內填黃耆皂苷矽膠管對截斷大鼠坐骨神經再生之研究; Effects of silicone tubes filled with astragaloside on regeneration of severed rat sciatic nerves

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(1)第一章前言補陽還五湯(Buyang Huanwu Decoction) [19] 証明對周圍神經斷傷 (neurotmesis)有明顯之療效，補陽還五湯來自清朝王清任《醫林改錯》，其方劑名稱緣自人有陽氣十分，中風造成偏枯而失去五分陽氣，故用此方來治療，中醫臨床用來治療中風病患有其一定之療效，其主要成分為黃耆。故本實驗即以矽膠管內填黃耆皂? (astragaloside)，來評估其對周圍神經生長之療效。神經斷傷在近二十年來，已研究出許多可行的治療方式，在中樞神經而言，目前突破較難，因為神經元(neuron)死亡以目前醫療無法使其再生，幹細胞(stem cell)之培養是未來之曙光，但目前仍有瓶頸；周圍神經之修復，目前已有許多研究證實其療效，目前研究的重點在於何種方法，可以讓神經的再生(regeneration)與修復(repair)更為完好。本實驗以周圍神經為題材，來研究神經斷裂後的間隙，影響了神經的再生與預後之治療模式。周圍神經斷裂時，神經斷裂的間隙距離是在選用何種神經接合術時的最重要考慮因素。就目前而言，神經因外傷或其他原因造成截斷後有以下四種修補技術：斷端縫合術(end-to-end suturing) 神經束縫合術(fascicular suturing) 神經移植術(nerve grafting) 神經管接合術(nerve bridging) 以前二種技術而言，僅適用於斷裂長度少於數毫米的神經。而斷裂間距較長的神經，如其間距大於 10 mm 甚至 15 mm 以上時，直接縫合因神經縫合後，張力過大造成神經受傷處處於不佳環境，此時後二者即為治療之選擇；就使用自體神經移植手術而言，好處在於臨床上有良好的癒合率，且適用於較長的神經間距，也避免了免疫排斥反應。但此種方法最大的缺點，就是神經移植段的取得來源十分困難且有. 1.

(2) 限，同時在取得神經移植段會導致其他部位功能的損壞；所以周圍神經斷裂間隙較大時，神經管接合術應可考慮施行。神經管接合術：是將神經兩斷端縫合於一圓管的兩側，利用圓管導引並支持神經纖維成長再生。有許多不同的生物材料用來製作神經管 [27.28.29]，矽膠管(silicone tube)就是其中之一。矽膠製神經管具有高生物適應性(biocompatibility)、透明及高柔軟度等優點，常用於神經再生與修復的研究[30]。除此之外，神經管內添加神經再生的物質，使管中的神經再生加速，跨過間距完成再生。使用神經再生刺激物質有：神經生長因子(nerve growth factor, NGF)，及膠原蛋白(collagen)，laminin and fibronection 等細胞外基質(extra-cellular matrix)的混合物等等[31,32]。依文獻回顧，黃耆之於神經再生似無直接証據，其對免疫力提升及心血管功能有確定之療效，本實驗會以黃耆為材料除了以本篇最前面之證據外，推測可於免疫中本藥對巨嗜細胞之作用，對非神經組織之許旺細胞反應，以神經再生過程之 Wallerian degeneration 而言，巨嗜細胞(macrophage)扮演角色在此，先退化(pre-degeneration)即神經生長之第一過程，巨嗜細胞即作用於此。巨嗜細胞會引發生長因子及 cytokine 引起細胞內訊息傳遞，而對神經再生有所助益。. 2.

(3) 實驗目的一、觀察黃耆皂? (astragaloside)是否能促進周圍神經再生的作用。於接管後兩個月後，打開切口，以觀察來紀錄，如果有生長則以肌電圖檢查，並以 HRP( Horseradish Peroxidase)於截斷坐骨神經之遠端注入，來偵測是否能於脊髓染色。二、HRP 注射後兩天取標本，組織切片於 image pro 軟體來計算軸突，血管截面積，觀察 Schwann cell。並取大鼠脊髓 (T12-L1)計算 HRP 染色來做定量之分析。切下兩側 gastronemius muscle 于以測量其重量，並做組織切片。. 3.

(4) 第二章文獻探討 2.1 神經系統(nerve system) 神經系統是動物體內訊息傳遞網路(communication network)，使動物體內協調功能與環境互動有良好的機制. [37]. ，它調節著身體全部的生. 理功能，身體除了看得到感覺得到有形之動作，感官之接收，情感之表達外；無形之表現如思想之形成，甚至高等動物之人類有文化、藝術、學術之形成而故具有高度的複雜性，這都需神經系統。電腦模仿動物神經系統，如以有功能作用之電腦為一個有機體而言，訊息之連接即是神經系統，如沒有此連絡系統，就沒有功能，好比只有滑鼠、螢幕、鍵盤、掃瞄器，如無電腦主機及軟體，其周邊設備形同廢物。如神經系統的功能有感覺、偵測﹝和滑鼠、鍵盤、掃瞄器連接之線路周圍神經系統﹞、資訊處理﹝CPU, soft ware 中樞神經系統﹞和行為﹝螢幕輸出如同運動神經之控制肌肉關節﹞。另外神經系統可執行獨特的功能，諸如學習、記憶、意識、合理性、語言、以及投射心理的自我形象的能力等等。神經系統處理外在與內在環境的資訊，是以三個基本要素來達成：1. 感覺要素可以偵測環境因子；2. 整合要素可以處理資料並將資訊記憶著；3. 運動要素造可產生運動或是其他活動。與神經系統相比，有相似對全身作用之內分泌系統，同樣可以調整與維持身體的平衡。不同處為，神經系統遠較內分泌系統作用快速。神經系統藉電訊號傳遞，特性是快速的、特定的、立即的。相對而言，內分泌系統經由激素產生，經由血液系統作用在標的器宮，速度較緩慢，但作用比較持久 [37,39]。神經系統由細胞高度複雜地結構聚集而成，除了神經組織本身外，顱骨、脊椎骨、腦膜與血管也扮演重要角色，其作用如同電腦線路之供電及外殼，提供能量﹝營養﹞及保護﹝如堅硬之顱骨﹞；而神經組織內，主要由三種基本的細胞型態之類型所組成： 1. 神經元. 4.

(5) (neuron)、2. 神經膠細胞(neuroglia)與 3. Schwann 細胞(Schwann cell)。有些部份細胞形成訊息傳遞網路，有些部份形成支持結構。神經元內容會於後詳述﹝a.3﹞。神經系統的支持細胞為神經膠細胞和 Schwann 細胞，這些細胞穿插於神經元間的空間，調節神經元的功能並且維持環境的穩定，傳輸信號品質之維持，使神經線路不短路有絕緣作用，關係到神經細胞的營養和防禦措施，或是包覆軸突使神經衝動的傳導更為快速。另外，腦膜包覆著腦與脊髓，神經解剖上可借著腦膜的分布分為二大部分。. 2.1.1 中樞神經系統(central nervous system, CNS) 粗略來分腦膜硬脊膜包覆著中樞神經，藉此與周圍神經系統 (peripheral nervous system, PNS)區隔開，但是脊椎骨中之馬尾神經叢例外。中樞神經系統包含腦與脊髓，腦再細分：大腦半球、基底核、視丘、中腦、間腦、橋腦、小腦與延髓等部分。腦是控制身體之中心，可儲存、計算、整合以及傳送訊息。人腦內大約有一百億個神經元，每個神經元與其他附近神經元有上千個連接。中樞神經系統神經細胞體聚集成核(nuclei)，神經軸突則集成束狀的徑(track)。神經膠細胞是中樞神經的支持細胞，它不會在周圍神經系統出現。神經膠細胞主要有四種型式：星狀細胞(astrocyte)、寡樹突細胞(oligodendrocyte)、微膠細胞(microglia)以及室管膜細胞(ependymal cell)。神經膠細胞的數量約為神經元的十倍 [37-40]。. 2.1.2 周圍神經系統周圍神經系統也包含自律神經系統 (autonomic nerve system, ANS)，其為中樞神經系統在身體內在和外在環境間的介面。中樞與周圍兩個系統在功能上的分界點在寡樹突細胞與 Schwann 細胞的交接處。周圍神經系統中，神經細胞體聚集的結構稱為神經節(ganglia)；位於神經節的神經元的軸突與來自中樞神經系統，神經元的軸突形成周圍神經。依據周圍神經與中樞神經系統的相關部位，可將它分為顱神經﹝第一及第二對腦神經例外﹞與脊髓神經。Schwann 細胞就是周圍. 5.

(6) 神經系統的支持細胞，周圍神經的支持細胞僅此一種，並且不會在中樞神經系統內出現[26]。周圍神經系統主要有二個機能，第一、感覺機能：由感覺接受器與輸入(感覺)神經元構成；第二、運動機能：由輸出 (運動)神經控制肌肉或腺體活動，運動要素包含了體運動神經纖維、自律神經節以及自律運動神經 [37-39]。. 2.1.3 神經元神經元分類神經元分類依功能、細胞突的數目分類。神經元依功能：感覺神經元、運動神經元、中間神經元(圖 2.1)。其功能如下：感覺神經元(sensory neuron) 具有特化的接受器(receptors)，可將刺激轉換為神經訊號，傳遞至腦部並解讀成感覺。運動神經元(motor neuron) 由大腦運動皮質或內臟腺體皮質區，發出命令傳出至標的，可支配肌肉或腺體產生活動。運動神經元可再分為體運動神經元與自律運動神經元。自律神經系統的神經元、脊髓前角 (anterior horn cell)的神經元、顱神經核的神經元等，都屬於運動神經元。中間神經元(interneuron) 接受、整合與傳遞資訊，中樞神經系統的神經元都屬於該類型。依細胞突的數目分類神經元依細胞突的數目分類可為單極神經元(unipolar neuron)或偽單極神經元(psuedounipolar neuron)，雙極神經元(bipolar neuron)，多極神經元(multipolar neuron)。神經元的構造神經細胞有三個構造所組成(圖 2.1)：一個細胞體(cell body, or soma)，一個或多個樹突，以及一個軸突。細胞體細胞合成所有神經蛋白質。樹突可合成一些蛋白質，但是軸突與軸突末端沒有核糖體(ribosome)的存在所以不能合成蛋白質。軸突與神經未端的更新需要新合成的蛋白質與細胞膜，兩者都在細胞體合成，並且在細胞體中將它們聚集成膜囊或多蛋白顆粒。這些物質沿軸. 6.

(7) 圖 2.1 神經元之類型與構造 [26]. 7.

(8) 突內的微小管順向運送到軸突末端。細胞質內有豐富的顆粒性內質網和無顆粒內質網，此外也含有以下各種胞器和內含物：(1)Nissl 物質(Nissl substance)，(2)高基氏體(Golgi apparatus)，(3)粒腺體(mitochondria)，(4)微絲(microfilament)，(5)微小管 (microtuble)， (6)溶小體 (lysosome)， (7)中心粒 (centriole)及褐脂質 (lipofuscin)、黑色素(melanin)、肝醣及脂質。 Nissl 物質和神經損傷比較有關，散佈於整個細胞體內的物質中，不過靠近軸突附近的細胞質並無 Nissl 物質，稱為軸索阜 (axon hillock)。Nissl 物質延伸到樹突的近端部分，在軸突中則不存在。樹突 (dendrite). 從細胞本體向外延伸出來的一個或多個突起，稱. 為神經突(neurite)。其任務負責接受訊息，並傳向神經細胞體。軸突(axon) 把神經衝動傳離細胞體一條神經突，就是軸突。通常軸突也稱為神經纖維。神經軸突除了用傳遞電位訊息方式外，還可以藉著軸突的運輸(axon transport)方式，運送化學神經傳遞物質。軸突末端(axon terminals). 軸突的末端成球根狀，它由前突觸膜. (pre-synaptic membrane)，突觸隙(synaptic gap)和後突觸膜(post-synaptic membrane)組成。在軸突末端的細胞質中，含有許多的突觸小泡 (synaptic vesicle)，在其中的物質為神經傳送物質(neurotransmitter)。它們從前突觸膜釋放而作用於後突觸膜接受器(receptor)，功能在於把信息傳過突觸。在此同時，也有電性的突觸，這些細胞是由隙接合 (gap-junction)連結，它容許離子化的細胞物質通過而達到離子的傳導。神經元的功能神經元是神經系統的基本單位。應激性(excitability)是神經元的細胞特性，功能是訊息傳遞，神經元訊息傳遞由電的信號(electric signals) 和化學訊號(chemical signals)來傳遞訊息，兩者間有極密切的關連。電的信號. 在神經元內是以細胞之去極化 (depolarization)產生電的信. 號，處理與傳導訊息達成神經功能。包括神經衝動(nerve impulses) (或稱動作電位(actional potential)，接受器電位(receptor potential)，突觸電位(synaptic potential)。. 8.

(9) 化學信號. 神經細胞間的連係以化學物質傳送(transmit)訊息。突觸是. 化學信號的作用位置，突觸電位使軸突末端的神經傳導物質釋出，接受體作用使訊息傳遞到下一個細胞。神經元以樹突或軸突和其他神經元形成突觸，構成傳遞網互通訊息。神經的訊息是經由一個神經細胞軸突傳到下一個神經細胞之樹突。神經軸突除了傳遞訊息外，還可以借著軸突的運輸(axon plasma flow)運送化學物質。感覺、整合以及運動功能，由不同的神經元運作而成。感覺神經元(sensory neurons)有特化的接受體，可以將不同形式之刺激，如光、聲音、觸覺、味道、嗅覺等等，轉換為電的信號。這些信號在突觸處轉為化學信號而傳遞到中間神經元。中間神經元在突觸後接受器再將化學信號轉換為電的信號，電的信號在細胞內進一步處理與傳導，之後於軸突突觸再轉換成化學信號，將訊息傳給下一個細胞。後在最後訊息傳送運動神經元、腺體神經元或者是可刺激其他神經元 [39]。. 2.1.4 神經幹 (nerve trunk) 神經幹是一個混合的組織，包括運動及感覺神經，此結構是為維持神經纖維的連續性，營養神經，避免神經間短路以及保護神經纖維的基本功能。神經纖維功能維持需持續能量供應，故神經幹內有特有的微循環系統 [31,32,]。周圍神經的主要構造成份為神經纖維，神經纖維是由 Schwann 細胞包圍或形成髓鞘的軸突 (圖 2.2) 。神經纖維分類. [24]. 依髓鞘有無：髓鞘化神經纖維及非髓鞘化神經纖維一條神經包含了許多的神經纖維，神經纖維由結締組織鞘包圍聚集成神經束。髓鞘化神經纖維與非髓鞘化神經纖維混雜在神經束內。非髓鞘化神經纖維的數量較髓鞘化神經纖維多出許多。軸突的髓鞘化單一個 Schwann 細胞供給單一節段的髓鞘，由蘭氏結(node of Ranvier)隔開。軸突直徑與長度成正比。. 9.

(10) 依神經纖維的直徑大小、傳輸速度之快慢、髓鞘存在之有無 A 群纖維：直徑 1-20 μm，傳導速度每秒 5-120 公尺﹝m/sec﹞，依直徑大小再細分為α、β、γ、δ等纖維，它們是具髓鞘的。負責本體. 圖 2.2 神經幹包被各種不同之被膜的結構及其相關位置覺(proprioceptive)、觸覺(fine touch)、壓覺(pressure)、溫熱覺(thermal) 以及痛覺(pain)等。A 群纖維有傳入性纖維，也有傳出性纖維。 B 群纖維：直徑 1-3 μm，傳導速度每秒 3-15 公尺﹝m/sec﹞。它們也是具髓鞘的。主要出現在自律神經系統中，內臟性(splanch)的傳出纖維以及節前的傳出纖維。 C 群纖維：直徑 0.5-2 μm，傳導速度每秒 0.5-2 公尺﹝m/sec﹞。它們是無髓鞘的。主要負責傳送痛覺(pain)、溫覺(thermal)，節後傳出性纖維中也有 C 群纖維。. 10.

(11) 依神經膜於神經幹分為：神經外膜，圍神經膜，神經內膜神經幹最外層被神經外膜(epineurium)的緻密結締組織所包圍，神經纖維束 (fascicle) 在神經幹內，每束神經纖維又再被圍神經膜 (perineurium)的結締組織鞘所包圍，在每個神經纖維之間是鬆細的結締組織再一次包被此被膜稱為神經內膜(endoneurium)，結締組織膜用來支持神經纖維和它們有關的血管及淋巴管。. 2.2 周圍神經損傷 2.2.1 周圍神經損傷的原因原因可分為物理，溫度，缺血，化學等因素，絕大多數歸因於物理性。物理性損傷機轉為擠壓(crush)，牽拉(distraction)或切斷(sever)。神經損傷其分類：有依病因，也有依據神經纖維的組織結構與依功能的改變來分類。. 2.2.2 外傷性神經病變(traumatic neuropathies) 周圍神經損傷常見的致病機轉是外傷(trauma) [40,42]。撕裂傷 (avulsions) 當周圍神經因外力牽扯神經受張力增加造成，經常發生於四肢的受傷力量過大造成。割裂傷 (laceration) 周圍神經割裂傷常由銳利器具割傷、穿刺或為骨折之斷端傷及神經所致。有時直接的神經斷裂常伴隨著出血，因為神經旁常伴隨血管，造成結締組織面的橫切甚至血腫壓迫神經，神經沒有足以滋養之血液循環。割傷後之周圍神經會再生，但是其速度很慢。再生的情形會因神經近斷端與遠斷端的不連續間隙，或因神經束的錯接而變的更為複雜，因此反而阻礙神經再生，如：神經近斷端的軸突甚至在神經遠斷. 11.

(12) 端位置不正確的情況下亂長，因而形成了外傷性的神經瘤(traumatic neuroma)。壓迫性的神經病變 (compression neuropathy) 病因是周圍神經受到壓迫，常以解剖部位區隔。如腕隧道症候群 (carpal tunnel syndrome)是最常見的病變，是正中神經在腕的位置受到橫腕韌帶(transverse carpal retinaculum)壓迫所引起。其他如橈神經在前臂受壓迫(Saturday night palsy)，尺神經在肘部(tardy ulnar palsy)，膕神經在膝部(eg: Baker’s cyst)，股外側皮神經(lateral femeral cuaneous nerve)因鼠蹊部韌帶壓迫，等都是因壓迫造成性神經病變。其他如局部的關節損傷退化或是腫瘤，會引起慢性的壓迫損傷 [40]。. 2.2.3 Sedden 分類法 1943 年 Sedden，將神經損傷的區分三個不同程度 [38, 42, 45,46,47]：神經失用 (neurapraxia) 在連續的軸突內有局部傳導阻斷的現象，而神經的應激性 (excibility)仍然保存。此損傷相當於擠壓受傷後產生的急性局部去髓鞘的阻斷。傳導阻斷持續幾星期或幾個月，直到局部髓鞘修復。軸突斷傷 (axonotmesis) 軸突受傷而喪失連續性，神經內膜(endoneurium)仍然完整。發生於神經受擠壓或拉傷後，軸突的連續性破壞，使軸突的遠端會產生 Wallerian 退化(Wallerian degeneration)。神經功能恢復的時間長短取決於軸突再生時再支配(reinnervation)原來的標的組織(target tissue)的時間。軸突斷傷後，軸突如可延著原本路線的途徑再生，並且再支配原本的標的組織，所以預後良好。神經斷傷 (neurotmesis) 軸突斷傷外，加上神經幹連續性的部分或全部的喪失。神經幹的非軸突部份包括神經內膜(endoneurium)，圍神經膜(perineurium)以及神經外膜 (epineurium) 。神經斷傷包含了神經的斷離。神經斷傷 (neurotmesis)須要手術修復。此神經功能恢復的預後不佳。. 12.

(13) 2.2.4 Sunderland 分類 Sunderland 根據神經幹不同組織受傷之程度做了更詳細的分類[42, 48, 49]. 。Sunderland 將神經損傷分為五個階段。第一型與第二型相當於. Sedden 的神經失用(neurapraxia)和軸突斷傷(axonotmesis)。Sunderland 將嚴重的神經損傷加以細分，依各別結締組織的連續性與否再細分三型。第三型為軸突與神經內膜 (endoneurium)的喪失但是圍神經膜 (perineurium)依然完整。第三型以上會產生軸突 Wallerian 退化以及神經束的紊亂。第四型意指圍神經膜(perineurium)的連續性喪失但神經外膜(epineurium)仍完整。第五型為神經幹完全斷離。. 2.2.5 周圍神經受傷後的改變軸突斷傷後，神經會產生退行性的變化。遠端的軸突之變化產生 Wallerian 退化，退化從損傷處向遠端軸突進行。初期，軸突腫大，軸突內細胞質微細管和神經絲產生蛋白水解，而呈現顆粒狀。隨後軸突分解成碎片，並被巨噬細胞(macrophage)吞噬 [52]。另外，髓鞘化軸突之髓鞘，也被破壞，故其發生作用於神經組織之軸突及非神經之髓鞘，這也是本實驗大膽假設可能之機轉。近端的軸突之變化變化和遠端軸突發生的情況相似；但僅進行到軸突斷傷處的最近一個蘭氏結處(node of Ranvier)就不再向進心端延續。神經元細胞本體之變化細胞體的變化，叫逆行性退化(retrograde degeneration)。變化起始於損後兩天，發生在細胞體內，兩週內破壞進行至最大，Nissl 物質變細呈顆粒狀，而分散至整個細胞質，叫做色素溶解(chromatolysis)。色素溶解於軸突阜(axon hillock)開始，再進行至整個細胞體。此外，細胞核會從中央被推擠而移至細胞周圍，細胞體呈現腫大且圓。如果受傷處愈接近細胞體，色素溶解和細胞漲大愈嚴重。有些神經元中，靠近細胞體軸突的損傷可能導致神經元的死亡。另一方面，受傷離細胞體. 13.

(14) 越遠之軸突時，對神經元細胞體傷害愈輕微。. 2.3 周圍神經損傷在中醫的觀點 2.3.1 周圍神經相對照中醫學中的觀點神經這個名詞中醫沒有記載過，以中醫學的角度及古典醫書之記載，搭配現代醫學之描述，中醫仍有神經的概念，但是兩者並不能劃上等號，完全吻合。周圍神經可能是一部分的經脈在中樞神經系統，《黃帝內經》已有腦與髓的名稱，二者屬奇恆之府，與兩者相關聯的經絡有督脈、腎經、肝經、膀胱經等。但是周圍神經中醫典籍無正式神經名詞之文獻被提及，古人既然記載“度量切循，解剖視之”之解剖學之應用，假設當時解剖能看到血管，理論上應將如同血管的周圍神經不致被忽略。既然如此，那周圍神經，應以何種論述來呈現？推論而言，應與經絡學說的可能性最高。週邊神經，其內有自律神經並行，分布於頭面四肢軀幹與內與各個器官，分布的方式與心血管系統、淋巴系統相似。經脈在《黃帝內經》之《素問．本藏》：經脈者，所以行血氣而榮陰陽，濡筋骨，利關節者也;《靈樞．經脈》：雷公曰：願卒聞經脈之始生。黃帝曰: 經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通；《靈樞．海論》：夫十二經脈者，內屬於府藏，外絡於肢節. [51, 52]. 。體內器官，有五臟、六臟、. 奇恆之腑，皆與經絡有連繫。體外之頭面四肢與軀幹等部分，其主要的組織有皮、脈、肉、筋、骨等，也與經脈連接著，在《黃帝內經》中《經脈》、《皮部》、《經筋》、《經水》、《脈度》，《骨度》各篇中有詳細的描述。莊氏：經脈，即屬今之周圍循環系統及周圍神經系統，前者包含：動脈、靜脈和淋巴管[54]。劉氏：經脈深在體內，出入於臟腑筋骨肌肉之間，遍布於全身上下，頭面四肢[53]。所以周圍神經可視為經脈的一個部分，出入於臟腑筋骨肌肉之間，遍布於全身上下，頭面. 14.

(15) 四肢 [53]。但是，以十二經脈之循行，十二經脈之生理，無法百分之百與現在之周圍神經系統完全契合。. 2.3.2 周圍神經斷傷相關的中醫病證由於中醫觀點上，沒有神經之描述，所以關於周圍神經受傷之論述概括於外傷病症治中。在中醫未與西方醫學之解剖學交流之前，過去之中醫不曾將周圍神經斷傷獨立出來討論。中醫過去對周圍神經損傷的病狀，也許會在許多病證中提及，但是內容散在於不同篇章中，沒獨立專論。在中醫診治的整體觀中，因診斷及治療設備之限制，加上古代傷科手術概念受限，因此無法將外傷中的神經斷傷單獨處理。現代醫學將神經損傷分為神經失用、軸突斷傷、神經斷傷三大類。此次實驗將範圍鎖定神經斷傷，現代醫學將周圍神經斷傷屬於外傷環節。神經斷離發生時，在病人損傷急症穩定後，傷口清創後，再進行神經修復手術。著眼於神經斷傷時，從外傷引起的主要病證中，古人對相關“神經斷傷”的認識與處理。神經斷傷在中醫的病證分類中，可屬於金瘡、骨折、脫位、筋斷、壓砸傷的範疇。中醫對各種“斷” 的病證，有時也常用“絕”字來表示，如脈絕，筋絕，經脈絕等。創傷、金瘡西周春秋時，已有了創傷的病名《周禮記曲禮上》“頭有創則沐，身有瘍則浴”。“皮曰傷肉曰創骨曰折骨肉皆絕曰斷”。將外傷分為傷、創、折、斷四個不同概念。皮脈肉筋骨的損傷表現於皮膚上的就是“傷”，皮與肌肉裂開曰“創”；骨骼折斷曰“折”，皮膚肌肉筋骨都離斷曰“斷” [55,56]。神經斷傷在中醫理論之結論從中國歷代傷科、外科文獻中，對神經斷傷於中醫診治可囊括在金瘡、骨折、脫位、筋斷、壓砸傷等病證中。神經斷傷引起的神經功能喪失，神經幹無法復元的症狀，在相關病證雖有描述，但受限於當時對解剖的認知與治療的水平，無法對神經幹的斷離做特別的處置。中醫重視斷證的治療，骨折可接，筋斷可續，出血可止，對皮裂，筋. 15.

(16) 斷，腸斷可縫合。本節提及周圍神經可歸類於經脈的一部分，神經斷傷併大管血斷裂引起的病證，應屬於脈絕，筋絕，經脈絕等病證，中醫認為這些病證病情嚴重，治療困難，預後不佳。《諸病源候論》就有筋不得屈伸，痹不仁等金瘡後遺症的記載。隨著對神經系統的清楚認識，目前對周圍神經受損，醫師會重視周圍神經功能的恢復。在神經斷傷的治療部分，過去中醫雖無直接提及，但不容否認的是，從古代文獻中，中醫對斷證的治療是多方面的，包含傷口處理，手術縫合，針刺，中藥外敷內服等治療，於相關內容中，不難發現許多與神經斷傷的內容有關。故應從過去之中醫文獻整理中，應可發掘許有助於神經斷傷修復的理、法、方、藥等。. 2.4 周圍神經斷傷修復術 2.4.1 神經修補技術之方式神經斷傷，間距決定神經再生的預後。神經斷裂的間距，是接合方式之決定因素。以現有神經斷傷手術方式，有以下四種修補技術：斷端直接縫合又叫做神經外膜修復術(epineurial repair)。接合前，將兩斷端修剪，使接合面平整，易於手術之進行[60]。於顯微鏡下，兩斷端之神經外膜及血管對齊，以縫線穿過兩斷端之神經外膜縫合。手術應注意要點是，術後數日內吻合處會腫脹，故縫合時，縫線張力不可以過緊。此種手術適合於斷裂長度少於數毫米之神經，優點是手術簡單、且手術不會對神經造成嚴重的傷害。缺點是不能保證神經幹內的神經束能完全吻合 [61]。神經束縫合依手術過程而言應稱為 “ 神經束群縫合 ” (group fascicular repair)[62]，手術方式是在高倍顯微鏡下，將神經幹中之神經束群分離出來。將兩斷端附近的之神經外膜移除，再以 9-0 或 10-0 縫線將兩斷. 16.

(17) 端相對應之神經束群於圍神經膜(perineurium)處縫合。僅適於斷裂長度少於數毫米之神經缺損。優點： 1.使相對應之神經束群能較正確地吻合。 2.手術移除部分神經外膜，去除了術後會起反應結締組織，對術後神經的復原有所幫助。缺點： 1.由於移除神經外膜與分離神經束群，過程造成相當程度的組織外傷，包括了血管受傷及術後水腫。 2.縫合時，針線穿入圍神經膜，會導致神經束內之內含物部分出脫出及神經束內之環境延遲恢復。神經段移植常用來當做移植之它段神經的神經是 sural nerve，因為它有較大的直徑及在兩側下肢膝膕窩至外踝，每側可取得的長度約四十公分，在身體上之功能較不重要。再加上此神經內含的神經束，從單一神經束至多重神經束均有，其分枝少，故最常用於神經移植[63]。手術時，先將兩斷端的神經瘤及斷端間的疤痕組織移除，藉助顯微技術，將兩斷端附近之神經外膜移除，隨後將兩斷端之神經束群分離，最後將移植入的神經兩端之神經束群與原斷端之神經束相縫合 (此即為 interfascicular nerve grafting)；手術要點是，神經移植的縫合不能承受任何張力，所以縫合時僅以非常細之線，如 10-0 nylon，縫 1-2 針，使斷端保持連續狀態即可。有時，遠縫合端會有疤痕組織形成，而阻礙神經的再生。若此現象(tinel sign)於二至三個月內未改善，則此處必須手術移除疤痕組織重新接合一次。神經移植手術適用於較長的神經間隙缺損。優點是神經移植成功率高，缺點是移植神經來源的取得相當困難，同時在取得神經移植段時可能導致其他部位功能的缺損。神經管是將神經兩斷端內置於一圓管的兩端，並利用此圓管來導引及支持再生神經纖維。此手術方式用於較長的神經間隙損傷，當移植神經的取得有困難或不要神經移植段部位功能受損導致的缺點時，此法不. 17.

(18) 失為一好的替代方式。. 2.4.2 神經管接合術實驗模式神經管接合術用於神經再生，目前是一個常被廣泛設計的實驗模式，目前也有現成之商品用於臨床。它可將控制許多影響神經再生的外在因素，研究者可以單一或少數控制條件下深入地探討神經斷傷後神經再生之機轉，研究設計，以增進神經再生為主要目的。這個領域中，有許多以下課題：手術方法，研究神經管的材料，分析神經管內的神經再生情形，包括組織學，細胞生物學，分子生物學的觀點；有學者觀察各種影響神經再生的因素，包括疾病，疤痕組織，神經的間距，藥物，體外物理性刺激與神經管內添加物質。本論文主題著重在探討神經管的材料，其要點神經神經管內神經的間距與神經管內添加促進神經再生的物質。分述如下：神經管材料許多材料已研製成神經管，理想的神經管必須具備下列之特性[30]： 1. 生物適應性(biocompatible)良好。薄且具彈性。 2. 透明：可以觀察神經生長情形。 3. 抑制纖維母細胞(fibroblast)和結締組織(connective tissue)在受傷神經周圍的任意增生，而避免神經瘤(neuroma)產生。 4. 能促進神經復元修補和再生。動物體內的動、靜脈源自生物體本身的材料，體內的動、靜脈在早期是最常被應用[66, 67]。這些材料雖不會排斥，但和人工合成的材料比較，並無特殊的優越性，並且必需對動物本身造成多餘的傷口[30, 68]. 。金屬管. 和純生物材料比較，金屬製的人工合成神經管如. tantalum[66]和不鏽鋼[67]，造成較少的組織反應，但由於金屬的堅硬及不透明等特性，易造成植入的困難及神經的再度傷害。生物材料多孔神經管如 Millipore®，是由高生物適應性的聚酯纖維所製成[68]。但碎裂鈣化，所以它在體內可能會被快速降解，反而最後反而導致神經瘤的形成[49] 可被分解的生物材料(biodegradable)，如. 18.

(19) 聚酯聚合物乙二醇和乳酸的聚合物所製成的神經管也已試用於實驗動物中而可能妨礙了神經的再生 [71]。矽膠管 (silicone tube)[72] 1943 年來矽膠開始被引用，現在已有許多不同型態的矽膠產品用於生物體中。其優點包括：1.在高溫的情況下依然保持良好的穩定性。2.在低溫中保持良好的彈性。3.提供良好不黏著的表面。4.有抗泡沫化及抗水性。5.十分穩定，可抗氣候、陽光、氧化、及許多化學藥品，也是一種良好的電絕緣體。神經管內神經的間距神經斷傷後，斷端的間距愈大，再生愈困難。在神經管的實驗中，單純使用神經管，完整的再生軸突可以通過 10 mm 的間距，這個間距許多學者稱為關鍵性的間距(critical gap length)。一但神經兩斷端的間距超過關鍵性的間距，再生的軸突就無法輕易通過神經管。但是加入其他影響神經再生的因素後，這個情況會被改變 [42, 73, 74]。管內添加促進神經再生的物質神經管的實驗模式中，如加入不同促進神經再生因素後，斷傷神經可通過比關鍵性間距還大空隙。這些物質包括膠原蛋白、細胞附著分子及神經營養因子等。膠原蛋白. Yannas 將大鼠坐骨神經截斷，發現再生神經能順利穿越 15. mm 間距。1988 年使用矽膠管對截斷神經做一接合，成功使用再生神經於 4-16 週內跨越 20 mm 的間距﹝Madison﹞. [75]. 。Chen 等在(2000). 年使用內填由 collagen、laminin 及 fibronectin 等膠質( extra-cellular matrix, ECM)之矽膠管對截斷神經做一接合，其中，實驗組在 6 週內跨越 10 mm 間距的比率達 90%，而空管組的比率僅 60%[76]。 Laminin 與 fibronectin laminin 是醣蛋白(glycoprotein)的一種提供細胞附著分子，在體外(in vitro)實驗中，有明顯促進和支持神經生長的作用 [77]。Laminin 於周圍神經中非常豐富，它可由 Schwann 細胞體外培養得到[78]。它也是基底膜(如內皮細胞和 Schwann 細胞)的一種主要成分 [63]。當 Schwann 細胞的活性愈大時， laminin 的成分亦愈多。而 fibronectin 亦和髓鞘的生成有關。神經移植的第二週，fibronectin 能提供細胞移行和血管芽發生所需的物質。在 1990 及 1993 年 Woolley 和. 19.

(20) Bailey 成功地使用內含 fibronectin 和 laminin 混合物矽膠管來接合截斷的大鼠坐骨神經，分別經過六週和四個月的時間，使再生神經穿越 18 mm 的間距 [80, 81]。 NGF 體外實驗，NGF 不僅是神經存活因子，也促進神經的再生和特定功能的表現 [82]。報告顯示，大白老鼠完整的坐骨神經亦含有少量的 NGF，將此神經截斷後，在兩端的 NGF 上升十五倍之多 [83]。當交感神經被截斷後，以 NGF 在局部或在交感神經節附近做治療，發現能防止神經體的腫脹何其內核的變化[84]。NGF 亦能影響神經生長的方向，在體外實驗中發現，神經會朝著 NGF 含量多的部位生長[85]。在動物實驗中亦發現，若將 NGF 注入大白鼠的延腦內，交感神經會朝著 NGF 注入的方向生長[70]。Chen (1989)在截斷兩側兔子面神經後，兩側均以矽膠管接合斷離的面神經，矽膠管神經間距為 8 mm，形成的神經生長空間(nerve growth chamber)為 35 µl，一側填入 NGF，另一側加入沙林。結果發現，以 NGF 治療的一側神經再生較沙林治療的一側完好 [86]。 Bu (1999) 發表 12 mm 長的矽膠管中內填 NGF，增強兔子下齒槽神經的再生與感覺功能的恢復 [88]。. 2.5 周圍神經再生過程軸突損傷而斷裂後，軸突遠端逐漸地退化。沒有與軸突接觸的 Schwann 細胞會增生，形成基底層管內的細胞帶，叫做 Schwann 細胞柱(Schwann cell column)。周圍神經再生三個主要步驟：1.軸突萌芽(axonal sprouts)的產生， 2.再生軸突生長(regenerating axon outgrowth)，3.再支配原本的標的。周圍神經系統包含了神經元與支持細胞─Schwann 細胞，神經軸突斷傷後，這兩種細胞的相互作用決定了神經再生結果。所以將神經元斷傷後的環境因子與受斷傷的神經元來探討影響神經再生因素。. 2.5.1 環境因子. 20.

(21) Schwann 細胞柱 Schwann 細胞在正常的髓鞘化與非髓鞘化的神經旁是非活動性的表現，有豐富異染色(heterochromatin)的細胞核與相對電緻密的細胞質。在神經斷傷後，Schwann 細胞就活化起來，並且形 Schwann 細胞柱。Schwann 細胞柱是髓鞘被巨噬細胞移除後，Schwann 細胞增生形成，是周圍神經再生，使軸突生長到達目的地不可或缺的過程。再生軸突在蘭氏結開始，從損傷的神經近端長生進入神經遠端，神經遠端換言之就是 Schwann 細胞柱，最後再生軸突延伸到標的器官。若再生軸突不進入 Schwann 細胞柱而進入結締組織，它們在結締組織中延展幾厘米後就停止生長。Schwann 細胞柱也是神經再生中神經營養因子的來源。總之，Schwann 細胞柱提供了利於軸突再生的環境。 Schwann 細胞與細胞外基質 (extracellular matrix, ECM) 細胞都會分泌細胞外基質(extracellular matrix, ECM) 在細胞之間的空隙中。細胞外基質包含三種主要的蛋白成份：糖蛋白、膠原蛋白與細胞附著分子(cell adhesion molecule, CAM)。糖蛋白為細胞的緩衝器；膠原蛋白提供張力與彈性；細胞附著分子與細胞膜上的接受體接合 [41]。基底層(basement membrane)(圖 2.3)一特化的細胞外基質，大約 60-100 nm 的厚度，它一邊與細胞膜上的接受體蛋白接合，一邊與纖維狀的膠原蛋白或疏鬆結締組織的成分結合。基底層是一種膠(glue)，一邊粘著細胞，另一邊粘著環繞的結締組織。第四型膠原蛋白為平面膜狀結構(圖 2.4)，細胞附著分子是基底層的基本組成。在一般細胞外基質的膠原蛋白為纖維狀的﹝第一型、第二型、第三型﹞，主要成份為第一型的膠原蛋白；而基底層則是第四型的膠原蛋白。第四型的膠原蛋白與 laminin 形成二度的網狀結構﹝平面狀﹞。三個第四型的膠原蛋白形成 400 nm 長的三重螺蜁結構，於 N 端有一個非膠原蛋白的結構，在 C 端則是一個大的球狀結構。螺旋的結構因非螺蜁結構的阻斷而不能連續，三重螺蜁結構的側面的相互作用與 C 端頭對頭的交互作用下，第四型膠原蛋白結構形成. [41]. 21. 。.

(22) 基底層是神經細胞骨架，缺乏基底層時，細胞沒有能力與結締組織的物質形成功能性的接合。Schwann 細胞的基底層在神經再生方面扮演著重要的角色。在去除 Schwann 細胞的基底層的實驗，再生的軸. 圖 2.3 基底層的構造. [41]. 圖 2.4 Type IV 膠原蛋白的構造 [41]. 22.

(23) 突沿著 Schwann 細胞基膜內側面生長；在神經內膜的結締組織沒有軸突是生長在基底層管的外面[33]。基底層的內側含有某些細胞附著分子使得再生軸突有效率地附著。隨著再生的進行，多數的軸突在基底層管內生長，Schwann 細胞由近斷端移行並群集地包圍著軸突。聚集的軸突被 Schwann 細胞分類形成單一的軸突，最後以一對一的關係與軸突形成髓鞘化。前面提及 Schwann 細胞基底層含有不同種的細胞附著分子，包括 laminin, nidogen, perlecan 等，再生軸突利用位於 Schwann 細胞基底層內面的附著分子附著。細胞附著分子在軸突再生的過程有兩個作用點，一是軸突與基底層的接合。另一是軸突與 Schwann 細胞的接合。上面所述的是軸突與基底層的接合。Schwann 細胞細胞膜上表現的附著分子有二大類：一、immunolgobulin superfamily，諸如 N-CAM, L1, P0 等。二、cadherin superfamily，諸如 N-Cadherin, R-Cadherin 等。Schwann 細胞細胞膜上的附著分子，使再生軸突與 Schwann 細胞的接合。一般而言，再生軸突未髓鞘化前這些附著分子會繼續存在，一但再生軸突髓鞘化時，附著分子就偵測不到了。神經營養因子 (neurotrophic factor) 斷離神經的遠斷端對再生軸突產生營養性的影響 [73]。斷離神經的遠斷端形成 Schwann 細胞柱，它是神經再生中神經營養因子的來源。尤其是處於 Wallerian 退化中 Schwann 細胞，它們在增生的階段會產生多種神經營養因子，包括 NGF 與腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF) 等神經營養素(nerurotrophin)。Schwann 細胞基底層也關係著神經營養因子所引發的軸突再生作用，因為基底層會保存神經營養因子，例如纖維母細胞生長因子會與基底層內的 heparan sulfate proteoglycan 結合[33]。從 Schwann 細胞分泌的神經營養素，其濃度如梯度般地散布於再生軸突的四週。再生軸順著神經營養素的濃度梯度向遠斷端伸展。雖然其他的營養因子包括 insulin-like growth factor and fibroblast growth factor, FGF 己被證實可促進再生軸突的生長，但仍然不知道這兩個因子是否由 Schwann 細胞製造出來的。有學者提出，因為 FGF 與睫狀體的營養因子(ciliary neurotrophic factor, CNTF)缺乏信號縮氨痠(signal peptides)，這兩種因子從細胞釋放. 23.

(24) 不是借由分泌，而是從細胞的損傷 [33] 而來。因本實驗中，NGF 為主要研究材料之一，故在此就 NGF 於周圍神經再生過程的變化做一論述。它的來源之一為成年公鼠的下顎下腺 (submandibular gland)。它的生物主要存在於具 26000 分子量的β dimer。在周圍神經系統中，NGF 產生於交感與感覺神經元的標地器官，以逆行性的方式運送到細胞體。與有緻密的交感神經支配的虹膜比較 iris ，正常坐骨神經中 Schwann 細胞含較低滴定濃度的 NGF-mRNA。神經在軸突斷裂後，在遠斷端的 Schwann 細胞開始以一定的水平生產 NGF，其濃度在二十四小時後達到高點，並維持至少二個星期。斷離神經的遠端有巨噬細胞的侵入，Schwann 細胞 NGF 高水平生產的維持，是巨噬細胞分泌的白細胞介素一所調節。NGF 和神經元細胞膜表面的接受器結合，進一步啟動和神經存活、神經生長及訊息合成有關的反應 [74]。NGF 在細胞上的接受器有兩種，一是 trk A，為高效的接受器(high-affinity receptor)，另一為 p75NGFR，為低效的接受器 [75]。. 2.5.2 神經元本身除了環境因子外，神經元於神經再生也有重要過程。萌芽 (spourt)與生長錐體 (growth cone)之過程再生軸突，以分子生物學的角度，促進生長錐體伸展分子形成，是很重要的。再生軸突在最接近損傷近端的蘭氏結開始，在這個位置，軸索鞘(axolemma)的下層絨毛 (undercoat)消失，細胞膜突出形成了萌芽。萌芽與生長錐體的區別在於發生時間點，前者發生於神經再生初始階段，接著重點在生長錐體。了解再生軸突成長動態變化，須將焦點放在生長錐體上。一些分子已被確認與提升生長錐體延展有關，它們是再生軸突生長錐體內的突觸微囊相關蛋白 (synaptic vesilce-associated protein) 、protein kinase C 與 tyrosine kinase [33]這些為於細胞膜上，與訊息傳遞(signal transduction)有關，影響細胞核之基因表現，而製造蛋白質，這些會影響細胞表現。突觸微囊相關蛋白有：synaptophysin, synaptotagmin, synapsin I 等. 24.

(25) 等，位於再生軸突生長錐體內，借著細胞外吐作用使微囊與軸索鞘融合，提供了再生軸突延展所需的細胞膜。 Protein kinase C 和 GAP-43 生長錐體的附著與生長活性有關。再生軸突生長時，細胞內信號傳導是由神經營養因子與附著分子所調控，而 Tyrosine kinase 於細胞內信號傳導(intracellular signal transduction)的途徑上拌演重要的角色。另外萌芽或生長錐體的細胞膜上有許多的神經營養因子接受器，也有許多細胞附著分子。細胞體的復元核仁會向細胞核周移動，多脢小體聚集重現於細胞質中。這顯示 RNA 和蛋白質合成正加速進行，其他組織的復原包括了 Nissl 氏物質的重建，細胞體腫脹的減少，細胞核回到它的中央區域等。. 2.5.3 矽膠管神經再生細胞變化矽膠管神經接合術，用來修復大鼠截斷的坐骨神經，管內神經再生的細胞學變化如下：液體積聚 (fluid accumulation) 術後第一天，管內充滿了淡黃液體，液體含有血清(serum)及細胞體液[57]。研究顯示，內含數種成份，如 laminin, fibronectin 及神經營養因子(neurotrophic fator)，這些物質對體外培養(in vitro)的神經元會促進生長的作用[63]。Williams 等(1983)於為期四週實驗中顯示，管內液體在整個實驗期中均能圍繞著再生神經組織 [7]。纖維橋的形成 (fibrin bridge) 術後一週內，易碎的纖維橋 (含 fibroblast, fibronectin, leukocyte, erythrocyte) 在管內形成，沿著管內中軸移動，隨後將兩斷端接合起來 [8]. 。Williams 等(1987)指出，接合後一週，再生神經是由 fibrin matrices. 所組成，其中包含了肥大細胞﹝mast cell﹞和紅血球等[7]。這纖維橋提供了後來陸續遷入的 fibroblast, Schwann 氏細胞及軸突一個良好的骨幹。術後十四天，經染色後的纖維橋，可見非常細絲狀的 laminin 和 fibronectin [63]。纖維橋的中段通常呈現狹窄的現象，纖維橋在神經再生的初期(一週內)比其他時間而言有較大的截面積 [7]。. 25.

(26) 纖維母細胞移行 (fibroblast migration) 術後第七天，纖維母細胞增生並且開始由兩斷端進入纖維橋，這些纖維母細胞外觀上呈現長條形，缺少基底膜，內部則是明顯擴張的粗內質網[7,. 76]. 。當纖維母細胞進入纖維橋時，這些細胞會在矽膠管內. 形成一向心形狀的細胞層，包圍著兩斷端。之後，這些細胞會由斷端進入纖維橋的核心區[7]。十四天後，數層向心狀排列的纖維母細胞已圍繞著纖維橋的核心區 [8]。 Schwann 細胞移行 (schwann cell migration) 以 Toluidine blue 染色觀察實驗神經再生標本時，Schwann 細胞可以看到具有中密度的細胞質和一個卵圓形、及白的細胞核[77]。Schwann 細胞的增生和遷徙在神經接和後的一週是較明顯的，這個現象則與再生神經中 Schwann 細胞的 mitogenic factor 有關[8]。Schwann 細胞自兩段端進入纖維橋 [7,. 63, 77]. ，它的基底膜提供了再生軸突吸附及生長的基. 質 [7, 59]。Bailey 等(1993)以成功地運用 laminin 和 fibronectin 的複合物，使 Schwann 細胞能較快速地遷移至再生神經截斷，而促進軸突的再生 [64]. 。血管芽形成 (vascular sprout) 血管細胞在神經軸突生長的環境上，扮演舉足輕重的角色。血管. 芽在接合後的兩週，自斷處長出，血管的移行經常在 Schwann 細胞和 fibroblast 出現之後。血管可以在再生細胞的邊緣和中央處被發現 [76]。 Williams 等(1990)觀察到，接合後四週，整條再生神經(10 mm)均可看到血管的存在[7]。Jenq 與 Coggeshall (1987)發現，接合後八週，在矽膠管內再生細胞血管數與血管大小(平均血管數 48，最大直徑 70 μm) 比較，有增加的趨勢[76]。Danielsen 等(1987)則發現生長促進物質，例如 rat amnion membrane matrix (rAMM)會促進矽膠管內在生神經近端的血管數增加(和接合後十六日的對照組比較)[77]。再生單元 (regeneration units)和 Schwann 細胞柱 Williams 等 (1987)以矽膠管修補被截斷之大鼠坐骨神經 (10 mm gap)，發現接合後兩週，距近斷端 1-5 mm 處，Schwann 細胞聚集在一起，圍繞在再生之無髓鞘軸突的周圍[7]。這些軸突和 Schwann 細胞的. 26.

(27) 具集體也可以在類似的神經管和術中出現，這些聚合體被稱作“再生單元”. [78]. 。. Williams 等也發現神經管接合術中許多細胞聚集在遠斷端 1-3 mm 處的矽膠管內，這些來自遠斷端的聚合物稱為“Schwann 細胞柱”。當組織以 Toluidine blue 染色時，可見蒼白的 Schwann 細胞核 [7]。這些 Schwann 細胞柱通常有數個細胞厚，它們的特徵是擁有基底膜，以及在細胞質內有許多的細長絲狀纖維。當來自近端的再生軸突和遠端的 Schwann 細胞柱接觸後，Schwann 細胞柱會影響再生軸突往遠斷端生長，Williams 等在 1983 年曾發現，再生過程的第四週時，位於再生神經遠斷端附近的 Schwann 細胞柱會被再生單元所取代，意味著來自近端的軸突成功地進入神經的遠斷端 [7]. 。髓鞘化 (myelination) 周圍神經的髓鞘是由 Schwann 細胞所形成。最早期的髓鞘化約在. 接合後三星期發生，此時在再生神經的近端可見軸突(約 0.1 μm 厚) 和薄且緊密的髓鞘 [8]。Le Beau 等在 1988 年的實驗發現，隨著接合後時間的增長，髓鞘的厚度變得愈厚(術後 42 天，髓鞘厚度 0.37 μm，術後 435 天，髓鞘厚度 0.57 μm)[57]。然而，經由再生過程產生的髓鞘，和正常神經的髓鞘比較起來，通常是較薄的。儘管如此，電生理的研究顯示，經矽膠管再生的神經之持續興奮期和不反應期，和正常的神經比較起來是一樣的 [79, 80]。. 2.6 藥物與 NGF 的交互作用在神經的再生與修復方面，神經營養因子的作用已被廣泛的討論，其機轉也愈來愈清楚。因此，許多藥物用來試驗是否能增進或抑制神經營養因子的作用，NGF 就是研究的重點之一。許多學者使用體內或體外的實驗模式來進行這些試驗。Bush (1991)在 PC12 細胞株實驗中發現 NGF 增強 bradykinin 引起的鈣離子流動與釋放 [81] 。. 27.

(28) Lourenssen (1998)在 PC12 細胞株實驗中發現 lysophosphatidylserine 增強 NGF 引起的 PC12 細胞株神經突突出. [82]. 。Schicho (1999)發現以. capsaicin 治療的大鼠，再加上 NGF 的刺激後，感覺神經元 GAP-43 的表現增加，代表著神經再生正在進行. [83]. 。Williams (2000)發現鉛是經. 由 ERK/MAPK 途徑的活化來增強 NGF 引起的 PC12 細胞株神經突突出 [84]。Jonnala (2001)發現 NGF 的訊息傳遞會被 peroxynitrite 抑制 [85]。. 2.7 黃耆黃耆 [96] 本實驗採用黃耆乃因補陽還五湯(Buyang Huanwu Decoction) [19] 証明對周圍神經斷傷(neurotmesis)有明顯之療效，而本方其內重用黃耆四兩，為了明瞭黃耆是否有效，而黃耆皂? (astragaloside)是黃耆之主要成分，實驗中用 astragaloside IV 是由於目前實驗室型錄只有此配方(Astragaloside 化學式為 C41H68O14 (Astradiamant green Gx)， chemical constituent of astragali radix: I. Kitagawa, et al. chem.. pharm. Bull 31. 698 (1983). Fulka laboratory chemical reagents 2001/2002)，且其製程確定，化學結構式確定，不用考慮道地，季節，製備過程，這是本實驗選用之原因。至於黃耆對於神經再生之機轉，似乎沒有直接之證據，許多報告呈現，黃耆對免疫有確定之療效，依可能之機轉為巨嗜細胞，改變神經生長所需之環境，進而間接加速神經再生，是本實驗可能之推論。「黃耆」如同其眾多之藥名，其真正原因為從古至今出現許多不同之基原植物，故其有許多不同之變種。依《神農本草經》記載之黃耆品種， Astragalus huantchy Franchet 為正品。 2.7.1 來源源自豆科 (Leguminosae)。膜莢黃耆 Astragalus membranaceus. 28.

(29) (Fisch.) Bge. 蒙古黃耆 Astragalus membranaceus Bge. var. mongholicus (Bge.) Hsiao 的根。依據東丈夫博士、名越見朗博士認為應以 Astragalus huantchy Franchet 為正品。今日局方收載者為豆科 Leguminose 之植物膜莢黃耆 Astragalus membranaceus Bunge 及其同植物主要包括內蒙黃耆 Astragalus mongholicus Bunge 之根(白皮耆、黑皮耆屬之)。品明稱為「綿黃耆」、「綿耆」、「沖耆」、「正口耆」者均係內蒙黃耆之栽培品；而正口耆乃為收成時經嚴選者，為今日所有黃耆之最上品；沖耆乃為選別正口耆後，所餘之次者，並以烏拉葉 ( 欒樹葉 ) Koelreuteria paniculata Laxmann ( 無患子科 Sapindaceae ) 之煎汁將外部染成黑色 ─藍黑色 ( 本品行銷廣東 )。另外在國外 ( 日本 ) 市場中屬於白皮耆系之 "條耆" 經證明與膜莢黃耆同一基原，據文獻記載，本品未曾在本 ( 臺灣 ) 省市場中出現。別名：北耆，元耆，西黃耆，綿耆，北耆。性味歸經：性甘，微溫，歸入脾、肺經。 2.7.2 歷代本草所載功效黃耆(Huangqi)：《神農本草經》草部上品之下始著錄，《本草備要》第一味藥，可見其重要地位。按許慎《說文》：「耆,老也,為會意、形聲字。耆乃老旨之合字。日乃旨字之略，旨意為甘美，蓋以年老則無外欲，僅好甘美之食，因此以老旨構成耆字，用以意味年老」。李時珍曰：「老，長也，黃耆色黃為補藥之長故名」。《神農本草經》一名「戴糝」，與加工醱酵糖化相關；《名醫別錄》一名「戴椹」、一名「獨椹」，此均與栽培、加工有關；一名「芰草」其命名來由不詳；一名「蜀脂」與地道品質有關；一名「百本」應與經濟、生態相關；《本草綱目》又名「黃蓍」。《藥性論》一名「王孫」似與主治部位相關。黃耆、黃蓍，皆為後世之誤寫。臺灣則稱為「黃耆」、「青耆」、「晉耆」、「蜜耆」(以蜂蜜蜜炙者)，香港稱為「Wong-Ka」，韓國稱為「Hwang Ki」，日本稱為「OWAGI」。黃耆有許多基原植物此外尚有他黃耆屬 Astragalus 屬、岩黃耆 Hedysarum 屬、土黃耆類之各種植物。紅耆 Hedysarum polybotrys 在台灣稱為 "晉耆" 或 ". 29.

(30) 紅皮耆" , 以紅藍色繩子捆綁成把者稱為 "把晉耆"。黃耆的品質鑑定應以身乾、粗長、獨枝無杈，皮光皺紋少，質堅、無黑心和空心者為佳《本草備要》：甘溫，生用故表。無汗能發，有汗能止，溫分肉，實奏理，瀉陰火，解肌熱；炙用，補中益元氣，溫三焦，壯脾胃，生血生肌，排膿內託，瘡癰聖藥。痘證不起，陽虛無熱者，宜之。為諸藥之長，故名耆。皮黃、肉白、堅實者良，入補中藥，搥扁蜜炙；達表，生用。茯苓為使，惡龜甲、白蘚皮，畏防風。 2.7.3 各種黃耆之產地： (1) 膜莢黃耆在東北稱「條耆」或「東北黃耆」，產地主分布於東北、西伯利亞、韓國。東北多野生於遼寧、吉林及大興安嶺，而主產於遼寧之岫岩、海城、開原、鳳城，並以瀋陽為集散中心。在東北市場上除本種外另又從祁州輸入內蒙黃耆。 (2) 內蒙黃耆產地分布於河北、山西、內蒙沿恆山山脈廣有栽培，而以山西渾源為集散中心。山西省為中國大陸黃耆之主要產地，其產量占全部 80%，內蒙古之大青山、武川、武東、固陽、土默特旗、卓資山、興和、察哈爾盟亦產內蒙黃耆。此種綿黃耆自宋圖經本草以後始漸著名 ( 憲州黃耆 )。市場品亦有白皮耆、黑皮耆存在。 (3) 岩黃耆 ( 其基原植物包括蒙古黃耆和多序岩黃耆 ) 蒙古黃耆分佈於蒙古、熱河、內蒙、陜西、甘肅,而以蒙古黑黃耆 ( 此中可能尚有別種 Hedysarum spp. 之岩黃耆混雜 )之名在河北之祁州為交易中心。此種為從來文獻少記載。( 晉為山西省之簡稱 ) 自宋圖經本草以後由於山西產之綿耆 ( 憲州黃耆 ) 日漸著名,今日在本省將多序岩黃耆以 "晉耆" 之名銷售,因其品質藥效頗異於綿黃耆及東北黃耆,恐易造成後人之錯覺,故似乎予以澄清較為恰當。黃耆之品質如何掌握方能應用得宜？黃耆之種類繁多，其藥效常隨之有所差異，為能有效掌握其品質. 30.

(31) 可從市場品就兩方面著手：利用植物內部形態學之知識，從各種黃耆之內部構造或組成特徵以掌握其基原。利用化學方法，從各種市售黃耆之含有成分及其含量，以藥理學的角度，評估其療效並掌握其基原。雖然不同品種，但其中皆含等類黃鹼素 ﹝ Isoflavonoids ﹞ 及 Astragalosides，只是比例不同而已。(9) 2.7.4 功能補氣升陽，固表止汗，利水消腫。有強壯，興奮神經，激性，利尿，降壓，抗腎炎，抗菌等作用，並有保護肝臟，防止肝糖減少的作用。 2.7.5 主治慢性衰弱症，中氣虛弱，體倦乏力，語音低微，脈微，中氣下陷之脫肛，子宮脫垂，內臟下垂，崩漏，周圍神經麻痺，腦血管中風後遺症之半身不遂，慢性風濕關節炎，肩關節周圍炎。氣血虛弱，凝滯不通之疼痛，血痺，表虛自汗。急性慢性腎炎，肢體浮腫，蛋白尿，癰瘡，糖尿病(消渴)。用法用量： 10∼20 公克. 日；科學中藥：0.5∼2.0 公克. 日。可. 依病症與體質酌量增減使用量。 2.7.6 藥理含 B-sitosterol(麥胚脂醇)，linoleic acid，linolenic acid 等物質。 Radix astragali 之組成包括 isoflavonoids(等類黃鹼素), saponins(植物皂素), polysaccharides(多糖), γ-aminobutyric acid (GABA), 及其他微量原素(trace element)。而 astragaloside IV 常用來做為定量分析之標計 (marker)(9) 近代科學家對黃耆的藥理作用和化學成分進行廣泛的研究，分析黃耆主要含有蔗糖、葡萄糖醛酸、粘液質、氨基酸、苦味素、膽鹼、甜菜鹼、葉酸等。. 31.

(32) 2.7.7 臨床方劑之運用回顧以往典籍內含黃耆之方劑有：醫王湯 ( 脾胃論 ) 補中益氣湯 ( 內外傷辨惑論 ) 痿證方 ( 秘方集驗 ) 烏頭湯 ( 金匱要略 ) 黃耆桂枝五物湯 ( 金匱要略 ) 黃耆建中湯 ( 金匱要略 ) 黃耆湯 ( 外台秘要 ) 黃耆湯 ( 直指小兒 ) 黃耆鱉甲散 ( 太平惠民和劑局方 ) 歸耆建中湯 ( 普濟本事方 ) 歸耆六君子湯 ( 森田幸門 ) 歸脾湯 ( 嚴氏濟生方 ) 桂枝加黃耆湯 ( 金匱要略 ) 紫根牡蠣湯 ( 黴癘新書 ) 十全大補湯 ( 太平惠民和劑局方 ) 十味剉散 ( 葉氏錄驗方 ) 十六味流氣飲 ( 外科發輝 ) 參耆湯 ( 萬病回春 ) 清署益氣湯 ( 內外傷辨惑論 ) 清署益氣湯 ( 醫學六要 ) 清心蓮子飲 ( 太平惠民和劑局方 ) 千金內托散 ( 備急千金要方 ) 大防風湯 ( 太平惠民和劑局方 ) 大補黃耆湯 ( 壽世保元 ) 托裡消毒飲 ( 萬病回春 ) 托裡消毒飲 ( 外科正宗 ) 當歸飲子 ( 嚴氏濟生方 ) 當歸補血湯 ( 蘭室秘藏 ). 32.

(33) 當歸補血湯 ( 醫學正傳 ) 當歸補血湯 ( 萬病回春 ) 人參養榮湯 ( 太平惠民和劑局方 ) 半夏白朮天麻湯 ( 脾胃論 ) 防已黃耆湯 ( 金匱要略 ) 防已茯苓湯 ( 金匱要略 ) 牡丹皮散 ( 外科正宗 ) 補陽還五湯 ( 醫林改錯 ) 內托黃蓍柴胡湯 ( 試效方 ) 益氣養榮湯 ( 外科樞要 ) 乳香黃蓍散 ( 外科正宗 ) 2.7.8 現代藥理作用研究以現代醫理來說，黃耆對免疫調節，抗病毒，抗腫瘤，保護心肌，擴張血管，利尿、降低血糖等作用已有定論。許多實驗也證實了黃耆和黃耆多醣能使人體血中 IgM、IgE 顯著增加；能促進動物體內抗體合成，增強免疫功能。黃耆亦可延長細胞體外生長的壽命，改變細胞的營養和能量代謝，治療癌細胞的試管研究顯示，一些以黃耆精華治療的細胞，能多存活 50％的時間。有強心作用，能增強正常心臟的收縮，對中毒及疲勞的心臟作用更為顯著。有中度利尿及降壓的作用，能擴張冠狀血管及全身的末稍血管，因而使血壓下降，改善皮膚血液循環。臨床上作為利尿、降壓藥時，不宜單味使用，需配合相應的藥物，以治虛性的水腫和虛性高血壓，有一定的效果，口服或注射黃耆制劑均証明有強心利尿作用。有加強毛細血管抵抗力作用，可防止氯仿、組織胺或負壓所造成的毛細血管滲透性增加的現象，並能使 X 光線引起的毛細血管脆性增加的病理現象迅速復常。有止汗作用，能閉塞皮膚的分泌孔，抑制發汗過多。大陸研究報告顯示，黃耆應用於降血糖處方中，有氣虛症狀者降血糖功效卓著。有消渴作用，黃耆能補氣、生津，氣津兩傷的糖尿病(俗. 33.

(34) 稱消渴症)，單用熬膏服用即有效。黃耆注射液治療慢性遷延性和活動性肝炎，可使血清總蛋白和白蛋白增加，防止肝糖元減少，幫助損傷的肝臟。黃耆注射液用於貧血和慢性白細胞減少症，可增加血漿蛋白、血紅蛋白、紅血球。有保護肝臟防止肝醣元減少的作用。實驗結果表明黃耆煎劑使小鼠血漿 cAMP 含量升高，而肝臟 cAMP 含量有下降趨勢。在美國，由於黃耆能增加機體免疫功能而受到相當重視，美國癌症研究中心經過多項研究，認為黃耆是無法估量的珍貴藥草。黃耆中萃取的有效成份，己成為結合傳統中藥研究、現代科技的跨國醫藥研發中心研發成功、上市的藥品。黃耆被証實可同時提升癌症病患在化學或放射治療後劇降的白血球、紅血球和血小板，因而使病患提升免疫力，改善體質和生活品質，被認為是輔助化學療法的抗癌輔助劑。有類似性激素的作用。根據最近文獻報導，黃耆已成為治療癌症和愛滋病這兩種疾病所需要的重要免疫調整劑，作為一種可以支援已經轉弱的免疫系統、可以強化人體內的干擾素系統的草藥，黃耆的療效還在不斷地有新的發現與肯定。已有幾千年歷史的黃耆，在現代醫療中逐漸佔有非常重要的地位。近年來在國外的健康食品也逐漸加入黃耆作為主成份之一，以提供消費者以天然物藥品作為治療疾病的另一選擇。一般民眾都知道「當歸補血，黃耆補氣」，黃耆也是藥膳中最常用的中藥之一，由食物療法來改善體質，改善所有虛弱性所引起的疾病，達到補益脾胃、呼吸系統、提高免疫功能的效果。在此介紹幾種方法供參考：抗菌作用：體外實驗對葡萄球菌，溶性鏈球菌，肺炎雙球菌，白喉杆菌，志賀氏痢疾杆菌等均有抑制作用。能興奮中樞神經系統，能增強網狀內皮系統的吞噬功能，提高抗病能力。大白鼠口服大劑量黃耆粉對血清性腎炎的發病有阻抑作用，其蛋白尿定量顯著低于對照組。對氯化高汞所致的大鼠蛋白尿病，口服黃. 34.

(35) 耆粉能加速尿蛋白的消失。按黃耆功能補氣升陽，鼓舞正氣，溫運陽氣。因此，凡脾肺氣虛，陽氣下陷，表虛不固，自汗盜汗等症，均可用之。但本品功偏溫補，易于助火，故對氣滯濕阻，消化不良，或外瘍初起，表實邪盛者，不宜應用。據實驗研究，本品與黨參，靈芝，白朮等配合可提高網狀內皮系統吞噬功能，而有利于抑制癌細胞的生長。 2.7.9 現代研究 [97] 免疫抗體誘發的研究黃耆對白血球：用 100﹪黃蓍注射液以 0.3 毫升. 隻給小白鼠皮下. 注射 5 天，可使血液中的白血球及多核白血球顯著增加（p<0.01）。用黃蓍防治慢性氣管炎時，用藥後白血球細胞吞噬指數上升。網狀內皮系統：《本草備要》謂黃蓍“生血、生肌、排膿內托，瘡癰聖藥”。《神農本草經》謂“主癰疽，久敗瘡••鼠廔••小兒百病”。黃蓍是治療氣虛瘡癰成膿不潰，或潰後久不斂口者，之常用藥，感染性疾病有氣虛者均用之，這與黃蓍提高機體白血球細胞，及網狀內皮系統的功能有關。以 I131 放射線同位素化血漿蛋白膠體液，給小白鼠靜脈注射，使用黃蓍實驗組 I131 化血漿蛋白膠體液，於血液中擴清率快。先給小白鼠靜脈注射炭粒“封閉”網狀內皮系統後，黃蓍促進該系統恢復，停藥 8--12 天後，實驗組吞噬外來異物的功能明顯增高。未用碳末“封閉”的動物，黃蓍的作用較不明顯，故知黃蓍治療感染性疾病中的虛證療效較好的原因有如上述。黃蓍及當歸補血湯（黃蓍、當歸）能顯著提高小白鼠腹腔及脾臟中巨噬細胞的功能，達到增升血球及巨嗜細胞之功能。在體外用小白鼠肺巨噬細胞加黃蓍液後，其吞噬白色葡萄球菌的能力顯著增強。用黃蓍給家兔肌肉注射 22 天後，肺部巨噬細胞數量增加、吞噬白色念珠菌的功能明顯增強，在電子顯微鏡下可見其表面皺褶和突起增多且長，溶脢體豐富，組織化學發現其琥珀酸脫氫脢和非特異性酯脢的活性增強，顯示黃蓍能增強巨噬細胞代謝、運動和吞噬功能，因知黃蓍. 35.

(36) 多糖是增強吞噬細胞吞噬功能的一種成分。對干擾素的影響：對 I 型副流行性感冒病毒 BB1 株感染的 28 次 1898 隻小白鼠的實驗中，用黃蓍煎液灌服，與不用藥組比較，有很明顯的治療作用（P ＜0.001）。臨床上黃蓍亦有防治感冒的作用。對小白鼠用 BB1 病毒鼻腔攻擊用 NDV （新城雞瘟病毒）或用 NDV 腹腔注射，能誘生干擾素。但若用黃蓍進行防治，則肺部及血清的干擾素顯著增加。實驗還證明，黃蓍不能直接刺激小白鼠產生干擾素，而是促進病毒誘生干擾素的能力。因此，易患感冒者服用黃蓍後可以提高白血球細胞對（NDVⅡ系減毒株）病毒誘生干擾素的能力（P＜0.01），並與感冒次數的減少相平行。用黃蓍提取物加入人的適當稀釋臍血中，藉助於 NDV 誘導，對干擾素的產生有協同作用。但在體外時， 0.05∼ 0.4﹪黃蓍煎液加入 Swiss 小鼠脾細胞培養液中，則能誘生其產生 r-干擾素，故知黃蓍能提高細胞對干擾素的敏感性。用黃蓍處理的人肺二倍體細胞，H3 摻入較對照組低（P＜0.01），說明其對 RNA 代謝有抑制作用。由於某些大分子代謝抑制物質可參與超誘導機制而促進干擾素的誘生，黃蓍也可能通過此機制而促進干擾素的誘生。黃蓍對環磷酸腺甘（cAMP）亦有影響作用，而適量的 cAMP，也有加強干擾素的作用。由上可見黃蓍防治感冒與它促進病毒誘生干擾素的作用密切相關。因為干擾素有抑制病毒繁殖的作用。《醫學啟源》謂黃蓍“補肺氣，實皮毛”，肺氣旺盛，皮毛密實，則外邪難干擾，感冒及呼吸道感染減少，這可能與干擾素含量增高有關。對黃磷酸腺甘及環磷鳥甘（ cAMP 及 cGMP）的影響提高人及小白鼠血漿中 cAMP 含量，但此種作用是多元化的，即是對機體不同狀況、不同臟器有著不同的影響。給小白鼠灌服後，血漿及脾臟中的 cAMP 量上升，而肝臟中 cAMP. 36.

(37) 量下降；血漿中的 cGMP 量下降，而肝、脾臟中的 cGMP 量上升。用黃蓍及玉屏風散（黃蓍、白朮、防風）給小白鼠灌服後，對脾臟 cAMP、cGMP、及 cAMP／cGMP 比值呈調節作用，即原基數高者下降，原基數低者上升，且與小白鼠免疫後脾臟溶血空斑數值（抗體生成細胞）有密切相關。環核甘酸很可能是細胞水平對免疫功能的調節物質，而黃蓍及玉屏風散對環核甘酸含量的影響，很可能是其調節脾溶血空斑數的一環。適量的 cAMP 有加強抗體和干擾素的作用。對抗體生成的影響：某醫學院微生物組給小白鼠口服黃蓍液，對免疫反應早期階段的脾臟抗原結合細胞（包括Ｔ細胞、Ｂ細胞的前驅體細胞）有促進增生作用。流行病防治所發現羊紅血球細胞免疫後的小白鼠的 19Ｓ抗體產生增加，脾溶血空斑數增加或呈調節作用，此調節作用與脾臟中的 cAMP、cAMP／cGMP 的變化呈逆相相關，與 cGMP 的變化呈正相相關。黃蓍多糖是一有效成分，給小白鼠腹腔注射，能使脾臟顯著增大，表現為白髓擴大，成熟的漿細胞大量增生，胞漿內有大量粗面內質網，呈同心圓狀圍核排列；內質網的池範圍有不同程度擴張，脾內充滿中等電子密度的抗體蛋白質。黃蓍水煎醇沈上清液對小白鼠脾臟溶血空斑數及環核甘酸的含量亦呈調節作用。黃蓍給正常人口服，每日 16 克，連續 20 天，血漿 IgM 增加（p<0.05），ＩgE 增加（p<0.05），cAMP 亦增加。對這部分人中有虛證表現者臨床效果較好，副作用少，上述指標改變明顯；有實證表現者則效果較差、副作用較多，上述指標改變不明顯。如服至 40 天，則 IgG 亦明顯上升。給 83 例慢性支氣管炎患者注射黃蓍液 20 天後，血中 IgG、IgA、 IgM 均顯著增加（p<0.01∼0.001）。用黃蓍治療慢性喘息型氣管炎患者，其痰液中 IgA／IgG 比值均增加，而且 IgA 及 IgA／IgG 的增加與. 37.

(38) 臨床好轉相一致。對感冒易感染者服用黃蓍或用黃蓍液噴鼻後，鼻分泌液中 sIgA 明顯上升（p<0.001）。並且還證明，鼻分泌液中 sIgA 水平的波動與感冒的發病率之間呈平行關係。黃蓍促進鼻分泌液中 sIgA 的升高，能有效地防治感冒等多種呼吸道的感染，因而這也可能是“補肺氣，實皮毛”的原理之一。對細胞免疫的影響：黃蓍對慢性氣管炎、慢性肝炎患者及健康人均有促進淋巴母細胞轉化的作用，其作用較大腸菌脂多糖為佳。用於治療慢性肝炎、哮喘、慢性肺原性心臟病等，均發現能增強細胞免疫功能。但對乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性的捐血者的細胞免疫影響不大。對細胞在體外生長的影響：延長原代人胎腎細胞，原代金黃地鼠腎細胞，原代小鼠腎細胞及人胎肺二倍體細胞的壽命，使後者從自然衰老的 61 代延長到 88~98 代。對人胎腎細胞進行電子顯微鏡觀察，見髓膜樣結構明顯增加（髓膜樣結構是次級溶脢體的形態，溶脢體是細胞各種水解脢的儲存池，能釋放各種消化脢），糖原顆粒體增加，線粒體充滯型含各種物質豐富，組織化學見酸磷酸脢，琥珀酸脫氫脢反應及糖原反應明顯增強。黃耆對 3 型鼻病毒，ＢＢ１株病毒，3 型腺病毒，濾泡性口腔炎病毒，NDV 病毒所誘致細胞的病變均有輕度抑制的作用，但黃耆對病毒無直接制滅活性作用。可見黃耆能增強細胞的生命力和抵抗力。黃耆的此種作用可能與細胞多種脢的合成和活性有關，一些脢可以保護細胞免受生物氧化過程中的損害。抗腎炎作用：口服大量黃耆粉，對大鼠腎毒血清腎炎有阻抑作用，使蛋白尿出現的陽性率，嚴重程度、腎臟病理改變等均低於對照組。亦能降低生理性尿蛋白量，使氯化汞性蛋白尿恢復加快。此外，用四氯化碳所致的家兔、小白鼠肝損傷，用黃耆或黃耆多糖治療，對肝損傷有保護作用。能增加小鼠體重及游泳時間。黃耆多糖能促進動物皮膚潰瘍的愈合。. 38.

(39) 以上述可見黃耆對免疫功能有廣泛而重要的影響，具有增強或調節的作用。 2.7.10 臨床應用臨床應用上有很多的功用，如脾虛症、汗症、脾肺氣虛症、氣血兩虛症、瘡瘍、水腫、消渴症等。用於多種原因所致的白血球細胞減少症以 150%黃耆液每日 2 毫升肌肉注射，治療 53 例，7~17 天後，白血球細胞增加 1000 個. mm 3 以上者，占 61.2%。. 哮喘用黃耆治療“虛喘”，現用黃耆液在足三里穴道注射，配合對症治療（不用特殊治療），用於經中、西醫治療效果不佳而多數有過敏史的小兒哮喘 41 例，每周 2 次，3 個月一療程，共用 3~4 個治療程，療程間停兩週，治後顯效率為 56.1%。其中伴有皮膚濕疹者顯著好轉，感染型哮喘症治療後感染明顯減少。治後的血清 IgG 及 I gA 上升，原全血及血漿粘度及血細胞值增加，紅血球細胞電泳減慢及微循環障礙等血瘀症候的改善，與其“通調血脈，流行經絡”的功效有關。用肌肉注射，治療小兒哮喘 51 例，26 例，血清 IgA，IgB 上升，抗體形成率增加，療效與免疫學指標的改善基本上是一致。腎炎單用黃耆治療腎炎效果不錯，配伍黨參能加速蛋白尿的恢復，單用或于原治療方案中，加用玉屏風散治療有反復感冒或慢性咽喉炎反復發作的腎炎患者 24 例，顯效 17 例，有效 6 例。咽喉炎 17 18 例好轉，19 例易感冒者感冒減少，免疫學指標改善：CH50，C3，RFC，IgG， IgA 低下者幾乎都恢復正常，對 IgM 起調整作用而復常。又防己黃耆湯，防己茯苓湯均為治腎炎的常用方，腎炎患者有氣虛症者黃耆幾乎必用。萎縮性胃炎用 100%黃耆液肌肉注射，每日 2 次，每次 2 毫升，共治 50 例，經 3∼6 個月治療後，顯效 11 例，好轉 35 例。. 39.

(40) B 型肝炎：對慢性肝炎中 B 型肝炎表面抗原（HBsAg）均陽性的 84 例患者，用 100%黃耆液每日 4 毫升肌肉注射，陰性率 26.1%，程度下降率 23.2%。按中醫分型則對各型均有一定療效，其中以脾虛療效較好。慢性 B 型肝炎多數學者認為慢性 B 型肝炎是由于持續性病毒感染所致，而機體免疫功能低下或抑制性 T 細胞(Ts)缺陷是造成這種持續感染的原因；另一方面由于功能缺陷以致不能有效控制 B 細胞的免疫活性，B 細胞得以產生抗細胞膜抗體，持續發生自身免疫過程。而黃耆具有免疫促進作用，它可能是增強機體清除病毒的能力，或增強 Ts 的功能而間接地抑制或破壞肝細胞的自身免疫。感冒用黃耆製劑口服或噴鼻，對 5 批 219 易感冒者使用，同時以 398 人作對照觀察，結果預防效果顯著（p<0.05~0.01），用藥組發病者症狀亦較輕，病程縮短。用玉屏風散預防亦有相當效果。可見黃耆確實能起到扶正防邪的作用，這與本品對 sIgA 及干擾素產生及其它免疫功能的促進作用有密切的關係，故《本草正義》謂黃耆“固護衛陽充實表分，是其專長，所以表虛諸病，最為神劑。” 配合藥方黃耆補益類單味藥之利用效果已如前述，有時還可加些其他補益類中藥如大棗、枸杞子、茶葉等當養生茶喝，這樣也是很有養生效果的。但懂中醫藥理的人當更能用復方來達到特殊調理疾病之目的。本品配合黨參治療慢性腎炎的蛋白尿及糖尿病有效。本品用於糖尿病：用黃耆 30 g、生地 30 g、山藥 90 g，水煎服，1 日 1 劑，可提高糖尿病的療效。本品用於水腫病：黃耆 120 g、生薏苡仁 30 g、焦杜仲 30 g，治療慢性腎炎，能收到良好的效果。本品治肺脾虛症：黃耆、黨參、茯苓、紫菀、陳皮配伍，如補脾湯。本品用於盜汗(陰血虧損)：黃耆、當歸、生地、黃柏等藥配伍，. 40.

(41) 如當歸六黃湯。本品治療氣血兩虛：黃耆、人參、當歸、柏子仁、五味子等配伍，如養心湯。. 41.