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應用問題導向學習於護理倫理教學

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Academic year: 2021

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應用問題導向學習於護理倫理教學

之課程規劃與評量工具之發展

林秋芬1/楊哲銘2/鍾春枝3/盧美秀4 1.臺北醫學大學理學博士 臺北醫學大學護理學院 副教授 2.美國約翰霍普金斯大學醫務管理博士 臺北醫學大學醫務管理學系 副教授 3.臺北醫學大學醫務管理碩士 臺北醫學大學附設醫院 護理部副主任 4.美國杜標克大學護理行政碩士 臺北醫學大學護理學院 教授

………

護理倫理是護理人員執業的行為準則,護理人員是否能展現合宜的執業行為,與護理倫理教育方式是否適 當有關。因此本研究旨在配合問題導向學習,進行護理倫理課程規劃和評值工具設計。本研究分二階段進行, 第一階段進行以問題為導向的護理倫理課程規劃,第二階段進行教學後學生學習成效的評量工具設計。護理倫 理課程採專家效度檢定,內容包括:課程宗旨、學習目標、教學大綱、三套討論之教案、授課方式、學習評量 等。護理倫理教學評量工具:一、醫學倫理辨識量表,採專家效度檢定,以重要性之 CVI 值大於.86 做為選定 標準,其再測信度為.95,最後確定為 9 個情境 41 題。二、紙筆測驗:2 個情境考題由研究團隊討論修訂完成。 本研究結果希望能提供各學校護理倫理教學之參考,使護理倫理教學更有效,未來的護理專業人員的行為,都 能符合護理專業倫理的規範。 關鍵詞:問題導向學習、護理倫理教學、課程規劃、評量工具 教育部前部長曾志朗先生,曾在全國大學校長會 議中提到,我們應「重建校園倫理」。要重建校園倫理, 除了應加強一般倫理教育外,更應加強學生的專業倫 理教育。任何一個文明國家,都很重視倫理道德教育, 因為道德教育水準低落會直接影響到社會的安定與生 存。天下雜誌在2003年對成功企業的調查,提到未來 的企業成功與否,完全建立在員工的倫理道德觀,因 此選才要加以重視。從以上可知倫理道德教育和專業 倫理教育的重要性。 醫學倫理是醫護人員執行醫療業務的道德規範與 行為指引(嚴,1996),它使醫學不但能醫治疾病,解 除痛苦,也能維護病人的尊嚴。過去三十年間,醫學 科技的快速成長,帶給人類諸多福址,無數生命得以 挽救延長。不僅給臨床醫療帶來嶄新的面貌,同時也 帶來諸多新的倫理議題。如何讓醫療專業人員,在面 對倫理爭論問題時,能正確的做選擇,端賴專業倫理 教育的有效執行。尤其現階段的醫護人員,在道德推 理和道德判斷的技能、對倫理議題的意識,以及利用

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通訊作者:盧美秀 職稱:教授 服務機關:臺北醫學大學護理學院 電話:(02)27361661 轉 6300 傳真:(02)23772842 地址:110 臺北市信義區吳興街 250 號 電子郵件:lindalu@tmu.edu.tw

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倫理學對具有政策涵義的更廣泛問題進行反思的能 力,仍有待加強,因此未來專業倫理學教學中,還有 極大的發展空間(盧,2005)。 倫理判斷與辨識注重價值澄清、反思與邏輯思 考,但一般大學的倫理學教育反而比其他課程的教學 更墨守成規沒有創新,對學生缺乏誘發主動學習的刺 激(戴,2006),因此如何設計一個好的護理倫理教學 課程,以及一套合宜的護理倫理教學評量工具是非常 重要的。本研究目的即在規劃護理倫理教學課程和設 計教學評量工具,希望藉此研究能進一步對專業倫理 的教學有更完善的規劃,同時能有更好的教學效果, 使未來的護理專業人員的行為,都能符合護理專業倫 理的規範。 醫學倫理是一門有關醫學人性的學問,它幫助醫 學從事合乎真、善、美的診療。真就是心智,善就是 靈性,美就是身體的健康,使醫學不僅能解除病痛, 維護病人的尊嚴,也讓生命活的更真實、更美好。醫 學倫理不是一個靜態的字眼,隨著時代的推演,在不 同的時空背景,醫學倫理的定義也有其特定的涵意。 「臨床醫學倫理」即是一種道德思考、判斷和決策的 過程;乃是將倫理理論、倫理原則實際運用到臨床病 患身上,以幫助醫護人員於處理臨床醫療情境所發生 的倫理問題時,能做出對病人最有利、最能符合道德 倫理規範的醫療決策。 一、醫學倫理內涵 Beauchamp與Childress(1983)兩位學者提出四項 基本的倫理原則,分別為行善原則、不傷害原則、自 主原則、公平原則。自1960年代以來,醫學科技的進 步與維生設備的相繼出現,使死亡的定義受到挑戰; 生殖科技的發達使代理孕母或是複製人都成為可能的 事實,也因此帶來器官移植、安樂死、墮胎、代理孕 母、複製人、人體實驗等臨床醫學倫理爭議問題。國 內過去對代理孕母、器官移植和人體實驗都有研究 (盧、鍾、林、楊、陳,2003;盧、林、楊、鍾、陳, 2002;鍾、盧、楊、林、陳,2002)。 在過去醫師以專業知識和技術為病人治療時,只 要做到待人和藹、醫術能被病家信賴、收費合理,醫 病雙方互相待之以禮,自然產生和諧的關係。現今, 由於醫學科技的進步,民眾知識的提昇,人權普遍受 到重視以及醫療資源分配的公平性等因素的影響,因 而產生了很多的醫學倫理爭議問題,使得醫病關係變 為複雜化。若將過去的醫學倫理的內涵與現在的醫學 倫理相比較則發現,在醫學倫理判斷、倫理的思考模 式、醫病關係和醫學倫理處理方式等四方面有顯著差 異(盧,2005;嚴,1996;謝,1999)。 從專業倫理學角度而言,專業的個人和團體對於 倫理道德立場和價值的決定,通常都不自覺的假定了 某種倫理理論取向,「專業倫理教育」有必要對這些理 論加以討論,以使專業人員更自覺地瞭解、實踐或改 變其立場和價值觀。 二、護理倫理教學 倫理教育的目標在使學習者能於生活中實踐符合 倫理的行為,而倫理教育的目標和倫理行為的產生與 道德行為的產生不但息息相關,而更有異曲同工之處 (沈,1996;辛、江、戴,2002;黃,2004;戴,2006)。 據黃(2004)的調查顯示,台灣的大學校院開設的倫 理課程可歸納為13類,分別為:生命倫理、企業倫理、 環境倫理、醫學倫理、法律倫理、諮商倫理、新聞傳 播倫理、警政倫理、專業倫理、性倫理、行政倫理、 資訊倫理、應用倫理學等。 基本教學法包括:講述、會談、討論、示範、角 色扮演、遊戲、價值教學、參觀等方法(孫、高,1996)。 除以上也有學者採用品管圈推動學校專業倫理教學 (王,2003)。徐(2004)採用老師講授、問題討論、 野外參觀教學和多媒體教學等方法進行環境倫理教 學。也有用合作學習(cooperative learning)的方式進 行資訊倫理教學(陳、劉、柯,2004)。成大醫學系的 倫理教學採用問題導向,由學生找出案例中之倫理問 題,以及他們將要探討的主題,並由學生自己引導討 論之進行(林,2004)。尹和康(2005)進行國小兒童 網路倫理教學成效之研究,以類實驗研究法進行,以

文 獻 查 證

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單元主題相關的情境為導引,老師再從倫理的角度以 價值澄清的方式讓學生思考和分組討論,研究結果發 現學生能夠確實反省網路倫理的行為,並且對資訊倫 理的主題有更深入的了解。 Diekelmann和Diekelmann (2000)探討護理和基 因倫理學習,透過故事教學,並加強基礎價值,結果 發現此為一良好的倫理教學方法,其提供一種新的瞭 解醫學倫理的方法。Edward和Preece (1999)以分享 教學法進行健康照護倫理教學,採實驗性研究法,安 排護理系和醫學系的學生一起上課和分享,研究結果 顯示效果良好。Holland (1999)以個案討論方式進 行護理倫理教學,過程中設定課程目的和限制道德理 論,使討論的中心不會偏離,其擔心倫理過度被教育, 建議應重視動機。 護理倫理的教學應將目標放在建構倫理理念和專 業基礎,內容應含蓋:倫理理論、倫理原則及其應用; 發展倫理決策、批判思考技巧;瞭解人的權利、義務 與責任;接受專業倫理規範和對倫理議題具敏感度, 且能協助對倫理議題提出解決之道(Ketefian, 1999)。 倫理的教學應該連貫性的設計在所有課程中,時時加 強倫理情境的判斷能力,並培養倫理道德涵養(林、 郭,2004)。學生學習專業倫理課程後應該能夠(盧, 2005):1.對於專業領域曾經涉及的倫理議題有相當的 認識。2.對於較常涉及的一般倫理原則有相當的認 識。3.將一般倫理原則與倫理規則應用到專業領域涉 及的倫理議題上。 倫理教學並不是一種黑白分明的抉擇,是複雜且 多重的選擇;倫理教育並非要改變人們的宗教、信仰、 習慣和價值觀,而是幫助人們下決定,因此倫理教學 應達成之目標為:1.發展學生倫理意識及對倫理的敏 感度。2.認知情境中倫理兩難的事件。3.把倫理概念融 入決策的歷程中。4.重視倫理概念,對倫理兩難事件 做出正確的判斷和合理的決策。5.能重視倫理分析的 技術,將兩難的推理技術,應用到真實的情境。6.能 闡明自己的道德抱負(黃,2004;盧,2005;戴,2006; Han & Ahn, 2000; Ketefian, 1999)。

三、專業倫理教學相關研究 護理倫理教學的相關研究並不多,林和郭(2004) 曾探討台灣地區護理學系應屆畢業生的護理倫理態度 和對護理倫理教學的看法,依據研究對象對護理倫理 教學的看法,建議未來需分層、分年級連貫性的進行 專業倫理課程設計,同時每位護理學系的教師和臨床 護理專家,都應該正式修習護理倫理的課程。辛、江 及戴(2002)曾進行護理人員臨床工作中所面臨之倫 理議題的探討,最後歸納出七項:難以維護病患的權 益、行善助人受限、協助專業利益帶來衝突、礙難遵 循公平原則、醫病關係存在著隔閡、人道立場不明, 以及醫護認知不同。同時戴(2006)也提出呼籲,大 家應該重視醫學倫理教育,且需有計劃的進行教學。 根據Zickmund(2004)運用一篇倫理困境的文章 對醫療照護人員的倫理導向(care and justice)的研究 調查,發現律師和護理人員的倫理思考有顯著的差 異,二者相比較,律師的思考模式較傾向於關懷倫理, 而護理人員在提供照護時,其思考模式則傾向於依據 倫理原則義務論作判斷。Mathes(2004)認為護理人 員的倫理思考主要是受下列三個因素的影響:1.在過 去的歷史中,護理人員一向很少有機會可以表現護理 專業的自主性;2.在護理專業發展的過程中,護士的 照護者角色地位比專家技術者角色不受重視;3.運用 客觀的工具作判斷,可減輕道德壓力所帶來的痛苦。 Han和Ahn(2000)進行護生參與倫理決策之分析與評 價,以100位高年級的護生為對象,結果發現:學生在 做道德思考時最重視誠實和不傷害,主要關注在病人 福祉。 根據以上,在現代社會虛無主義瀰漫和社會規範 解構的情況下,推動專業倫理教育已刻不容緩,我們 必須讓學生透過一般倫理教育和專業倫理教育學習並 實踐成為有倫理素養的人,而且也能在護理工作中, 養成良好習慣與倫理判斷力,實踐護理專業理想,達 到個人能力的卓越與良好關係的滿全。 本研究分二階段進行,第一階段進行以問題為導 向的護理倫理課程規劃,第二階段進行教學後學生學 習成效的評量工具設計。

研 究 方 法

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第一階段:護理倫理課程教案初稿,乃參考國內 外專業倫理教學意見,包括:倫理教學的理論基礎; 專業倫理教學宗旨;專業倫理教學目標;護理倫理教 學大綱及教案規劃;專業倫理教學方法(尹、康,2005; 王,2003;王,1999;沈,1996;辛、江、戴,2002; 林、郭,2004;孫、高,1996;徐,2004;黃,2004; 盧,2005;戴,2006;Edward & Preece, 1999;Han & Ahn, 2000;Holland, 1999;Ketefian, 1999;Zichmund, 2004),並由研究團隊成員,共同集思廣義、腦力激盪 設計而成,初稿完成後請7位醫學倫理專家,協助進行 修訂後定稿。 第二階段:護理倫理教學評量工具初稿,乃參考 國內相關倫理問卷量表(王,1999;陳,1993),經研 究團隊設計而成醫學倫理辨識力量表,初稿完成後請7 位醫學倫理專家,以4分評定法進行量表的內容重要 性、內容適切性和文字清晰度等三部份評量,最後除 了根據專家意見進行文字的修訂外,選擇重要性大於3 分,CVI值大於.86的題目予以保留。醫學倫理辨識力 量表從原來的14個情境,經專家意見修訂和合併後, 最後保留9個情境。專家效度檢定完成後之問卷,請護 理學系四年級95位學生進行預試。醫學倫理辨識力量 表為同意度5分量表,同意度平均值為3.45。經過2週 後,再重複邀請30位學生進行測試,所得之再側信度 為.95,表示本量表的穩定性佳。另一教學成效評量工 具為:期末的紙筆考試題目,為確保題目之保密性, 選擇以研究團隊成員討論方式進行,最後選用2個臨床 常見的護理倫理情境。 本研究完成了護理倫理教學課程規劃,內容包 括:課程宗旨、學習目標、教學大綱、教案設計、授 課方式、學習評量等。 一、 課程宗旨:本課程旨在介紹護理倫理之基本原 則與規則、護理人員和病人之權利與義務,強 調醫護病合作關係,並進而討論、分析現存之 倫理爭論問題。 二、學習目標:當學生完成本課程時,應能 1. 瞭解護理倫理的理論、基本原則與規則,並 內化成為個人特性。 2. 重視病人的權利和盡護理人員的義務,並實 際表現於工作中。 3. 與醫療團隊和病人相處融洽。 4. 能分析和分享臨床倫理爭論問題,並建立自 我立場的理論基礎。 三、教學大綱:進行教案討論,教案有三,經研究 團隊討論修訂後完成。 四、教案內容: 教案一 李先生,六十四歲,閩南人。是醫院內科裡的常 客,無人不知,無人不曉。因為本身是Liver cirrhosis 的個案,一年當中即會進進出出醫院好幾回。本身意 識清楚。現在為獨居單身,甚至可以說的上是〝遊民〞, 年輕時因拋家棄子在外面遊蕩,導致於年老時妻兒不 管他。 住院期間皆是自己照顧自己,生活自行打理,毫 不靠任何人。有時會為了他沒繳費用而要請社福幫忙 時,他都一律拒絕,很有個性的認為沒那必要,並且 說自己會向朋友藉錢來償還住院的費用。雖然他拍胸 脯保證會繳清醫藥費,但終究還是不了了之,同事們 皆習以為常了。由他出院時常常沒繳醫藥費,當中可 看的出他那多有原則的個性。 因為是解黑便進來的,想當然爾一定是要抽血 來檢查血紅素。當時記得要為他抽血時,他問我要 測什麼?我說:「看你身體裡的血紅素夠不夠。」他 回答:「假如不夠的話那怎麼辦?」我則說:「假如 血中的血紅素不夠的話,醫師可能會給您輸血喔。」 他生氣的回答:「我才不要輸血,反正我的身體自己 會再長血出來。」並且拒絕我給他抽血。我好說歹 說透過先前建立的信任感拜託他讓我抽血時,他才 心不甘情不願的讓我抽到血。住院當中的第七、八 天,忽然大量的解黑便,NSP予以測血紅素,竟掉 到了9.8 mg⁄dl。白班小姐隨即打電話給家屬(因為 輸血要本人或家屬的同意並簽名)。但誰知電話那頭 竟然回答:「李某某早就死了,請不要再打電話來。」 隨後掛了電話,讓白班的同事錯愕了一會才回過神

研 究 結 果

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來。這時只好轉移目標到個案的身上,但他仍是非 常的不願意輸血。在其主治醫師半推半就的情況下 蓋了手印而預備輸PRBC 2U。因為輸血必須至少打 22 號的Cath,但李先生血管太細了,大家都on不 上,所以NSP在左鼠蹊部on上了CVP。因為李先生 有點抗拒,所以NSP囑予以四肢約束。 我心想有那麼嚴重嗎?有需要到達四肢約束的地 步嗎?交完班之後隨即就往李先生的房間探望。李先 生一看到我,第一句話就說:「蔡小姐,妳幫我放開好 不好,我跟他們說假如針打不上的話就不要輸血了, 誰知道醫師的助理那麼霸道,堅持要給我打大條的血 管………..。」依稀也看到他的臉變得蒼白了,身體 也顯得更虛弱,血壓掉與心跳快的情形下使我一個晚 上都在監測他的生命徵象,並且也一連換了4∼5次的 尿布。快到了凌晨,血也輸完了,他懇求我說反正血 已輸完了,用不著再綁我了吧!我想想他的生命徵象 也算穩定,並且血已輸完的情況下,隨即鬆綁了在他 身上的約束帶,以使他能活動活動筋骨。因為當時也 覺得這樣對他也太不人道了。 快到交班聽到隔壁床的病人跑來護理站說李先生 自拔了點滴。我想這時不妙!隨即衝了過去,原來李 先生把身上的CVP給拔掉了。我問他為何要拔?他則 說他也不知道。我生氣的斥責他:「給了你一點方便就 那麼不合作,枉費我還幫你解開約束帶。」 早上交班時與NSP報告此事,她生氣的指責我為 何要給病人鬆綁以致病人自拔CVP呢?並說:「你知道 他的CVP有多難on嗎?」我則沒說話靜靜地站在那 裡……… 隔一天上班時,由同事告知李先生因血壓太低而 轉到了加護病房了。再隔二天獲知他已往生的消 息…………. 你認為: 1. 這位護理人員做對了嗎?請說明理由。 2. 請選擇教案中的一個角色,並分析其行為背後 的意義。 教案二 葉先生,47歲,已婚,育有一子一女,因車禍嚴 重受傷而住在加護病房。在車禍發生時,他目睹坐在 前座的妻子當場死亡,坐在後座的兒女則只受到輕 傷。他住在加護病房已有10星期之久,不但有多處骨 折,左手背也被嚴重灼傷,左腿由於壓碎性損傷太嚴 重,已施行膝上截肢,全身已有數個器官功能發生衰 竭,目前正使用呼吸器及多項維生設備。他意識清楚, 能以紙筆交談,主訴疼痛非常厲害,一再問醫護人員 他是否會死?是不是已無好轉的希望?他認為沒有任 何理由繼續與死神搏鬥,他想及早結束他的痛苦,他 希望你幫他請求醫師以大量麻醉劑解脫他的痛苦,他 也要求你關掉呼吸器的電源,他並說如果你願意,請 你握住他的手,由他自行拔除氣切管,讓他及早脫離 苦海,他一再強調他已沒有活下去的價值,也不想再 活下去。請問: 1. 您是她的主護護士,您會怎麼做?為什麼? 2. 請應用倫理決策,說明您的決定。 教案三 新藥的人體臨床試驗,有其一定的世界標準程 序。最近某醫院的臨床研究部門,發現一種可以延緩 肺癌擴散的藥物,希望能進行病人的臨床實驗。該醫 院的胸腔科醫師群都有參與這項研究,因此大家共同 討論如何進行病人的人體實驗。為了擔心新的發現會 被別人竊取,因此秘密的在醫院中進行。醫師的作法 是,對肺癌末期的病人,請專科助理告訴病人及家屬, 病人的存活時間大約只有1個月,不過目前醫院有發現 一種新藥,可能可以延緩癌細胞的擴散時間,甚至有 可能治癒,因此建議病人應該可以嘗試新藥。後來共 10多位病人接受了新藥的人體實驗。 因為王護理師發現,醫師的行跡怪異,就問專 科助理到底他們間有什麼秘密?同時王護理師也感 覺到,為何最近的肺癌病人都比預期的死亡時間提 早?最後,專科助理才將胸腔科醫師群所做的研 究,以及正在進行病人的人體實驗一事,告訴了這 位王護理師。 您認為: 1. 此時王護理師應該怎麼做才對?請說明。 2. 新藥的臨床實驗標準程序為何?請說明。 3. 該醫院的胸腔科醫師群違反了哪些倫理和法 律問題?根據什麼?

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4. 對於新藥的人體實驗我們應該採取什麼態度 才合宜? 五、授課方式:問題導向學習法。 六、學習評量:課程前後進行醫學倫理辨識力問卷 調查,並於期末進行紙筆測驗。 本研究建構完成的護理倫理教學評量工具之 內容: 一、醫學倫理辨識量表 情境一 陳志明今年36歲,已婚,育有一子一女(分別為 12歲及10歲),他是一位因輸血而感染愛滋病的病患, 有一天因急性胃出血而送到急診,內科醫師認為需施 行緊急手術才能挽救其生命,但外科醫師不肯為病人 施行手術,理由是即使以手術救活他,但他不一定能 活多久,而且活著也是在痛苦中掙扎,因為愛滋病本 來就是絕症,活不久。外科醫師認為他也有人權,他 自己的生命也應該珍惜,他若為病人施行手術,被感 染的可能性極大,可能會因此而喪命,他覺得他不值 得冒險去做這項手術。 後來,病人因大出血休克而死亡,家屬一狀告 到法院,家屬認為罹患愛滋病又不是病人的錯,不 應被社會遺棄,不管病人能夠活多久,醫師都有義 務為病人施行緊急手術,因醫師在其執業宣言中曾 宣誓過:「不管任何狀況,都應盡力救治病人」,雖 然病人也許只能活三個月,但三個月中的每一分、 每一秒對病人及其家人來說都是非常珍貴的,他可 以與妻子、子女相處,可以看子女的睡姿,可以享 受天倫之樂。 同意度 題目 1 2 3 4 5 其他理由 1.無論陳先生罹患何種疾病,醫師都應有義務給予治療 2.為治癒率低的陳先生投入太多醫療資源是不合理的 3.醫師有其專業自主權,因此應該尊重外科醫師的決定 4.每個病人都有公平享受醫療資源的權利,因此醫師應該給予救治 5.救治病人是醫師的天職,所以醫師應該為陳先生手術,以挽救其生命 6.醫療團隊成員建立良性溝通的管道,以做出正確的醫療決定 情境二 林太太25歲,是一美國人,信耶和華教,因胃潰 瘍合併大出血被丈夫送到醫院接受急診治療。他們有 一個7月大的兒子,夫婦因宗教信仰的理由,堅持拒絕 輸血,但院方見他情況危急,不輸血立即會有生命危 險,而且,如果因大出血而去逝,她的兒子即無人照 護。護理人員針對其「拒絕同意輸血」立即與其主治 醫師以及其他主任醫師磋商,這些醫師也認為若不立 即輸血,病人可能因失血致死。於是護理人員又來到 病人床邊,此時病人外觀更蒼白,呼吸急促(一分鐘 32次),脈搏快而微弱(一分鐘110次),血壓很低,舒 張壓已聽不到,意識不是很清楚。護理人員再次試著 與她溝通,再次勸她同意輸血之治療,但病人仍以非 常微弱的聲音回答:「不要違背我的意願」,可是當時 病人的心智狀態,很明顯地已不適合自己做決定。醫 師在知會其丈夫後立即為她輸血,病人也因而得救。 同意度 其他理由 題目 1 2 3 4 5 1.身體、生命是病人自己的,所以不應違背林太太在意識清醒下所做之決定 2.不給予輸血治療,若導致林太太死亡,應該遭受法律制裁 3.林太太當時因為情況緊急,所以醫護人員給予輸血是對的,不能依林太太 清醒時的決定 4.林太太先前雖然已作出拒絕輸血的決定,但緊急情況在無醫療代理人情況 下,其配偶具有第一優先決定權,所以採其配偶意見是對的

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情境三 小明今年10歲,患有急性淋巴性白血病,已經接 受2個月的治療,但病情並沒有因此改善。醫師決定使 用一種未上市的新藥,已取得小明父母的同意。不過 小明的父母強調最好不要讓小明知道,以免增加他的 焦慮與不安。 同意度 題目 1 2 3 4 5 其他理由 1.小明因未成年無自主能力,故其醫療事宜由其父母親代理 2.小明已 10 歲,若評估說明病情後不會增加小明的焦慮與不安,應可向其 說明並取得其口頭同意 3.為避免增加小明的焦慮與不安,可以不告訴小明此種治療是人體實驗 情境四 1943年,在北非的美軍,有盤尼西林供應量不足 的情形,那時有兩類士兵會因為使用盤尼西林而獲 益,一類是患有性病的士兵,另一類是因戰爭受傷而 傷口感染的士兵。在決定如何分配時,醫官主張以「道 義上」的理由,受傷的人應獲得優先治療,但是部隊 的最高指揮官卻主張應該先治療那些有性病的士兵, 理由是「他們能夠更快的恢復,而負起積極抗敵的任 務」。 同意度 題目 1 2 3 4 5 其他理由 1.在道義上為國作戰受傷的士兵,應先得到醫療照護 2.為了打戰,先治療有性病的士兵,當其病情恢復後,能肩負抗敵任務,應 該是較佳的選擇 3.每個人應該都有公平接受醫療資源的機會,所以應公平分配,直到用完為 止 情境五 有三位嚴重的心臟衰竭病人正期待著心臟移植以 挽救她們的性命。一位年齡17歲為一高中學生,一位 年齡49歲為某部會首長,另一位年齡68歲前部會首 長,已經退休,但過去對社會貢獻極大。某日有一車 禍被判定為腦幹死亡之病人家屬,願捐出這位受重傷 者的所有可用的器官,在此種情況下,你認為誰最應 該獲得這顆捐贈的心臟? 同意度 題目 1 2 3 4 5 其他理由 1.三位病人其對社會貢獻度不相同,現階段部會首長最能為更多人謀福利, 所以應該給他 2.17 歲的高中學生,年齡最輕,所以應優先獲得此顆心臟。 3.68 歲已退休的前部會首長,因過去對社會貢獻極大,應優先獲得此顆心 臟。 4.為求公平,三位病人應該擁有相同的機會接受心臟移植,因此採用抽籤方 式最合理 5.心臟器官來源極為稀少,應分配給何人應該有一套公平、公開、公正的分 配準則 6.三位病人中,應以情況最危急、換心成功率最高者為優先 情境六 葉先生,47歲,已婚,育有一子一女,因車禍嚴 重受傷而住在加護病房。在車禍發生時,他目睹坐在 前座的妻子當場死亡,坐在後座的兒女則只受到輕 傷。他住在加護病房已有10星期之久,不但有多處骨 折,左手背也被嚴重灼傷,左腿由於壓碎性損傷太嚴

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重,已施行膝上截肢,全身有數個器官功能已經發生 衰竭,目前正使用呼吸器及多項維生設備。他意識清 楚,能以紙筆交談,主訴疼痛非常厲害,一再問醫護 人員他是否會死?是不是已無好轉的希望?他認為沒 有任何理由繼續與死神搏鬥,他想及早結束他的痛 苦,他希望你幫他請求醫師以大量麻醉劑解脫他的痛 苦,他也要求你關掉呼吸器的電源,他並說如果你願 意,請你握住他的手,由他自行拔除氣切管,讓他及 早脫離苦海,他一再強調他已沒有活下去的價值,也 不想再活下去。 同意度 題目 1 2 3 4 5 其他理由 1.雖然葉先生活得很痛苦,但是醫療人員協助結束生命是不對的行為 2.讓葉先生活得那麼痛苦,又要浪費那麼多的醫療資源,未來也可能成為社 會的負擔,因此應該協助他結束生命 3.葉先生雖意識清楚,可自己做決定,但其醫療決策會傷害到自己生命,因 此不應接受葉先生自己所做的決定 4.關掉呼吸器讓病人死亡,是協助病人自殺的行為,需接受法律制裁 5.病人很痛苦,有自殺念頭,應該照會精神科醫師協助治療病人的情緒問題 情境七 李先生56歲,因意外事故,經119救護車送到醫院 急診。醫師檢查李先生傷勢後發現病人有頭部外傷及 內出血現象,意識混亂且噪動不安,認為需要住院治 療,經醫師向李先生解釋病情後,但病人堅持其沒有 生病不要住院,而與病人發生爭論。 同意度 題目 1 2 3 4 5 其他理由 1.李先生意識混亂,已經無自主能力,醫師應該強迫李先生住院 2.讓李先生填寫「自動離院書」後讓李先生離院 3.設法聯絡李先生家屬前來護送病人離院 4.設法聯絡家屬前來簽「住院治療同意書」 情境八 高小妹是一位早產兒妊娠週數為26週,體重750 公克,Apgar Score於出生後一分鐘和五分鐘各為二 分,有嚴重的呼吸窘迫症侯群和顱內出血。在此情況 下是要給予所有的侵入性救治或是放棄治療?父母有 權做此決定嗎? 同意度 題目 1 2 3 4 5 其他理由 1.醫療人員有道義責任全力救治高小妹 2.全力救治高小妹需投入大量人力與資源,若預後不佳,又可能成為家庭、 社會負擔,應該放棄治療 3.高小妹無自主能力,其醫療決策由其父母來代理,故任何的醫療處置只要 父母親的同意都可執行 4.每個人的生命都有存在的價值,若放棄治療,就是一種不道德的行為 情境九 蔡太太70歲,罹患有氣喘、糖尿病、高血壓、腦 中風及巴金森氏症等疾病,67歲時開始洗腎,幾乎所 有的日常生活活動都依賴家人,每次洗腎時都要求3 位家屬在旁陪伴。多年來家屬雖然毫無怨言,但她過 的並不快樂,飲食有很多限制,也無法外出活動,常 抱怨不如死掉算了。二星期前在進餐時,突然被食物 嗆到,經送急診施救,病情仍不穩定,後來轉變成意 識不清、血壓降低、心搏過速,曾經發生心搏暫停三 次,在緊急CPR後,雖然恢復心跳,但必須使用 Dopamine維持其血壓且全身已有明顯的出血傾向。每 次在洗腎進行30分鐘,即量不到血壓,接著即停止心

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跳,全身已因為急救和各種醫療處理,出現許多青紫 塊,由於不能洗腎,全身水腫厲害,蔡先生看她活得 那麼痛苦,要求醫護人員,若蔡太太再發生心跳停止, 不要施救,以免增加她不必要的痛苦,在救與不救之 間,要如何決定? 同意度 題目 1 2 3 4 5 其他理由 1.醫療人員有道義責任全力搶救蔡太太生命 2.即使積極治療,已無法挽回生命,應不要浪費醫療資源加以施救 3.蔡太太雖抱怨不如死掉算了,但無法確認其真的想死,所以應該進一步確 認才能做決定 4.當蔡太太已到末期,為避免增加其不必要的痛苦,不再積極施救,是符合 醫療善行 5.當蔡太太已無表達能力時,其醫療決策可由其先生代理 6.不救讓蔡太太自然死亡,應不會牽涉安樂死問題 二、期末考紙筆測驗考題 第一題 一位丁姓男子,現年22歲,因車禍送進台北市某 醫院急診室,入急診室時病人的意識仍然清醒,家屬 於15分鐘後趕到醫院,醫師告知家屬無生命危險,請 他們放心。護理人員也沒有理會家屬,一直在忙自己 的事,過了大約1小時,病人做完檢查在等報告回來 時,護理人員告知醫師,病人躁動不安,醫師並未親 自再去看過病人,就決定給予施打鎮定劑。護理人員 給予打完鎮定劑後,病人的血壓開始下降,臉色蒼白 無力,因此給予緊急急救,但最後仍宣告不治。 家屬質疑醫院的治療過程有疏失,有打錯針的嫌 疑,但院方認為病人死因是車禍,醫院不願意和家屬 多談,認為家屬都說不通。醫師所開的死亡證明書上 的診斷是寫:頭部撞傷,多處骨折和呼吸道受阻。事 過3天,家屬仍然很不能理解,當時他趕到急診室照顧 出車禍的兒子時,醫生說他的兒子沒有生命危險,但 怎麼最後還是不治死亡。家屬懷疑,這是因為醫院不 當施打鎮定劑,讓死者反射動作遲緩,無法自行咳出 喉嚨中的血塊而窒息死亡。家屬向醫院提出過失賠 償,院方都不與理會。 您認為 1.本案例中護理人員違反了哪些倫理原則、倫理 規則? 2.病人和護理人員應擁有什麼權利和義務? 3.本案例中重要的關鍵醫學倫理問題為何? 第二題 林太太25歲,因胃潰瘍合併大出血被丈夫送到醫 院接受急診治療。他們有一個7月大的兒子,夫婦因宗 教信仰的理由,堅持拒絕輸血,但院方見他情況危急, 不輸血立即會有生命危險,而且,如果因大出血而去 逝,她的兒子即無人照護。護理人員針對其「拒絕同 意輸血」立即與其主治醫師以及其他主管級醫師磋 商,這些醫師也認為若不立即輸血,病人可能因失血 致死。於是護理人員又來到病人床邊,此時病人外觀 更蒼白,呼吸急促(一分鐘32次),脈搏快而微弱(一 分鐘110次),血壓很低,舒張壓已聽不到,意識不是 很清楚。護理人員再次試著與他溝通,再次勸她同意 輸血之治療,但病人仍以非常微弱的聲音回答:「不要 違背我的意願」,可是當時病人的心智狀態,很明顯地 已不適合自己做決定。醫師在知會其丈夫後立即為她 輸血,病人也因而得救。 請應用倫理相關概念進行: 1.案例的問題分析。 2.個人對問題解決的意見。 本研究所研擬完成之護理倫理教學之課程宗旨和 學習目標,能符合過去許多學者專家的建議(沈, 1996;盧,2005;謝,1999;Ketefian, 1999),在教學 大綱和授課方式上,也是過去許多學者透過研究,認

討 論

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為有效的專業倫理教學方法(尹、康,2005;林,2004; 徐,2004;戴,2006;Edward & Preece, 1999;Han & Ahn, 2000;Holland, 1999;Ketefian, 1999;Zickmund, 2004)。 本研究所設計之護理倫理課程宗旨和學習目標的 設定與Ketefian(1999)的建議很相近,即護理倫理教 育內容應該涵蓋倫理理論、倫理原則及其應用,了解 和重視人的權利、義務和責任,並對倫理議題具敏感 度,能分析臨床倫理爭論問題。也能符合嚴(1996) 的論點,即醫學倫理應該能作為醫護人員執行醫療業 務的道德規範和行為指引。 本研究所設計之護理倫理教學,係採用案例討論 的問題導向學習的法,此方法是一種能誘發學生主動 學習(戴,2006)、能引導學生進行討論(林,2004; 徐,2004)、能將倫理概念融入倫理決策的歷程中(黃, 2004;盧,2005),是一種良好的倫理教學方法 (Diekelman & Diekelman, 2000)。台灣的醫學倫理教 育學者專家,都一致認為以案例討論的方式,最能建 立學生的倫理道德觀,同時最能協助學生有正確的倫 理判斷和倫理決策。 由於臨床的實際案例情境很多變,因此在設計案 例的過程中,很困難設計一個能涵蓋所有醫學倫理問 題和內容的案例,因此最後保留3個案例。本案例情境 未來仍可進行實驗性研究,以確定其對醫學倫理學習 的有效性。 護理倫理教學評量工具方面,設計了9個情境案例 的醫學倫理辨識量表,其重要性的CVI值為.86,再測 信度為.95,其信效度良好,為一份優良的工具。此在 目前的醫學倫理教學評量的相關研究上都沒有人發表 過,但在諮商倫理、企業倫理有博士論文發表(王, 1999;陳,1993)。 本研究所設計完成之應用問題導向學習之護理倫 理教學課程的宗旨為:在介紹護理倫理之基本原則與 規則、護理人員和病人之權利與義務,強調醫護病合 作關係,並進而討論、分析現存之倫理爭論問題。學 習目標有四項:1.瞭解護理倫理的基本原則與規則, 並內化成為個人特性;2.重視病人的權利和盡護理人 員的義務,並實際表現於工作中;3.與醫療團隊和病 人相處融洽;4.能分析和分享臨床倫理爭論問題,並 建立自我立場的理論基礎。教學大綱採用3個情境教 案,授課方式採用問題導向學習法,學習成效評量透 過醫學倫理辨識力量表,包含9個情境,41個題目,同 時每個情境的後面有數個問題,確定其同意程度,以 及2個情境題型的考試,以了解學習的成效。 護理倫理課程目前已列入必修課程,但是甚少有 人發表相關的教學設計、教學經驗,以及教學評量等 文章。未來應該鼓勵護理倫理教師,多進行相關研究, 使護理倫理教學成效更佳,臨床工作的護理人員執業 行為更能符合護理專業的倫理規範。 尹玫君、康旭雅(2005)‧國小兒童網路倫理教學成效 之研究‧南大學報,39(1),1-20。 王元仁(2003)‧以品管圈推動學校專業倫理教學‧技 術及職業教育,78,47-49。 王智弘(1999)‧諮商倫理量表編製、教學方案設計及 教學效果之比較研究‧國立彰化師範大學輔導學 系博士論文。 沈清松(1996)‧倫理學理論與專業倫理教育‧通識教 育季刊,3(2),1-17。 辛幸珍、江秀娟、戴正德(2002)‧護理人員臨床工作 中所面臨之倫理議題‧醫學教育,6(3),56-64。 林秀娟(2004)‧成大醫學系倫理教學經驗分享‧醫學 人文通訊,2,17-20。 林秋芬、郭淑芬(2004)‧台灣地區護理學系應屆畢業 生對護理倫理教學的看法‧新臺北護理期刊,6 (2),23-32。 孫肇玢、高毓秀(1996)‧教學原理與方法─護理上之 應用‧台北:偉華。 徐佐銘(2004)‧環境倫理教學法‧應用倫理研究通訊, 29,18-23。 黃柏翰(2004)‧應用倫理教學課程在台灣公私立大學

參 考 資 料

結 論 與 建 議

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(12)

The Application of Problem-Based Learning in

Curriculum Design and the Development of

Performance Measurement Tools in

Nursing Ethics Instruction

Chiou-Fen Lin1/ Che-Ming Yang2/ Chun-Chih Chung3/ Meei-Shiow Lu4 1.RN, MSN, PhD. Associate Professor, College of Nursing, Taipei Medical University.

2.MD, JD, PhD. Associate Professor, School of Health Care Administration in Taipei Medical University. 3.MHA, Deputy Director, Department of Nursing, Taipei Medical University Hospital

4.RN, MSN, Professor, College of Nursing in Taipei Medical University.

………

Nursing ethics is the behavioral norm of nursing practices. Whether nurses can practice appropriately hinges upon whether the methods of nursing ethics education are appropriate. The aims of this study were the application of problem based learning in curriculum design and the development of performance measurement tools in nursing ethics instruction. The study included two stages. The first stage was the curriculum design for problem-based nursing ethics learning. The second stage was the design of tools for the measurement of students’ performance. The nursing ethics curriculum validated by experts includes curriculum objectives, learning goals, instruction outlines, case of discussion, instruction methods and performance assessment, etc. The performance measurement tools were ascertained via expert validity and the inclusion criteria were set at a CVI larger than .86. In addition, the test and retest reliability of the biomedical ethical discrimination reached .95. The final content of the biomedical ethical discrimination scale included 9 situations, 41 items, and 2 situation examinations. It is hoped that the results can provide references for nursing ethics instruction in the schools and make this instruction more effective. And the conducts of future nurses will all comply with the norms of professional nursing ethics.

Keywords:Problem-based learning, Nursing ethics instruction, Curriculum design, Measurement tool

─────────────────────────────────────

Correspondence:Meei-Shiow Lu

Dean, Professor, College of Nursing, Taipei Medical University Tel:886-2-27361661ext. 6300 Fax:886-2-23772842 No. 250 Wu Hsing St, Taipei, Taiwan, 110 E-mail: lindalu@tmu.edu.tw

參考文獻

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