臺中市神岡區岸裡國民小學附設幼兒園 107 學年度第 1 階段新生報名登記卡 第一聯：學校留存聯
編 號
登記資格
（家長勿填寫）
□滿____足歲且符合不利條件 ，第 項 □審 戶口 名簿 正本
□滿____足歲且符合優先入園 ，第 項
幼兒姓名 □滿__足歲之一般幼兒
身分證字號 性 別 □男
□女
生 日 年 月 日
現在地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 戶籍地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 父親姓名
聯 絡 電 話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
母親姓名
聯 絡 電 話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
填表者簽名
聯 絡 電 話
（一）不利條件幼兒資格及應繳證件（打） （二）優先入園資格及應繳證件證件審核（打）
順位 1.身心障礙：持鑑輔會鑑定安置公文 者
順位 1.經臺中市政府社會局(以下簡稱社會局)轉介 輔導之危機家庭或機構安置之幼兒:社會局轉介文件 順位 2.中度以上身心障礙者子女：持有政
府核發之身心障礙手冊或證明者
順位 2.輕度身心障礙者子女：持有政府核發之身心障 礙手冊或證明者
順位 3.低收入戶子女：社政單位列冊有案
並取得證明者 順位 3.雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本 順位 4.中低收入戶子女：社政單位列冊有
案並取得證明者
順位 4.幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口名 簿正本
順位 5.原住民：戶口名簿登載為原住民身 分者
順位 5.公立幼兒園(含學校)、非營利幼兒園及無償提 供土地建物辦理非營利幼兒園之機關及公立學校編 制內教職員工之ㄧ親等直系血親幼兒(限就讀其一親 等直系血親所任職之校(園)):編制內教職員工係以 登記入園日前仍在職者為準，含當學年度因原服務機 關教職員工超額而介聘至他機關者
順位 6.特殊境遇家庭子女：社政單位列冊 有案並取得證明者
（三）一般入園資格及應繳證件（打）
設籍本市之幼兒(寄居幼兒應有合法監護人)，並繳驗 戶口名簿或足供證明之文件
審核員簽章
填 表 日 期
107 年 月 日
………
第二聯：家長留存聯
臺中市神岡區岸裡國民小學附設幼兒園 107 學年度新生報到聯
編號： 幼兒姓名： 性別：□男 □女
※如錄取，107 年 4 月 1 日（日）下午 2 時至 4 時請攜帶此聯到本園辦理報到不另行通知，當天 未攜帶此聯報到者以棄權論，缺額由備取生遞補。此聯勿遺失不接受補發。
大班 5 足歲(101/9/2－102/9/1 出生) 中班 4 足歲(102/9/2－103/9/1 出生)
