* 作者為亞東技術學院醫務管理系助理教授。 ** 作者為亞東技術學院醫務管理系教授。
台灣地區婦產科住院病患就醫特性之探討
賴宜弘
*楊雪華
**摘要
台灣地區醫院間競爭愈加激烈，瞭解醫療市場及病患族群，以擬訂正確的經營策略，才能鞏固醫療市場佔 有率。本研究期望能利用健保資料庫，以資料探勘群集分析技術挖掘病患就醫特性等訊息，將資料探勘結果提 供醫院擬訂經營策略之參考。本研究之研究資料為 97 年度全民健康保險之住院醫療費用清單明細檔系統抽樣 檔。結果發現台灣地區婦產科住院病患年齡層集中於 26～45 歲，住院主診斷以生產最多、其次為癌病化學治療。 利用群集分析方法，確可依病患特性分為三個族群，包括產前產科群集、一般產科群集、婦科群集群等。 關鍵字：群集分析、婦產科、就醫特性壹、緒論
一、研究背景與動機 與其他服務業相同，受限於台灣有限的市場，台灣地區醫院經營愈趨困難，而醫院依本身特色及競爭優勢 擬訂經營策略即屬重要的課題，在這之前必須先瞭解過去就醫病患之特性，進一步瞭解市場區隔，以進行目標 行銷，除留住原有的病患外，亦能開發新的病患族群。而健保局醫療費用申報資料庫即是分析病患特性之重要 資料來源，健保資料庫中隱藏許多資訊，若將病患就醫資料適當的處理分析，醫院可藉此瞭解病患特性及醫療 需求，擬定合適的經營策略，進而發展出具競爭性的定位。 依「全民健康保險法」第 55 條規定，保險醫事服務機構分為特約醫院及診所、特約藥局、特約醫事檢驗機 構及其他經主管機關指定之特約醫事服務機構，經指定者有助產所、居家照護機構、社區精神復健機構、物理 職能治療所及醫事放射機構。醫事服務機構採有條件式全面特約，凡符合特約或指定資格者，均可申請成為全 民健康保險醫事服務機構，提供保險對象適當醫療服務，並依支付標準向本局申請費用。 特約醫院家數從健保開辦當年底的 783 家逐年遞減至民國 97 年底 504 家，特約診所則從 13,816 家增至民 國 97 年底 18,325 家，至於特約其他醫事服務機構亦從民國 84 年底 1,063 家增加至民國 97 年底 5,045 家，顯示 長期以來醫院與診所家數變動呈互補關係。整體而言，醫院朝大型化擴張，診所朝普及化發展，對醫療資源之 配置深具影響。截至民國 97 年底，全民健康保險之特約醫院、診所共 18,829 家，較上年底增加 289 家，增加 率為 1.6%。其中同時辦理門、住診之醫事服務機構共 923 家，包括醫院 483 家，婦產科診所 440 家；僅辦理門 診之醫事服務機構 17,906 家，包括西醫醫院 9 家，西醫診所 8,978 家，中醫醫院 21 家，中醫診所 2,867 家，牙 科診所 6,031 家。（中央健康保險局，2010）而醫療科別中，婦產科又可細分為產科及婦科，其醫療與其他科別較具特殊性，醫療範圍包括女性的青春 期、懷孕、生產、更年期等，幾乎所有女性都曾有婦產科就醫之經驗。而一般探討婦產科病患就醫族群之研究， 大多採用問卷調查方式，較少以病患實際就醫資料進行分析。 依據上述理由，本研究欲探討台灣地區之病患族群是否有所不同，再選取醫療特性複雜之婦產科為研究主 體，採用 97 年各區醫院之健保醫療費用申報資料，以回溯方式分析病患就醫特性。 二、研究目的 依據前述的背景與動機，希望能藉由資料探勘之群集分析技術探討病患就醫特性，提供醫院擬訂經營策略 之參考，並歸納出下列主要的研究目的： 1. 探討台灣地區婦產科病患就醫之特性。 2. 探討台灣地區婦產科住院病患群集特徵與地區別之關係。 3. 藉由分析結果提供醫院擬訂經營策略之參考。
貳、文獻探討
一、 病患就醫特性之相關研究 楊文惠與龔佩珍（2000）針對台北市各層級醫療院所之門診病患，再應用群集分析技術分析整體樣本，發 現存在市場特性，年齡、婚姻狀態、教育程度、職業等有就醫層級分佈之差異，並依據研究結果對醫院管理提 出制定行銷策略的參考建議。陳素幸（2007）針對競爭醫院間門診病人自發行為，發現影響因素依序為服務品 質、醫院形象、知覺價值、醫療可近性。 二、 婦產科之醫療特性 在張景盛（2004）的研究中，以高雄地區一般科門診與婦產科門診為例，研究就醫選擇因素與就醫滿意度， 其中比較婦產科與一般科之差異，婦產科論病例計酬案件較多，產科病患診療期間由懷孕至生產，其選擇就醫 較審慎評估，產科服務具延續性及緊密性，甚至延續至婦科、小兒科等。 衛生署醫院評鑑將醫療科別分為內科系、外科系二大分類，其中外科系之治療處置較內科系多了手術等處 置，而外科系之婦產科又含括婦科、產科二類，部份醫院再下分更多細科別，其診療內容亦複雜廣泛，引述台 中榮總網站刊登之婦產科醫療內容如下（台中榮民總醫院，2010）： 1. 婦產科可再下分細科：如一般婦產科、婦科腫瘤、婦女炎症、產科、疑難妊娠及遺傳諮詢、婦內分泌及不孕 症科、更年期、陰道鏡、婦癌、婦女泌尿及骨盆重建、青少女特診、婦女骨質疏鬆特診等。 2. 診療內容約可概括下列九項： (1) 一般婦女有關生殖器系統疾病、白帶、陰道出血、下腹痛、婦女尿失禁及骨盆腫瘤、子宮內膜異位症、膀 胱過動症。 (2) 婦女更年期症狀治療。 (3) 婦女生殖系統之癌症。 (4) 不孕症治療：如人工受孕、精蟲分離、試管嬰兒、精蟲顯微注射、顯微手術。 (5) 月經失調、先天性生殖器官及內分泌異常。 (6) 產前定期檢查、妊娠劇吐、彩色高顯像胎兒超音波檢查、甲狀腺問題、紅斑性狼瘡、高血壓、糖尿病、氣 喘、腎臟病、梅毒、貧血等合併懷孕、懷孕出血、劇吐、早產、前置胎盤、子癲前症、多胞胎、羊水過多 過少、胎兒畸型、習慣性流產、高齡孕婦穿刺檢查。(7) 婚前之健康檢查及產前遺傳諮詢。 (8) 產後檢查及家庭計晝、避孕及輸卵管結紮。 (9) 青少女婦科問題諮詢。 三、 婦產科病患就醫特性之相關研究 陳筱華與祝道松與徐永新（2001）研究高雄地區預產婦就醫選擇因素，發現預產婦對醫師醫德、醫師醫術、 醫師態度、儀器先進齊全、環境空間整潔舒適等因素最重視。黃敏毓（2004）研究澎湖地區產婦選擇診所或醫 院生產之行為模式，發現產婦考量因素依序為醫師、醫療設備、病房設施，最不考慮因素為交通、經濟、候診 時間。劉復興（2007）以中部都會區婦產科病患為例，研究醫療院所層級與病患個人特質對就醫行為之影響， 發現婦產科病患選擇院所最重視環境整潔、醫療設備新穎完善、員工服務態度等。在馮秀卿（2007）的研究中， 以群集分析技術探討台中市醫學中心婦產科病患就醫特性，認為可以分為論病例計酬案件群、婦科疾病群及婦 癌重大傷病群三大群。
參、研究方法與材料
一、研究方法 本研究主要的研究方法為群集分析（Cluster Analysis），其為將實體或抽象物件的集合分組成由類似的物件 組成多個類別的過程被稱為群集。所生成的群集是一組資料物件的集合，這些物件與同一個群集中的物件彼此 相似，而與其他群集中的物件相異。 群集法能幫助市場分析人員從客戶基料庫中發現不同的客戶群，且用購買模式來描述不同的客戶群特徵。 在生物學上用來推導植物和動物的分類、對基因進行分類，獲得對種群中固有結構的認識。 本研究所採用的群集分析方法為分割式群集法，分割演算法主要目的是將資料分為由使用者指定的 k 個群 集，即由使用者決定要將資料分為多少群集。應用較多的演算法有 k-平均（k-means）演算法及 k-中心點 （k-medoids）演算法。其所使用之運算成本亦較低。K-Means 是 J. B. MacQueen 於 1967 年所提出的分群演算 法，當探討一群觀察值（x1, x2, x3, x4, …, xn）的分群時，必須事前設定群集的數量 k，然後找尋下列公式 1 的極 大值，以達到分群的最佳化之目的。（MacQueen，1967） 2 1min
arg
k i x S i j i ju
x
公式 1 其中的μi是 Si群體的平均。 二、研究測量變項 在考量資料取得之可行性下，並分析醫院間一致性之資料，本研究採用「全民健康保險研究資料庫」之「住 院醫療費用清單明細檔」系統抽樣檔。研究對象為台灣地區 97 年度之婦產科住院病患。資料擷取期間為 97 年 1 月 1 日至 97 年 12 月 31 日。住院醫療費用清單明細檔系統抽樣為先自院醫療費用清單明細檔中以系統比例抽 樣法抽取樣本，針對這些樣本再以費用年月、申報類別、醫事機構代號、申報日期、案件分類及流水號六個欄 位值為辨識值。上述「住院醫療費用清單明細檔」系統抽樣檔檔之抽樣為以月為單位，抽樣比為 1/20。（中央健 康保險局，2010）三、研究工具與方法 本研究之相關計算軟體為 PASW Statistics 18.0，主要用以敘述統計、卡方檢定、單因子變異數分析、k 均數 集群等之相關計算工作。 為瞭解台灣地區婦產科住院病患市場區隔，本研究選擇資料探勘群集分析方法，去除醫院間之差異，將 97 年度台灣地區婦產科住院病患健保申報資料不區分地區別全數投入分析，將相似特徵之病患群集在同一群。為 了解每個群集內區域間於各變項是否有差異亦進行單因子變異數分析及卡方檢定，本研究資料探勘及分析流程 為： (1) 投入「住院醫療費用清單明細檔」進行資料預先處理後，將各變項之分佈情形進行描述性統計分析。 (2) 採用資料探勘群集分析技術（Cluster Analysis），以分割式演算法之 k-平均方法（k-means）進行群集，去除
各區之差異，投入變項（除醫院別變項未投入，計投入案件分類、年齡、給付類別、住急性病床天數、DRGs、 轉歸情形、主診斷、主診斷補充分類、部份負擔註記等 10 個變項），由資料探勘過程自動依病患特徵形成 高異質性之群集。 (3) 群集效果評估：將群集別與各變項做卡方檢定，各群集於各變項達統計上之顯著差異表示各群集之間異質 性高，分群效果佳。 (4) 比較各群內醫院間於各變項之差異，在年齡、住急性病床天數方面以單因子變異數分析探討其是否有差異， 在案件分類、給付類別、轉歸情形、部份負擔、DRGs、主診斷以卡方檢定探討其是否有差異。
肆、研究結果
一、樣本資料之描述性統計分析 1. 病患就醫屬性之描述性分析 本研究擷取民國 97 年 1 月 1 日至 97 年 12 月 31 日台灣地區婦產科住院病患健保申報資料，計 4348 住院人 次，其病患就醫屬性分佈如表 1 所示。本研究將病患分布的區域分為北區、中區、南區與東區（含外島）。北區 含臺北市、基隆市、新竹市、臺北縣、桃園縣與新竹縣；中區含苗栗縣、臺中市、臺中縣、彰化縣與南投縣； 南區含臺南市、嘉義市、雲林縣、嘉義縣、臺南縣、高雄市、高雄縣與屏東縣；東區（含外島）含宜蘭縣、澎 湖縣、花蓮縣、台東縣、金門縣與連江縣。 其中北區醫療機構住院人次 2216（佔 51.0%）；中區醫療機構住院人次 929（佔 21.4%）；南區醫療機構住院 人次 1031（佔 23.7%）；東區醫療機構住院人次 172（佔 4.0%）（如表 2a 所示）。案件分類最多為論病例計酬案 件 3409 人次（佔 78.4%），其次為一般案件 937 人次（21.6%）（如表 1 所示）。年齡層最多為 31-35 歲 1382 人 次（佔 31.8%），其次為 36-30 歲 857 人次（佔 19.7%）及 36-40 歲 854 人次（佔 19.6%）（如表 1 所示）。給付類 別最多為自然生產 1873 人次（佔 43.1%），其次為普通疾病 1509 人次（佔 34.7%），自行要求剖腹產者 961 人次 （佔 22.1%）（如表 1 所示）。住急性病床天數最多為住院 5 天以內者計 3549 人次（佔 81.6%），其次為住院 6-10 天者計 686 人次（佔 15.8%）（如表 1 所示）。轉歸情形最多為改門診治療計 3009 人次（佔 69.2%），其次為治療 出院計 1221 人次（佔 28.1%）（如表 1 所示）。部份負擔情形最多為分娩計 2870 人次（佔 66.0%），其次為應部 分付擔計 1154 人次（佔 26.5%）（如表 1 所示）。表 1 病患就醫屬性之描述性分析 就醫屬性 類別 人次 百分比（%） 累積百分比（%） 地區別 北區 2216 51.0 51.0 中區 929 21.4 72.3 南區 1031 23.7 96.0 東區 172 4.0 100.0 案件別 一般案件 937 21.6 21.6 論病例計酬案件 3409 78.4 100.0 支付制度試辦計畫 2 0.0 100.0 給付類別 普通傷害 3 0.1 0.1 普通疾病 1509 34.7 34.8 自然生產 1873 43.1 77.9 剖腹生產 961 22.1 100.0 年齡別 11-15 歲 1 0.0 0.0 16-20 歲 19 0.4 0.5 21-25 歲 204 4.7 5.2 26-30 歲 857 19.7 24.9 31-35 歲 1382 31.8 56.6 36-40 歲 854 19.6 76.3 41-45 歲 285 6.6 82.8 46-50 歲 261 6 88.8 51-55 歲 171 3.9 92.8 56-60 歲 99 2.3 95.1 61-65 歲 46 1.1 96.1 66-70 歲 88 2.0 98.1 71-75 歲 32 0.7 98.9 76-80 歲 33 0.8 99.6 81- 歲 16 0.4 100.0 住急性病床天數 00-05 天 3549 81.6 81.6 06-10 天 686 15.8 97.4 11-15 天 65 1.5 98.9 16-20 天 15 0.3 99.2 21-25 天 12 0.3 99.5 26-30 天 4 0.1 99.6 31- 天 17 0.4 100.0 轉歸情形 其他 2 0.0 0.0 治療出院 1221 28.1 28.1
就醫屬性 類別 人次 百分比（%） 累積百分比（%） 繼續住院 28 0.6 28.8 改門診治療 3009 69.2 98.0 死亡 2 0.0 98.1 自動出院 54 1.2 99.3 轉院 5 0.1 99.4 身份變更 25 0.6 100.0 部份負擔 應部分付擔 1154 26.5 26.5 重大傷病 297 6.8 33.4 分娩 2870 66.0 99.4 低收入戶 10 0.2 99.6 榮民、榮民遺眷 13 0.3 99.9 山地離島之醫院 4 0.1 100.0 2. 病患疾病類別、主診斷之描述性分析 本研究病患 DRGs（診斷關聯群項目）如表 2 所示，其中以陰道生產（0373A）為最多計 1864 人次（佔 42.9%）， 其次為剖腹產（0371A）計 928 人次（佔 21.3%）。住院病患之主診斷如表 3，其中以主診斷 650（完全正常生產） 為最多計 1244 人次（佔 28.6%），其次為 654（骨盆器官及軟組織之異常）計 295 人次（佔 6.8%）與 218（子宮 平滑肌瘤）計 254 人次（佔 5.8%）；而 VC-ode 又以 V581（癌病化學治療）為最多計 178 人次（佔 4.1%）（如 表 4 所示）。 表 2 DRGs（診斷關聯群項目） DRGs 類別 人次 百分比（%） 非 DRGs 862 19.8 0359A 子宮肌瘤切除術、子宮鏡子宮肌瘤切除術 89 2.0 0359B 子宮完全切除術 175 4.0 0359C 次全子宮切除術 17 0.4 0359D 卵巢部分（全部）或輸卵管卵巢切除術 51 1.2 0359E 腹腔鏡子宮完全切除術 116 2.7 0359F 腹腔鏡卵巢部分（全部）或輸卵管卵巢切除術 140 3.2 0359G 腹腔鏡子宮外孕手術 42 1.0 0371A 剖腹產 928 21.3 0373A 陰道生產 1864 42.9 0373B 自行要求剖腹產 50 1.1 0373C 前胎剖腹產之陰道生產 5 0.1 0378A 輸卵管外孕手術 9 0.2
表 3 本研究之主要主診斷（ICD-9-CM） ICD-9-CM 類別 人次 百分比（%） Vcode 主診斷補充分類 190 4.4 650 完全正常生產 1244 28.6 654 骨盆器官及軟組織之異常 295 6.8 218 子宮平滑肌瘤 254 5.8 652 胎兒胎位異常及產式異常 192 4.4 617 子宮內膜異位症 178 4.1 644 早期或迫切分娩 175 4.0 669 分娩後及生產之其他併發症，他處未歸類者 176 4.0 664 生產時會陰及女陰之創傷 163 3.7 662 產程過長 140 3.2 658 其他與羊膜腔及胎膜有關之問題 129 3.0 645 過期妊娠 99 2.3 656 其他胎兒及胎盤問題影響對母親之處置者 87 2.0 220 卵巢良性腫 71 1.6 633 子宮外孕 59 1.4 641 產前出血，胎盤早脫及前置胎盤 63 1.4 表 4 主診斷補充分類（ICD-9-CM V-Code） ICD-9-CM 類別 人次 百分比（%） 非主診斷補充分類 4158 95.6 V240 產後即時的照顧及檢查 1 0.0 V536 安裝及調整其他裝置，泌尿裝置 1 0.0 V580 放射線治療 10 0.2 V581 癌病化學治療 178 4.1 二、群集分析結果 （一）群集特徵分析 1. 群集個數分佈 本研究將所有住院病患計 4348 人次以 k-means 方法進行群集分析，取疊代效果較佳之群集為本研究結果， 當群集數為 3 時，疊代次數為 4，亦即疊代 4 次其收斂效果已達最佳，因此本研究針對集群數為 3 之結果進行 分析。群集結果如圖 1 所示，顯示群集 1 之個數為 524（佔 12.1%），群集 2 之個數為 3143（佔 72.3%），群集 3 之個數為 677（佔 15.6%）。
群集1 12% 群集2 72% 群集3 16% 圖 1 97 年台灣地區婦產科住院病患群集分佈圖 2. 群集特徵 本研究將「案件分類」、「年齡層」、「給付類別」、「住急性病床天數」、「轉歸情形」、「部份負擔」（如表 5～ 表 11 所示）、「DRGs 診斷關聯群項目」（如表 12 所示）、「主診斷」（如表 13 所示）、「主診斷 V-Code」（如表 14 所示）等 9 個變項投入群集分析。 (1) 群集 1 以北區病患為多數（佔全體病患的 6.10%）；分類多屬一般案件；年齡層集中於 31-35 歲；給付類別以普通 疾病為主；住急性病床天數以 0-5 天為最多；病患出院後多改門診治療；部份負擔類別以應部分付擔為最多； 所有病患皆屬於非 DRGs 案例；主診斷最多為早期或迫切早產（644）。 (2) 群集 2 以北區病患為多數（佔全體病患的 37.20%）；分類多屬論病例計酬案件；年齡層主要為 31-35 歲；給付類別 以自然生產為主；住院天數以 0-5 天最多；轉歸情形為改門診治療為主（佔 61.70%），其次為治療出院（23.80%）； 部份負擔類別多屬分娩（佔 65.50%）；此群集皆為 DRGs 案例；人數最多的是陰道生產（0373a）（佔 42.90%）， 次之為剖腹產（0371A）（佔 21.30%）；主診斷最多為完全正常生產（650）。 (3) 群集 3 以北區病患為多數（佔全體病患的 7.60%）；案件分類不論是一般案件或論病例計酬案件差異不大；年齡層 主要為 46-50 歲（佔 3.80%）與 51-55 歲（佔 2.90%）；給付類別多為普通疾病；住急性病床天數以 0-5 天為最多； 轉歸情形以改門診治療為主；部份負擔類別主要為應部分付擔（佔 9.10%）與重大傷病（佔 6.20%）；此群集多 非 DRGs 案例；主診斷最多為子宮平滑肌瘤（218）。在三個群集中，有 V-Code 皆在本群集，癌病化學治療（V581） 最多。 除分析各群集之特徵外，亦將群集別與各病患就醫屬性變項進行卡方檢定。發現各群集與各變項達統計上 之顯著差異，即是各群集於各變項之個數分佈有差異，此結果符合群集分析之目的，使各群集間異質性高。 表 5 群集特徵及卡方檢定表：病患就醫屬性（地區別） 類別 群集 1 群集 2 群集 3 北區 266 6.10% 1618 37.20% 332 7.60%
類別 群集 1 群集 2 群集 3 中區 119 2.70% 688 15.80% 120 2.80% 南區 115 2.60% 715 16.50% 199 4.60% 東區 24 0.60% 122 2.80% 26 0.60% P 值 =0.000 表 6 群集特徵及卡方檢定表：病患就醫屬性（案件別） 類別 群集 1 群集 2 群集 3 一般案件 524 12.10% 58 1.30% 353 8.10% 論病例計酬案件 0 0.00% 3085 71.00% 324 7.50% P 值 =0.000 表 7 群集特徵及卡方檢定表：病患就醫屬性（年齡層） 類別 群集 1 群集 2 群集 3 11-15 歲 1 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 16-20 歲 7 0.20% 11 0.30% 1 0.00% 21-25 歲 21 0.50% 176 4.10% 7 0.20% 26-30 歲 70 1.60% 765 17.60% 22 0.50% 31-35 歲 136 3.10% 1210 27.90% 36 0.80% 36-40 歲 114 2.60% 688 15.80% 50 1.20% 41-45 歲 44 1.00% 178 4.10% 63 1.50% 46-50 歲 31 0.70% 63 1.50% 167 3.80% 51-55 歲 25 0.60% 22 0.50% 124 2.90% 56-60 歲 15 0.30% 8 0.20% 76 1.70% 61-65 歲 15 0.30% 5 0.10% 26 0.60% 66-70 歲 13 0.30% 3 0.10% 72 1.70% 71-75 歲 13 0.30% 7 0.20% 12 0.30% 76-80 歲 6 0.10% 6 0.10% 19 0.40% 81- 歲 13 0.30% 1 0.00% 2 0.00% P 值 =0.000 表 8 群集特徵及卡方檢定表：病患就醫屬性（給付類別） 類別 群集 1 群集 2 群集 3 普通傷害 2 0.00% 0 0.00% 1 0.00% 普通疾病 513 11.80% 320 7.40% 674 15.50% 自然生產 8 0.20% 1864 42.90% 1 0.00%
類別 群集 1 群集 2 群集 3 剖腹生產 1 0.00% 959 22.10% 1 0.00% P 值 =0.000 表 9 群集特徵及卡方檢定表：病患就醫屬性（住急性病床天數） 類別 群集 1 群集 2 群集 3 00-05 天 391 9.00% 2680 61.70% 475 10.90% 06-10 天 79 1.80% 456 10.50% 150 3.50% 11-15 天 25 0.60% 5 0.10% 35 0.80% 16-20 天 8 0.20% 1 0.00% 6 0.10% 21-25 天 6 0.10% 1 0.00% 5 0.10% 26-30 天 2 0.00% 0 0.00% 2 0.00% 31- 天 13 0.30% 0 0.00% 4 0.10% P 值 =0.000 表 10 群集特徵及卡方檢定表：病患就醫屬性（轉歸情形） 類別 群集 1 群集 2 群集 3 其他 1 0.00% 1 0.00% 0 0.00% 治療出院 70 1.60% 1034 23.80% 117 2.70% 繼續住院 24 0.60% 4 0.10% 0 0.00% 改門診治療 397 9.10% 2056 47.30% 554 12.80% 死亡 0 0.00% 0 0.00% 2 0.00% 自動出院 4 0.10% 46 1.10% 4 0.10% 轉院 4 0.10% 1 0.00% 0 0.00% 身份變更 24 0.60% 1 0.00% 0 0.00% P 值 =0.000 表 11 群集特徵及卡方檢定表：病患就醫屬性（部份負擔） 類別 群集 1 群集 2 群集 3 應部分付擔 467 10.80% 293 6.70% 394 9.10% 重大傷病 22 0.50% 0 0.00% 271 6.20% 分娩 25 0.60% 2844 65.50% 1 0.00% 低收入戶 5 0.10% 3 0.10% 2 0.00% 榮民、榮民遺眷 5 0.10% 1 0.00% 7 0.20% 山地離島之醫院 0 0.00% 2 0.00% 2 0.00% P 值 =0.000
表 12 群集特徵及卡方檢定表：DRGs（診斷關聯群項目）群集 群集別 群集 1 群集 2 群集 3 非 DRGs 524 12.10% 0 0.00% 334 7.70% 0359A 子宮肌瘤切除術、子宮鏡 子宮肌瘤切除術 0 0.00% 12 0.30% 77 1.80% 0359B 子宮完全切除術 0 0.00% 59 1.40% 116 2.70% 0359C 次全子宮切除術 0 0.00% 9 0.20% 8 0.20% 0359D 卵巢部分（全部）或輸卵 管卵巢切除術 0 0.00% 24 0.60% 27 0.60% 0359E 腹腔鏡子宮完全切除術 0 0.00% 46 1.10% 70 1.60% 0359F 腹腔鏡卵巢部分（全部） 或輸卵管卵巢切除術 0 0.00% 96 2.20% 44 1.00% 0359G 腹腔鏡子宮外孕手術 0 0.00% 42 1.00% 0 0.00% 0371A 剖腹產 0 0.00% 927 21.30% 1 0.00% 0373A 陰道生產 0 0.00% 1864 42.90% 0 0.00% 0373B 自行要求剖腹產 0 0.00% 50 1.20% 0 0.00% 0373C 前胎剖腹產之陰道生產 0 0.00% 5 0.10% 0 0.00% 0378A 輸卵管外孕手術 0 0.00% 9 0.20% 0 0.00% P 值=0.000 表 13 群集特徵及卡方檢定表：主診斷（ICD-9-CM）群集 群集別 群集 1 群集 2 群集 3 總和 650 完全正常生產 0 1244 0 1244 654 骨盆之器官及軟組織異常 4 291 0 295 218 子宮平滑肌瘤 0 0 254 254 652 胎兒胎位異常及產式異常 1 191 0 192 617 子宮內膜異位症 22 156 0 178 669 分娩後及生產之其他併發症，他處未歸類者 0 176 0 176 644 早期或迫切早產 111 64 0 175 664 生產時會陰及女陰之創傷 0 163 0 163 662 產程過長 0 140 0 140 658 其他與羊膜腔及胎膜有關之問題 15 114 0 129 645 過期妊娠 0 99 0 99 656 其他胎兒及胎盤問題影響對母親之處置者 11 76 0 87 220 卵巢良性腫瘤 0 0 71 71 641 產前出血，胎盤早脫及前置胎盤 15 48 0 63
群集別 群集 1 群集 2 群集 3 總和 633 子宮外孕（異位妊娠） 7 52 0 59 620 卵巢、輸卵管及闊韌帶之非炎性疾患 13 45 0 58 614 卵巢、輸卵管、骨盆蜂窩組織及腹膜之炎症 50 5 0 55 618 生殖器脫出症 30 25 0 55 642 妊娠，生產及產後併發之高血壓 15 38 0 53 653 胎兒骨盆不成比例 1 41 0 42 Vcode 主診斷補充分類 0 0 190 190 P 值=0.000 表 14 群集特徵及卡方檢定表：主診斷補充分類（ICD-9-CM V-Code）群集 群集別 群集 1 群集 2 群集 3 非主診斷補充分類 524 12.10% 3143 72.40% 487 11.20% V581 癌病化學治療 0 0.00% 0 0.00% 178 4.10% V580 放射線治療 0 0.00% 0 0.00% 10 0.20% V240 產後即時的照顧及檢查 0 0.00% 0 0.00% 1 0.00% V536 安裝及調整其他裝置， 泌尿裝置 0 0.00% 0 0.00% 1 0.00% P 值=0.000 （二）地區別群集分析 為了解各群集中四個地區別之病患就醫屬性、疾病類別等是否有差異，進一步進行單因子變異數分析及卡 方檢定。 1. 群集 1： 在群集 1 中，地區別與年齡及住急性病床天數之單因子變異數分析（如表 15 所示）皆無達統計上之顯著差 異。地區別與病患就醫屬性、疾病類別之卡方檢定（如表 16 所示），除部份負擔外，案件分類、給付類別、轉 歸情形、DRGs 類別、主診斷皆無統計上之顯著差異（如表 17 所示）。 表 15 群集單因子變異數分析：年齡及住急性病床天數 變項名稱 地區別 個數 平均數 標準差 P 值 年齡 北區 266 41.03 13.741 0.040 中區 119 43.49 17.142 南區 115 37.54 11.042 東區 24 36.33 10.336 住急性病床天數 北區 266 5.76 8.361 0.278 中區 119 4.69 7.265
變項名稱 地區別 個數 平均數 標準差 P 值 南區 115 6.2 8.958 東區 24 3.46 2.126 表 16 群集 1-卡方檢定：病患就醫屬性 變項名稱 類別 北區 中區 南區 東區 P 值 案件別 一般案件 266 119 115 24 - 50.8% 22.7% 21.9% 4.6% 論病例計酬案件 0 0 0 0 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 特定案件 0 0 0 0 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 給付類別 普通傷害 0 0 2 0 0.244 0.0% 0.0% 0.4% 0.0% 普通疾病 260 119 110 24 49.6% 22.7% 21.0% 4.6% 自然生產 5 0 3 0 1.0% 0.0% 0.6% 0.0% 剖腹生產 1 0 0 0 0.2% 0.0% 0.0% 0.0% 轉歸情形 其他 0 0 1 0 0.10 0.00% 0.00% 0.20% 0.00% 治療出院 45 18 3 4 8.60% 3.40% 0.60% 0.80% 繼續住院 7 3 12 2 1.30% 0.60% 2.30% 0.40% 改門診治療 197 90 93 17 37.60% 17.20% 17.70% 3.20% 死亡 0 0 0 0 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 自動出院 2 2 0 0 0.40% 0.40% 0.00% 0.00% 轉院 1 2 1 0 0.20% 0.40% 0.20% 0.00% 身份變更 14 4 5 1 2.70% 0.80% 1.00% 0.20% 部份負擔 應部分付擔 228 111 109 19 0.000
變項名稱 類別 北區 中區 南區 東區 P 值 43.50% 21.20% 20.80% 3.60% 重大傷病 17 4 1 0 3.20% 0.80% 0.20% 0.00% 分娩 15 4 5 1 2.90% 0.80% 1.00% 0.20% 低收入戶 1 0 0 4 0.20% 0.00% 0.00% 0.80% 榮民、榮民遺眷 5 0 0 0 1.00% 0.00% 0.00% 0.00% 表 17 群集 1－卡方檢定：主診斷（ICD-9-CM） 類別 北區 中區 南區 東區 P 值 614 卵巢、輸卵管、骨盆蜂窩組織及腹膜之炎 症 18 9 18 5 0.001 3.40% 1.70% 3.40% 1.00% 618 生殖器脫出症 17 10 3 0 3.20% 1.90% 0.60% 0.00% 625 與女性生殖器官有關之疼痛及其他徵候 16 6 4 1 3.10% 1.10% 0.80% 0.20% 617 子宮內膜異位症 12 3 7 0 2.30% 0.60% 1.30% 0.00% 635 合法之人工流產 7 5 4 1 1.30% 1.00% 0.80% 0.20% 640 早期妊娠出血 10 3 2 1 1.90% 0.60% 0.40% 0.20% 658 其他與羊膜腔及胎膜有關之問題 10 4 1 0 1.90% 0.80% 0.20% 0.00% 633 子宮外孕 4 0 2 1 0.80% 0.00% 0.40% 0.20% 642 妊娠，生產及產後併發之高血壓 5 6 4 0 1.00% 1.10% 0.80% 0.00% 643 妊娠期之過度嘔吐 9 2 3 0 1.70% 0.40% 0.60% 0.00% 2. 群集 2： 地區別與年齡及住急性病床天數之單因子變異數分析（如表 18 所示）皆達統計上之顯著差異。地區別與病 患就醫屬性、疾病類別之卡方檢定（如表 19 所示），除轉歸情形、部份負擔、主診斷，案件別、給付類別皆達
統計上之顯著差異（如表 20 所示）。 表 18 群集 2－單因子變異數分析：年齡及住急性病床天數 變項名稱 地區別 個數 平均數 標準差 P 值 年齡 北區 1618 33.99 6.118 0.000 中區 688 32.92 6.551 南區 715 33.17 6.536 東區 122 34.24 8.282 住急性病床天數 北區 1618 3.60 1.557 0.002 中區 688 3.43 1.803 南區 715 3.74 1.887 東區 122 3.86 1.607 表 19 群集 2－卡方檢定：病患就醫屬性 變項名稱 類別 北區 中區 南區 東區 P 值 案件別 一般案件 27 15 13 3 0.811 0.90% 0.50% 0.40% 0.10% 論病例計酬案件 1591 673 702 119 50.60% 21.40% 22.30% 3.80% 給付類別 普通疾病 167 69 71 13 0.353 5.30% 2.20% 2.30% 0.40% 自然生產 946 434 417 67 30.10% 13.80% 13.30% 2.10% 剖腹生產 505 185 227 42 16.10% 5.90% 7.20% 1.30% 轉歸情形 其他 0 1 0 0 0.000 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 治療出院 471 261 265 37 15.00% 8.30% 8.40% 1.20% 繼續住院 1 2 1 0 0.00% 0.10% 0.00% 0.00% 改門診治療 1108 420 445 83 35.30% 13.40% 14.20% 2.60% 一般自動出院 38 3 4 1 1.20% 0.10% 0.10% 0.00% 轉院 0 1 0 0 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
變項名稱 類別 北區 中區 南區 東區 P 值 身份變更 0 0 0 1 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 部份負擔 應部分付擔 149 66 69 9 0.000 4.70% 2.10% 2.20% 0.30% 重大傷病 1468 622 646 108 46.70% 19.80% 20.60% 3.40% 分娩 0 0 0 3 0.00% 0.00% 0.00% 0.10% 低收入戶 1 0 0 0 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 榮民、榮民遺眷 0 0 0 2 0.00% 0.00% 0.00% 0.10% 表 20 群集 2－卡方檢定：主診斷（ICD-9-CM） 類別 北區 中區 南區 東區 P 值 650 完全正常生產 612 297 295 40 0.000 19.50% 9.40% 9.40% 1.30% 654 骨盆之器官及軟組織異常 158 54 64 15 5.00% 1.70% 2.00% 0.50% 652 胎兒胎位異常及產式異常 87 42 54 8 2.80% 1.30% 1.70% 0.30% 644 早期或迫切早產 28 10 23 3 0.90% 0.30% 0.70% 0.10% 664 生產時會陰及女陰之創傷 106 31 18 8 3.40% 1.00% 0.60% 0.30% 617 子宮內膜異位症 87 36 28 5 2.80% 1.10% 0.90% 0.20% 662 產程過長 78 25 36 1 2.50% 0.80% 1.10% 0.00% 658 其他與羊膜腔及胎膜有關之問題 68 22 21 3 2.20% 0.70% 0.70% 0.10% 645 過期妊娠 56 24 16 3 1.80% 0.80% 0.50% 0.10% 656 其他胎兒及胎盤問題影響對母親之處 置者 40 12 19 5 1.30% 0.40% 0.60% 0.20%
3. 群集 3： 地區別與年齡及住急性病床天數之單因子變異數分析（表 21 所示），其中住急性病床天數達統計上之顯著 差異，年齡則無明險差異。地區別與病患就醫屬性、疾病類別之卡方檢定（表 22 所示），除案件別、主診斷外， 給付類別、轉歸情形達統計上之顯著差異（表 23 所示）。 表 21 群集 3－單因子變異數分析：年齡及住急性病床天數 變項名稱 地區別 個數 平均數 標準差 P 值 年齡 北區 332 51.28 11.871 0.952 中區 120 50.55 12.608 南區 199 51.10 11.474 東區 26 51.15 9.963 住急性病床天數 北區 332 5.39 6.094 0.012 中區 120 4.46 2.744 南區 199 4.85 3.29 東區 26 7.69 5.648 表 22 群集 3－卡方檢定：病患就醫屬性 變項名稱 類別 北區 中區 南區 東區 P 值 案件別 一般案件 181 50 108 14 0.093 26.70% 7.40% 16.00% 2.10% 論病例計酬案件 151 70 91 12 22.30% 10.30% 13.40% 1.80% 給付類別 普通傷害 0 0 0 1 0.001 0.00% 0.00% 0.00% 0.10% 普通疾病 330 120 199 25 48.70% 17.70% 29.40% 3.70% 自然生產 1 0 0 0 0.10% 0.00% 0.00% 0.00% 剖腹生產 1 0 0 0 0.10% 0.00% 0.00% 0.00% 轉歸情形 治療出院 88 13 15 1 0.000 13.00% 1.90% 2.20% 0.10% 改門診治療 239 107 183 25 35.30% 15.80% 27.00% 3.70% 死亡 2 0 0 0 0.30% 0.00% 0.00% 0.00% 一般自動出院 3 0 1 0
變項名稱 類別 北區 中區 南區 東區 P 值 0.40% 0.00% 0.10% 0.00% 部份負擔 應部分付擔 188 87 107 12 0.000 27.80% 12.90% 15.80% 1.80% 重大傷病 137 33 89 12 20.20% 4.90% 13.10% 1.80% 分娩 1 0 0 0 0.10% 0.00% 0.00% 0.00% 低收入戶 1 0 1 0 0.10% 0.00% 0.10% 0.00% 榮民、榮民遺 5 0 2 0 0.70% 0.00% 0.30% 0.00% 山地離島之就醫者 0 0 0 2 0.00% 0.00% 0.00% 0.30% 表 23 群集 3－卡方檢定：主診斷（ICD-9-CM） 類別 北區 中區 南區 東區 P 值 218 子宮平滑肌瘤 117 54 72 11 0.011 17.30% 8.00% 10.60% 1.60% 220 卵巢良性腫 37 18 16 0 5.50% 2.70% 2.40% 0.00% 180 子宮頸惡性腫瘤 16 1 11 4 2.40% 0.10% 1.60% 0.60% 182 子宮體惡性腫瘤 13 3 12 0 1.90% 0.40% 1.80% 0.00% 183 卵巢及其他子宮附屬器官之 惡性腫瘤 8 7 7 2 1.20% 1.00% 1.00% 0.30% 233 卵巢及其他子宮附屬器官之 惡性腫瘤 7 6 6 2 1.00% 0.90% 0.90% 0.30% 256 卵巢功能障礙 4 1 3 0 0.60% 0.10% 0.40% 0.00% 219 子宮之其他良性腫瘤 2 0 3 0 0.30% 0.00% 0.40% 0.00% 236 泌尿生殖器官之臨床表現未 明之腫瘤 2 3 0 0 0.30% 0.40% 0.00% 0.00% 239 性質未明之腫瘤 2 2 1 0 0.30% 0.30% 0.10% 0.00%
類別 北區 中區 南區 東區 P 值 288 白血球疾病 3 0 2 0 0.40% 0.00% 0.30% 0.00% （三）群集分析之結論 在各區醫療機構中，北區婦產科住院人次最多；中區與南區則次之；東區醫療機構最少。 而這些婦產科住院病患中，案件分類多為論病例計酬案件，概因給付類別最多的自然生產與剖腹生產皆為 論病例計酬案件，而論病例計酬案件中最多者為陰道生產（0373A）與剖腹產（0371A）。 年齡層最多為 31-35 歲之病患，26-30 歲及 36-40 歲之病患。給付類別最多為自然生產，其次為普通疾病。 此結果近似馮秀卿 2007 年之研究婦產科門診病患集中在 21-40 歲之研究結果相同。住急性病床天數最多為住院 5 天以內者，其次為住院 6-10 天者。轉歸情形最多為改門診治療，其次為治療出院。部份負擔情形最多為分娩， 其次為應部分付擔。 主診斷方面，本研究婦產科住院病患之主診斷種類多達 110 類，其中佔率超過 3% 僅 10 類，因此可知婦產 科疾病型態非常多樣化，其中住院主診斷以完全正常生產（650）最多，其次為骨盆器官及軟組織之異常（654）、 子宮平滑肌瘤（218）、完全正常生產（650）、骨盆器官及軟組織之異常（654）、子宮平滑肌瘤（218）、胎兒胎 位異常及產式異常（652）與胎兒胎位異常及產式異常（652）。 依各群集之特徵，各群集命名如下所示： (1) 群集 1：命名為「產前產科群集」 此群病患多為 31-35 歲及 36-40 歲，其主診斷較多是早期或迫切早產（644）；而案件別皆為一般案件；給付 類別多為普通疾病；住急性病床天數多為 1-5 天；病患出院後多改門診治療；部份負擔類別以應部分付擔為最 多。 (2) 群集 2：命名為「一般產科群集」 此群集皆為 DRGs 案例；人數最多的是陰道生產（0373a），次之為剖腹產（0371A）；主診斷最多為完全正 常生產（650）；分類多屬論病例計酬案件；年齡層主要為 31-35 歲；給付類別以自然生產為主；住院天數以 0-5 天最多，符合健保之住院論病例計酬中陰道生產給付 3 天、剖腹產給付 6 天之通則，此群之特徵與健保規定及 醫院實際執行作業相符；轉歸情形為改門診治療為主，其次為治療出院；部份負擔類別多屬分娩。 (3) 群集 3：命名為「婦科群集」 此群集多非 DRGs 案例；主診斷最多為子宮平滑肌瘤（218）。在三個群集中，有 V-Code 者皆在本群集，癌 病化學治療（V581）最多。案件分類不論是一般案件或論病例計酬案件差異不大；年齡層主要為 46-50 歲與 51-55 歲；給付類別多為普通疾病；住急性病床天數以 0-5 天為最多；轉歸情形以改門診治療為主；部份負擔類別主 要為應部分付擔與重大傷病。 由此群之特徵大多採手術方式摘除病兆，或可能婦科疾病群之重大傷病患者為避免癌病轉移大多先以手術 切除罹癌部位，而婦癌重大傷病群之患者可能在較年輕時即罹癌且已手術切除罹癌部位，因此較多是住院進行 手術後續之癌病化學治療。
伍、研究討論與結論
為瞭解台灣地區婦產科住院病患市場區隔，本研究選擇資料探勘群集分析方法去除醫院間之差異，將 93 年各區婦產科住院病患健保申報資料不區分地區別全數投入分析，將相似特徵之病患群集在同一族群，結果形成 3 個群集，群集間達統計上之顯著差異，確有其群集特性。為了解每個群集內醫院間於各變項是否有差異再進 行統計檢定，發現群集內醫院間於各變項仍多呈統計上之顯著差異，本章將針對群集特徵及群集內醫院間之差 異進一步作討論。 台灣地區婦產科住院病患就醫特性為：年齡層集中於 26-45 歲；以論病例計酬案件之生產類別為主；疾病 型態非常多樣化，但主診斷方面仍以生產最多，其次為癌病化學治療。與馮秀卿（2007）與張景盛、翁慧卿、 徐村和（2004）等人相關研究之比較可以發現，早前醫療資源投入於腫瘤婦科與癌症婦科較多，故群集多為腫 瘤婦科、癌症婦科、產科等。但近年來由於高齡化生產的趨勢，高齡懷孕所需的醫療資源越來越多。這也是政 府相關端位與各層級醫院經營者不可忽略的。本研究所得之三個住院婦產科病患群集，在台灣地區四個分區中， 除了年齡外，皆有明顯的差異。 群集分析之特性為群集間異質性高，群集內同質性高，本研究進一步將各群集內之變項與地區別進行單因 子變異數分析及卡方檢定。 (1) 群集 1「產前產科群集」： 在此群集中，地區別在年齡之單因子變異數分析達統計上之顯著差異，北區與中區平均數高於南區與東區； 地區別在住急性病床天數之單因子變異數分析皆無達統計上之顯著差異。地區別與病患就醫屬性、疾病類別之 卡方檢定，除部份負擔外，案件分類、給付類別、轉歸情形、DRGs 類別、主診斷皆無統計上之顯著差異。 (2) 群集 2「一般產科群集」： 地區別與年齡及住急性病床天數之單因子變異數分析皆達統計上之顯著差異。地區別與病患就醫屬性、疾 病類別之卡方檢定，除轉歸情形、部份負擔、主診斷，案件別、給付類別皆達統計上之顯著差異。 (3) 群集 3「婦科群集」： 地區別與年齡及住急性病床天數之單因子變異數分析，其中住急性病床天數達統計上之顯著差異，年齡則 無明險差異。地區別與病患就醫屬性、疾病類別之卡方檢定，除案件別、主診斷外，給付類別、轉歸情形達統 計上之顯著差異。 本研究之研究限制如下所示： 1. 本研究採用全民健康保險研究資料庫，若全民健康保險研究資料庫所無記錄之病患個人屬性變項或醫院資 料，則無法進行相關之分析。 2. 本研究結果僅針對台灣地區 97 年健保申報資料進行分析，但醫療市場每年未必相同，因此，建議後續研究 可分析不同年度之資料，以了解健保制度變動對病患就醫群集之影響。
參考文獻
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*
Department of Health Care Administration, Oriental Institute of Technology
An Analysis on the Patient Characteristics and Treatments of Obstetrics and
Gynecology of the Same Districts in Taiwan
Yi-Horng Lai
*Hsieh-Hua Yang
*Abstract
The competition between hospitals of the same district becomes more intense. In order to consolidate health care market share, it is important to know the medical market and patient characteristics for developing suitable business strategies. With hundreds of hospitals and clinics, Taiwan has an intense medical market competition. Via data mining and cluster analysis with National Health Insurance Research Database （NHIRD）, a study on patients’ characteristics and treatments of Obstetrics and Gynecology is presented as a reference for Taichung city’s hospitals to develop business strategy.
