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我: 九龍塘沙褔道 19 號九龍塘教育服務中心西座 1 樓 W106 室 香港教師中/L>諮詢管理委員會秘書處 香港教師中心 「香港教師中心教育國體會員」申請表 本團體認同香港教師中心的宗旨(詳見章程第二條) ，欲參與香港教師中心的工作，現 申請加入成為香港教師中心教育團體會員，本團體及聯絡人的資料如下: 團體咐。
註冊名稱 (中文) (英文) 通訊地址 (中文) (英文) 電話: 網址: 傳真: 電郵地址: 註冊類別 豁免註冊/公司/社團註冊/工會* 註冊號碼 註冊日期 團體成立的 J三午，e::. 刀之日 請附上團體的註冊文件及章程副本各一份，並填寫附件內的教育團體簡介。 現有會員 一一人/校串，其中一人/校中乃檢定教師/註冊學校牢，或豁免註冊者。 總數 請填寫附件內的會員資料，提供 10 位會員姓名及教師註冊證號碼或任教學校名稱。 教育團體類別選擇(請於下列各項中選擇一項) 本團體申請加入 口師資培訓機構立辦學團體及學校議會口校長團體 口教師工會 立學科團體 口教育評議及研究團體 口其他教育團體 申請閥j去不適用者57 2 0 0 6 - 0 7
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聯絡人(團體必須填寫執委會其中三名委員的有關資料) 有關收集個人資料聲明:這份表格內填報的個人資料，只供香港教師中心諮詢管理委員會作審批申請、存檔及通訊之用。 填報表格內的個人資料，純屬自願性質。如未能提供足夠資料，可能會影響申請的審批。 (一) 主席/會長姓名(中文) (姓名電碼) 空席/會長* (英文) 職位 職業 辦公地址 教師註冊號碼(如適用) 電話: 傳真: 住址 電話: 傳真: 電郵: (二) 主席/會長姓名(中文) (姓名電碼) 在團體內的職位 職業 辦公地址 (英文) 教師註冊號碼(如適用) 傳真: 住址 電話: 電話: 傳真: 電郵: (三) 主席/會長姓名(中文) (姓名電碼) 在團體內的職位 職業 辦公地址 (英文) 教師註冊號碼(如適用) 電話: 傳一傳 其一直門 電郵: 住址 電話: 若本會加入為香港教師中心團體會員，本會欲將以下資料顯示於香港教師中心網頁內。 聯絡人: (中文) 電郵: (英文) 地址: (中文) (英文) 電話: |傳真 :I
網址: 本人聲明此表格所載的資料屬實。若資料與事實不符，香港教師中心有權取消本會的團體會員資格。 簽署 主席/會長*姓名 團體名稱 蓋章 | 日期 * (，請刪去不適用者)2 0 0 6 - 0 7
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會員資料 附件 團體註冊名稱(中文) 2 3 45
6
7
8 9 10 (英文) 會員姓名 教師註冊證號碼/任教學校名稱 教育團體簡介 請以不超過200字介紹教育團體的資料，內容可包括團體的宗旨、活動及網址 等，以便教師中心作推廣用。59
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τ。 Secretαr的tof Advisory M.αnαrgement Committee (AMC),
Hong Kong Teαrchers' Centre,
Kowloon Tong Education Services Centre, WI06, 1/F， 的 Suffolk Roαd， Kowloon Tong, Kowloon.
HONG KONG TEACHERS' CENTRE
Application for
“
Membership of Educational Organisations of theHong Kong Teachers' Centre"
Our organisation agrees to the aims and objectives of the Hong Kong Teachers' Centre (as per Constitution Article 2) and would like to participate in the work of the HKTC. We would like to apply for admission as a member of Educational Organisation of the Hong Kong Teachers' Centre. Details of our organisation and contact persons are as follows:
-The Organisation Registered name 、、•• ,',‘ .. , 臼 hJ ai-Hh n 而 Ay --EAF 、戶、 -nni p-vuu nn .1.1 /'.‘、、/'.‘、 e c 官且 •• 且 ρLW AU n o
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cse3 ρLWρtw rr 盯 M C 制 、‘.， /h-v mumJ 4 ‘ -j . -EA 1J1.A -uob -hn 「 U 官 b nn /' •• 、、 /tk Tel. No. Website Fax No. E-mailRegistration type exempted from registration / limited company / society / trade union*
Registration No. Registration Date
Registered aims of the organisation
Please append to 的 is form a copy each 01 the registration document and the constitution of the organisation. Please also provide an introduction to the organisation in the Appendix.
Total membership 一_individuals/ schools弋 ofwhom / which a total of 一一_are registered teachers / at present schools牢，叮叮eteachers / schools who / which 缸eexempted from registration.
Please complete the list 0/10 members with their names and teacher registration numbers / school names in the Appendix.
Choice of Educational Organisations Category (Please indicate only one choice) Our organisation would like to be classified as
口 Institutionof Teacher Education 口 School Groups & Sponsoring Bodies
口 Organisations of School Heads
口 Subject-relatedorganisations
口 OtherEducational Organisations
口 Teachers' Unions
口 Educational Commentary & Research Organisations
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Contact Persons (Please fill in the information
。fthree executive members of the Executive Committee)
Personal Information Collection Statement: The personal data provided in the application form will only be used by the Advisory Management Committee of the Hong Kong Teachers' Centre for vetting, record and correspondence purposes. The provision of personal data in this application form is on voluntary basis. The lack of adequate information may affect the vetting of the application.
(A) 。 3 03 ALV 門 MVA 印吋 ••• A 可吋叫 田前 a k 口 Ae Iuc 劃 C 月hu nu尸 LVF+I PA 。。
(in Chinese) (in English)
(code of Chinese name, if any) President / Chairman *
Teacher registration number (if applicable) Name
Tel. No. Fax No. Home address
Tel. No. Fax No. E-mail
(B)
Name (in Chinese)
(code of Chinese name, if any) Position in the organisation
Occupation Office address
(in English)
Teacher registration number (if applicable)
Tel. No. Fax No.
Home address
Tel. No. Fax No. E-mail
(C)
Name (in Chinese) (in English) (code of Chinese name, if any)
Position in the organisation
Occupation Teacher registration number (if applicable) Office address
Tel. No. Fax No.
Home address
Tel. No. Fax No. E-mail
If admitted as member, our organisation wishes to disclose the following information on the HKTC Website
Contact: (Chi) Website:
(Eng) Address: (Chi) (Eng)
Tel: Fax: I Email:
1 declare thαt， to the best ofmy knowledge, the inforr.削tionprovided in this α'Pplicαtion form is true αnd α ccurαtι
lf otherwise, the Hong Kong Te αche悶 ，Centre rese門的 the right to cαncel the membership of my Organis αtion.
Chop
Signature Name ofPresident / Chairman* Name of Organisation Date
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Membershin Information
AppendixNarne of organisation (Chi) (Eng)
Name of Member Teacher Registration N o. / N ame of School I
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Introduction to Or2anisation
For promotion pu中ose， please provide a brief introduction to the education organisation in not more than 200 words. The brief could include the objectives, activities & website, etc, of the orgamsatlOn.
