位或低位骨折7，並在2009 年再針對顳顎關節囊內的髁
頭骨折(Intraarticular condylar fracture)有無造成 Vertical dimension 改變，增訂出四 種子分類:Type A、 Type B、Type C、 Type M (表三)8； 2011 年印度的學者Virendra
Singh開始將下顎骨髁頭區的骨折案例中，注意發現其有無造成Ramus Height 的縮短?以 及在斷骨位移後所形成的交角，共區分為三類(表四)9。分類方法的用意除了欲提供手術者快
速地瞭解骨折的嚴重程度，近來許多學者也致力想以分類法來當作是否需要接受開放性手術 治療的指標。目前支持以開放性手術治療下顎骨髁頭區骨折的文獻中認為斷骨面兩端位移超 過5mm、位移兩側交角超過 35°、顳顎關節髁頭發生脫臼、下顎骨垂直支高度受傷後減少超 過2mm、骨折斷面在屬於髁頭區較低處的位置、骨折後前牙有開咬，下顎骨關節髁頭進入中
顱窩或有異物進入患處，視為積極建議作開放性骨折復位的適應症9、10、11、12、13。雖然是否以 開放性骨折復位手術治療下顎骨髁頭區骨折的標準還未竟統一，不過對於不適合以開放性骨 折復位方式治療下顎骨髁頭區骨折的禁忌症則比較有共識:1、孩童(尚屬混和齒列或乳齒列) 2、下顎骨髁頭(關節囊內)粉碎性骨折 3、骨折後兩端斷骨面無位移14、15。 歷史上，針對下顎骨髁頭區骨折的治療方式主要以非開放性骨折復位方式配合上下顎間 固定裝置來治療，1976 年國內由台北榮總開啟第一例下顎骨髁頭區骨折的開放性骨折復位 手術治療。雖然近半個世紀來，隨著骨釘骨板等固定材料發展的進步，促成以開放性骨折復位 方式治療的案例日益增多，但綜觀至今國內外治療此症的方式仍是以非開放性的方式為主。考 量是以開放性骨折復位手術來治療下顎骨髁頭區骨折，可能會引發的併發症主要是:1、造成顏 面神經或大耳神經的損傷 2、術後唾液腺滲漏或廔管 3、顏面切線留下疤痕 4、Frey’s syndrome。但隨著切線方法的精進與改良，術後疤痕的形成已減少許多；近三十年的文獻報 告裡，術後造成顏面神經暫時受損的機率介於0-30%，多於術後 3 個月內恢復；永久顏面神 經受損的報告則甚微。造成唾液腺滲漏或廔管的問題約佔2-10%，經保守治療後多在 3 周內 自行癒合；統計上更是很少發現Frey’s syndrome 的問題16、17、18、19。而以閉合式方式治療下
顎 骨髁頭 區 骨 折 ， 主 要 可 能 有 的 後 遺 症 有:1、患側 Ramus height 變 短 使 得 Vertical dimension 減少 2、下頦後縮 3、下顎運動程度受限 4、關節髁頭的位置沒有確實的復位(常 是向內側傾斜)17、20、21、22。
以開放性骨折復位手術治療下顎骨髁頭區骨折時，被提出可以利用的手術切線、位置由 上 往 下 排 列 的 有 : 1 、 Preauricular approach 2 、 Rhytidectomy approach 3、Retromandibular approach 4、Intraoral approach 5、Submandibular approach。 依據骨折斷裂的位置考量切線的選擇，切線彼此更可以互相搭配運用，各種切線皆有其使用
上的優缺點與可能的併發症21、22、23。Retromandibular approach 是這次我們選用的切線方
式，也是被多數推崇治療下顎骨髁頭區骨折的approach 方法，理由是 1、切線到斷骨的距離 最近 2、有足夠的手術視野也方便施行復位的動作 3、手術疤痕不明顯 4、統計上併發症少且 骨折復位後功能恢復良好。 從1967 年 Hinds & Girotti 一開始是使用 Retromandibular approach 的 方式 來開 Vertical subcondylar osteotomy 的 手術 ， 1978 年 Koberg & Momma 將此方法用來開下顎骨髁頭區骨折的骨內固定，不過之後因為顧及顏面神經損傷及 唾液腺廔管的可能併發症，初始並沒有太多醫師跟著使用24、25、26。到1990 年之後，世界各 地漸漸提出使用此法的心得。Retromandibular apporaoch 的方法，在切開皮膚直到進入 到SMAS layer 之前，必須把皮膚下層的組織剝鬆，以方便之後步驟的拉鈎能 達成有好的手 術視野，之後以切線到下顎骨垂直支後緣的直線距離來穿越耳下腺進入到下顎骨垂直支骨面 的步驟，統計會有 0%-30%的機率遇到顏面神經的分支(主要是 Mandibular branch 或 Buccal branch)，也可能遇到 Retromandibular vein 的出現1，確定進入到下顎骨垂直支
外側後，沿著骨膜下翻瓣直到暴露出骨折斷線及足夠施行內固定的手術視野，骨內固定的方 法有許多，後來甚至有特別專對此區域骨折的型態研發的骨板產品27、28，另外使用兩組迷你
骨釘骨板來固定此區骨折處，會大大增加復位的穩定性且避免日後骨釘鬆脫或骨板斷裂的機 率22 、 26 、 29 、 30。2005 年 Wilson 提出 Transmasseteric anteroparotid approach(簡稱
TMAP) 的 方 法 ， 切 線 設 計 是 依 照 原 本 的 Retromandibular incsion 往 上 延 伸 到 Preauricular 的區域，一樣先切開皮膚進入到 SMAS layer 後，選擇在 Parotid gland 的前 緣剝離起，然後確定找到嚼肌後，切開嚼肌進入到下顎骨垂直支的手術區域，主張以此種方 法可以更加避免傷害到顏面神經的機會。
復下顎運動的正常功能行使12。大家都同意在不影響斷裂骨塊癒合的前提下，越早開始進行張
口練習對預後越好，也可以避免顳顎關節產生沾黏狀況31。理想上治療後的下顎運動程度，最
大張口度要大於4 公分，側方運動要大於 1 公分，前突運動要大於 1.2 公分12。傳統上，治療
下顎骨髁頭區骨折後會拍攝Panorex, PA, Towne view 來評估復位後解剖構造狀況；上個 世紀末開始有一批學者在治療患者半年之後，利用核磁共振來檢查患處關節盤破損、移位或關 節頭異位、沾黏的狀況21、32、33。在治療後下顎運動功能性的評估，可利用HELKIMO INDEX 的量表作一量化的評估(表五)。不管是解剖構造的復位或功能行使的恢復，在文獻的回顧上， 皆是以開放性骨折復位手術優於非開放性骨折復位手術，其中除了Intraoral approach 外， 又以Retromandibular approach 的方式在顏面神經受損及術後疤痕的形成上的併發症最 少22。 結論 針對下顎骨髁頭區骨折的治療方式，近二十年來已經從傳統的閉合式骨折復位方法，演變 到支持以開放性骨折復位配合骨內固定手術的趨勢。除了後者可以縮短上下顎間固定的時間， 減 少 術 後 顳 顎 關 節 發 生 沾 黏 的 可 能 性 ， 對 下 顎 運 動 功 能 的 恢 復 程 度 也 比 前 者 好 。 Retromandibular approach 的方法，是對此區斷骨最直接的途徑，在回顧過去文獻中，也
是併發症最少又提供最好復位所需視野的手術方式，提出此篇病例報告，期對國內日後欲治 療下顎骨髁頭區骨折的醫師在治療方針擬定及手術操作上能有所幫助。
Retromandibular Approach for Mandibular
Subcondyle Fracture
Beyond Hung-Yang Lin, Michael Yuan-Chien Chen , Yi-Fan Wu
Department of Oral & Maxillofacial Surgery
China Medical University Hospital, Taichung City, TAIWAN
Mandibular condyle process fracture had been reported between 20-35% of mandible fracture in the world and with a major group of motorcycle traffic accident. There were many classification systems which defined the fractured anatomy location、the high or base level at condylar process、the
deviation 、displacement or dislocation of fractured proximal segment。Image survey including Panoramic film、Posterioanterior view、 Reverse Towne’s
view、Computed tomography、 Magnetic Resonance Image. The major treatment strategy was closed reduction with intermaxillary fixation but there was a trend toward to open reduction with internal double miniplate fixation technique via several approach method in this half century. Compared these two main therapy result, the open reduction with internal fixation for mandibular condyle process fracture showed better anatomical reduction and functional movement of
mandible than conservative closed reduction method.
The main complication of surgical intevention for mandibular condyle process fracture include 1.facial nerve and great auricular nerve palsy 2.Parotid gland leakage or fistulae 3.hypertrophic scar 4.Frey’s syndrome. We review recent tweenty years journal papers find that there were few complication rate and has direct access to treat mandibular condyle process fracture via retromandibular approach.
Classification for mandibular condyle process fracture、 Open reduction with internal fixation、
Retromandibular approach.
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表一
1972
年 Spiessl and Schroll Classification
Tyep I
Condylar neck fractures without considerable displacement
下顎骨髁頭區骨折，斷骨沒有發生位移。
Type II
Base condylar neck fractures with displacement
下顎骨髁頭下區骨折，斷骨有位移。
Type III
High condyalr neck fractures with displacement
下顎骨髁頭頸部骨折，斷骨有位移。
Type IV
Base condylar neck fractures with dislocation
下顎骨髁頭下區骨折，斷骨有位移且有脫臼。
Type V
High condylar neck fractures with dislocation
下顎骨髁頭頸部骨折，斷骨有位移且有脫臼。
Type VI
Intracapsular/ Diacapitular fractures
下顎骨髁頭(關節囊內)骨折。
表二
1977
年 Lindahl classification for mandibular condyle fracture
(Include: condyle head、condyle neck and subcondyle fracutre)
Type A
No displacement
Type B
Deviation
下顎骨髁頭區骨折，斷骨有位移但斷骨兩端仍有接觸。
Type C
Displacement
下顎骨髁頭區骨折，斷骨有位移且斷骨兩端無接觸。
Type D
Deviation-Dislocation
下顎骨髁頭區骨折，髁頭發生脫臼但斷骨兩端仍有接
觸。
Type E
Displacemant-Dislocation
下顎骨髁頭區骨折，髁頭發生脫臼且斷骨兩端無接觸。
L-Overide
Lateral overide
下顎骨髁頭區骨折後，髁頭被肌肉牽引在外側方。
M-Overide
Medial overide
下顎骨髁頭區骨折後，髁頭被肌肉牽引在內側方。
表三
表四
Cassification
Ramus Height
Shortening
Degree of
Displacement
Treatment
Choice
%
Class I
< 2mm
< 10 degree
Closed reduction 25%
Class II
2-15mm
10-35 degree
Closed reduction
Open reduction
50%
Class III
>15mm
>35 degree
Open reduction
25%
2011
年印度學者 Virendra Singh 等人，將下顎骨髁頭區骨折的病例，
分成三類，其中 Class II 的族群最多，使用開放性骨折復位手術的預
後也最好。
Prospective Evaluation of a New Classification System for the Management of Mandibular Subcondylar Fractures、J Oral Maxillofac Surg (69):1159-1165, 2011HELKIMO Index -- clinical dysfunction index
得分 0 得分 1 得分 2 Maximal opening > 40mm 30-39mm < 30mm Deflection during opening movement < 2mm 2-5 mm > 5mm Impaired TMJ function (Clicking, locking, luxation)No impairement Palpable clicking Evedently clicking, locking,luxation
TMJ Pain No pain Palpable pain Palpebral reflex
Muscle pain No pain Palpable pain Palpebral reflex
將各欄的積分總和後，可作顳顎關節的功能評估:
No dysfunction: 0
分；Mild dysfunction: 1-4 分；
Moderate dysfunction: 5-9
分；Severe dysfunction: >9 分
支的高度減少，且右側關節髁頭有移位與脫臼現象。
圖二、於術前電腦斷層影像上，發現右側下顎骨髁頭下方有位移性骨折，量測兩 端斷骨位移距離有7.41mm，位移角度為 25°，右側下顎關節髁頭有往前方及
內側位移出關節窩的脫臼。
0.5 公分處與下顎骨垂直支後緣平行 1 公分距離，作一 3.5 公分往下的切線 (A)，在下顎骨角植入一支 Bicortical Screw 後，由下方穿入 Wire 綁在 Screw 上(B)，將 Wire 下拉移動遠心斷端骨塊以方便骨折復位動作(C)，以 Double miniplates 完成內固定(D)。
圖四 術後二個月拍攝核磁共振影像，T2 image 下觀察閉口(A)與最大張口(B)位置 時，右側下顎骨髁頭與顳顎關節盤的位置皆獲得良好復位(A)，術後八個月追蹤 PA view(C), Reverse Towne’s view(D)和 Panoramic film(E)的影像，右側下顎骨髁頭 區手術後有好的 Aligment，關節髁頭的休息位置也在下顎關節窩內。
圖五、術後八個月追蹤下顎運動功能，右側方運動達9.5mm(B)，左側方運動 達11mm(C)，前突運動可達 8mm(D)，顏面神經的運動功能皆正常(E~I)， 最大張口度(第一切齒間距離)達 42mm(J)。
